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Anomalie dei reni e degli ureteri.
Anomalie della posizione dei reni.
Anomalie della relazione dei reni.
3.1 Adesioni simmetriche:
Forme asimmetriche di fusione.
Anomalie delle dimensioni e della struttura dei reni.
Aplasia del rene.
Ipoplasia del rene
Anomalie cistiche dei reni.
Malattia del rene policistico
Rene spugnoso (Cacci - malattia di Ricci).
Displasia multicistica.
Cisti multioculare
Cisti solitaria
Raddoppio del rene e dell'uretere.
Ectopia della bocca dell'uretere.
Idronefrosi.
Megauretere.
Anomalie della vescica e dell'uretra.
Estrazione della vescica
Diverticolo della vescica
Ostruzione infraphysical.
Valvole uretrali.
ipospadia
modulo capitatum.
Forma dello stelo
Forma scrotale
Forma perineale
Androgyny.
epispadia
Incontinenza urinaria
Anomalie e malattie degli organi genitali.
fimosi
Parafimosi (strangolamento).
Fusione delle piccole labbra
Anomalie nel numero di reni
a) Anomalie nel numero di reni.
1. Agenesia. Mancanza di gemme in erba Si verifica con una frequenza di 1 su 1000 bambini. È più comune nei frutti maschili (1: 3). I bambini con entrambe le agenesia renale non sono vitali e di solito sono nati morti. Spesso combinato con agenesia della vescica, displasia genitale. L'unico rene è ipertrofico e compensa l'assenza del secondo rene. Tuttavia, l'aumento del carico su di esso contribuisce allo sviluppo di pielonefrite, litiasi. Può essere congenito - difettoso. La diagnosi viene fatta sulla base di radiografia, cromocistoscopia, angiografia renale.
2. Rene aggiuntivo. Anomalia rara Il rene accessorio è più piccolo del normale, ha una normale struttura anatomica. Le arterie della sua riserva di sangue partono dall'aorta. L'uretere scorre nella bocca della vescica indipendente, in grado di comunicare con l'uretere del rene principale. Il rene aggiunto è di importanza clinica solo nell'ectopia dell'uretere, nella sconfitta da un tumore o processo infiammatorio.
La diagnosi si basa sulla radiografia:
Anomalie della posizione dei reni
Distonia (ectopia) dei reni - una disposizione insolita del rene in connessione con una violazione dell'embriogenesi della loro ascesa. Frequenza 1: 800 più spesso nei ragazzi. Poiché la rotazione è associata con l'ascesa e l'omissione, il rene viene ruotato verso l'esterno, quello inferiore, il bacino ventrale. Un simile rene presenta spesso un tipo di afflusso sanguigno, una struttura lobulare di forma diversa. Distopia si distingue:
· Distopia toracica - il rene fa parte dell'ernia diaframmatica, l'uretere è allungato, l'arteria si allontana dall'aorta toracica.
· lombare - a livello L4. L'arteria si muove sopra la biforcazione aortica. Il dislocamento è limitato.
· Ilio: il bacino è più ruotato in avanti L5 - S1. La milza è spostata medialmente. Molteplici arterie, allontanandosi dal comune iliaco, immobile.
· pelvico - nella linea mediana sotto la biforcazione aortica, dietro e sopra la vescica. La forma non è permanente, le navi non sono sciolte.
· Spostamento trasversale dei collaterali dei reni. Crescere insieme per formare un rene a forma di S o L. Clinica: a causa del tipo di distonia. Il sintomo principale è il dolore nella regione ileale con un cambiamento nella posizione del corpo, flatulenza. Quando si incrocia la regione iliaca con irradiazione nell'inguine sul lato opposto.
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Anomalie della posizione dei reni
Questo gruppo di anomalie comprende la distopia dei reni, che può essere omolaterale ed eterolaterale. Sotto distopia è comunemente inteso come una posizione anomala congenita del rene. Il rene, a causa di una malformazione, non ha il tempo di alzarsi dal bacino al suo solito posto e si ferma in qualsiasi fase del suo passaggio verso la regione lombare.
Tra il gruppo di distopia omolaterale del rene, ci sono distopia pelvica, iliaca e lombare.
Nella distopia pelvica, l'ombra del sistema pelvi-bacino si trova nella pelvi, e di solito assomiglia un po 'all'ombra di un normale rene. Il bacino presenta i contorni più bizzarri, di solito piccoli, le coppe leggermente allargate e ruotate nella direzione mediale o dorsale (Fig. 102, 103). Lokhanka si trova di fronte. L'uretere è spesso corto e si allontana dal bacino lungo la sua superficie laterale o anteriore.
Fig. 102. Pielogramma retrogrado. Maschio di 37 anni. Distopia pelvica del rene sinistro
Fig. 103. Pielogramma retrogrado. Donna di 33 anni. Distopia pelvica del rene sinistro.
Nella distopia ileale, il rene si trova nella regione del bacino di grandi dimensioni o l'ingresso della grande pelvi. Il bacino e il suo calice hanno la stessa forma bizzarra della distopia pelvica; il pielogramma è molto simile. Il bacino si trova sulla superficie anteriore del rene. L'uretere si allontana dalla superficie esterna o anteriore del bacino (Fig. 104).
Fig. 104. Pielogramma retrogrado. Maschio 36 anni. Ilia distopia del rene destro. Il rene si trova a livello dei corpi delle vertebre lombari III e IV.
Nella distopia lombare, il rene si trova nella regione lombare, ma non nel solito posto, ma in qualche modo più in basso. Il bacino si trova sulla superficie anteriore del rene e occupa una posizione più laterale; le sue coppe sono ruotate sul lato mediale o posteriore. L'uretere si allontana dal lato laterale del bacino e si trova più lontano dalla colonna vertebrale del normale. Questi segni sono soggetti a variazioni significative e dipendono dall'altezza del rene distopico. Più vicino al luogo normale si trova il rene, meno si notano i segni di una struttura anomala, specialmente dal lato della pelvi renale del suo sistema.
Molto meno frequentemente di questi tre tipi di distopia renale, si osserva la distopia renale intratoracica - il cosiddetto rene toracico. Questa anomalia si verifica in presenza di ernia diaframmatica congenita. Nei pazienti con rene toracico distopico viene generalmente suggerito un tumore polmonare o mediastinico; spesso a causa di ciò, la diagnosi finale viene stabilita solo durante l'operazione. Distopia intratere del rene si osserva a sinistra 2 volte più spesso che a destra.
Sull'urogramma escretore, pielogramma retrogrado, la pelvi con le coppe si trova a livello delle costole VII - VIII e ha una struttura normale; spesso le dimensioni del rene toracico sono in qualche modo ridotte. Con pneumoretroperitoneo, a causa della presenza di una certa dislocazione del diaframma con tale anomalia, il gas penetra al di sopra del livello principale del diaframma, avvolge il rene creando un'immagine del limitato pneumotorace.
I risultati dell'angiografia renale consentono una visione critica della classificazione esistente della distopia renale, basata solo sulla determinazione del livello del rene e della lunghezza dell'uretere. Le osservazioni della nostra clinica (N. A. Lopatkin, 1961) mostrano che i reni distopici sono per lo più mobili e la loro mobilità non è innata, ma acquisita. Il livello e la posizione del rene, così come la lunghezza dell'uretere, non possono essere considerati segni assoluti per determinare il tipo di distopia. Il segno anatomico assoluto della distopia dei reni, che dovrebbe costituire la base per la creazione di una classificazione di questo tipo di anomalia, è il livello di separazione delle arterie renali dall'aorta. Secondo le nostre osservazioni, il livello normale di scarica delle arterie renali è il corpo della vertebra lombare I, che si verifica nell'87% delle persone. Altri livelli di separazione delle arterie renali dall'aorta sono caratteristici della distopia renale.
Sulla base dei dati dell'angiografia renale, è necessario distinguere i seguenti tipi di distopia renale:
- distopia subdiaframmatica, quando le arterie renali divergono a livello della XII vertebra toracica, a seguito della quale il rene è molto alto e può anche essere localizzato nel torace - il cosiddetto rene toracico;
- distopia lombare, quando le arterie renali partono dall'aorta al livello dalla II vertebra lombare alla biforcazione aortica;
- distopia ileale, che è caratterizzata dalla separazione delle arterie renali dalle arterie iliache comuni;
- distopia pelvica, in cui avviene lo scarico delle arterie renali dall'arteria iliaca interna.
Nella distopia lombare e iliaca, le arterie renali sono generalmente multiple e allungate; con distopia pelvica, non si osserva alcun allungamento delle arterie.
La cosiddetta cross-distopia del rene si riferisce alla distopia eterolaterale. Tale rene non è solo distopico, ma si trova sul lato opposto, accanto a un altro rene. Per questo motivo, entrambi i reni sono dalla stessa parte. Entrambi gli ureteri si aprono nella vescica in una posizione normale e normale. L'uretere, che parte dal rene distopico, viene inviato sul lato mediale, attraversa la colonna vertebrale e quindi, andando sul lato opposto del rene, scorre nella vescica (figura 105, 106) in un punto normale.
Fig. 105. Pielogramma retrogrado. Cross distopia del rene. Estrazione della vescica. Mancanza di sinfisi. All'età di 8 anni, il trapianto ureterale nel colon sigmoideo. Recovery.
Fig. 106. Pielogramma retrogrado bilaterale. Donna di 60 anni Cross distopia del rene.
Pertanto, durante la cistoscopia e la cromomicroscopia, tale anomalia non può essere riconosciuta. Solo l'urografia escretoria o la pielografia retrograda sono in grado di farlo. Tuttavia, a volte in termini generali, la cross-distopia del rene può essere riconosciuta in una foto presa con cateteri inseriti in entrambi gli ureteri; in questa immagine puoi vedere come uno dei cateteri attraversa la spina dorsale e va nella direzione opposta all'altro rene.
Il parenchima di entrambi i reni in caso di cross-distopia può essere giuntato o la loro fusione può essere assente. In caso di cross-distopia con fusione, il parenchima di un rene viene fuso con un altro. Nel caso di cross-distopia senza adesione tra il rene superiore e inferiore è uno strato di tessuto adiposo, consentendo una relativa mobilità. Pneumoretroperitoneum consente di determinare con precisione la versione giuntata o giuntata della cross-distopia del rene.
Anomalie della relazione dei due reni (reni impiombati)
La fusione del rene può essere simmetrica e asimmetrica. Esempi di fusione simmetrica sono reni a ferro di cavallo e di rattoide, reni asimmetrici a forma di L o a forma di S.
Sviluppo anormale dei reni. Classificazione. Diagnosi. Trattamento.
Anomalie nel numero di reni
Le anomalie quantitative rappresentano il 31% di tutte le anomalie renali. Questo gruppo comprende agenesia e aplasia, raddoppiamento dei reni e ulteriore (terzo) rene.
Più spesso (oltre il 70% delle anomalie di quantità), si verifica un raddoppiamento del rene.
Agenesia: il rene è completamente assente. In ogni quarto paziente, l'agenesia renale è combinata con un'anomalia degli organi genitali maschili.
Con aplasia si trova un peduncolo vascolare rudimentale e una massa di parenchima di circa 3 × 2 cm, un rene di questo tipo che non ha pelvi e non produce urina. Tuttavia, i processi patologici nell'area delle terminazioni nervose nella circonferenza di questo rene possono causare sintomi clinici.
Allo stesso tempo, l'agenesia o l'aplasia di entrambi i reni è una malformazione incompatibile con la vita.
Nonostante l'assenza di sintomi specifici, si può sospettare l'agenesia e l'aplasia, il che significa che possono essere rilevati se lo sviluppo funzionale dei bambini è in ritardo e sono soggetti a cosiddette malattie catarrali ea aumenti inspiegabili della temperatura corporea. La diagnosi corretta può essere fatta con un esame urologico speciale.
Un sintomo caratteristico di aplasia e agenesia del rene durante la cistoscopia è l'assenza dell'orifizio dell'uretere e della corrispondente metà della vescica. È chiaro che negli urogrammi escretori, l'ombra non solo del rene funzionante, ma anche della pelvi renale è aumentata, poiché la doppia quantità di urina passa attraverso di essa. L'angiografia è il metodo di scelta nel riconoscimento di agenesia e aplasia renale.
Raddoppiare un rene può essere completo e incompleto. Con un raddoppiamento completo in ciascuna delle metà del rene esiste un sistema di placche per la coppa del bacino separato, mentre in quello inferiore si sviluppa normalmente, e nella parte superiore - sottosviluppato. L'uretere si allontana da ogni bacino. Raddoppiare il parenchima e i vasi sanguigni del rene senza raddoppiare il bacino dovrebbe essere considerato un raddoppio incompleto del rene.
Il raddoppio del rene è l'anomalia più comune di questo organo. Di solito un doppio rene è più grande del normale, con la metà superiore inferiore al fondo. Raddoppiare un rene può essere uno e due lati.
Le lamentele dei pazienti e i sintomi clinici sono solitamente associati a malattie secondarie che si verificano più spesso nella metà superiore meno sviluppata del rene.
Il raddoppio del rene viene facilmente rilevato con l'urografia escretoria (metodo a raggi X con contrasto, il farmaco viene somministrato per via endovenosa in modo lento). In casi dubbi, si raccomanda di eseguire un'arteriografia renale selettiva.
Il trattamento può essere prudente e rapido. Poiché le malattie secondarie di solito si verificano nella metà superiore di un doppio rene, durante il trattamento chirurgico, l'heinefrectomia superiore viene eseguita più spesso (intervento chirurgico per rimuovere metà del doppio rene).
Ureteropyelography retrograda. Raddoppiando il rene giusto
Rene aggiuntivo (terzo). Il rene aggiuntivo si trova separatamente da quello principale, è meno del normale, ma funziona.
Il rene aggiuntivo è estremamente raro. Si trova durante l'esame per le malattie aderenti o per caso - con urografia escretoria, python retrogrado, angiografia o ricerca in sezione. Un rene di questo tipo viene solitamente rimosso durante la sua malattia.
Anomalie della dimensione del rene
Ipoplasia del rene Si pensa che il rene sia sottosviluppato a causa della diminuzione del calibro dell'arteria renale. L'urina produce un rene simile, ma in un volume ridotto, quindi con ipoplasia bilaterale, le manifestazioni cliniche di insufficienza renale cronica sono possibili anche in assenza di malattie secondarie.
Non ci sono sintomi specifici di ipoplasia renale. Diagnosticalo in base ai risultati di urografia escretoria, ecografia, pielografia retrograda. Allo stesso tempo, prestate attenzione alla riduzione del rene stesso e del suo sistema di placche a bacino. Nel caso della difficoltà di diagnosi differenziale di ipoplasia e rugosità secondaria del rene, viene eseguita un'arteriografia renale, che mostra una diminuzione graduale e uniforme del diametro dei vasi renali nel primo caso, acuta e irregolare nel secondo.
Se la malattia del rene ipoplastico non risponde al trattamento conservativo, è indicata la nefrectomia (ovviamente è necessario avere una chiara idea della funzione del rene opposto).
Anomalie della posizione del rene
La frequenza delle anomalie del luogo (distopia) del rene è di 1 per 800 autopsie. La causa della distopia dei reni si riscontra nel disturbo della crescita dell'uretere e dei vasi quando il rene avanza nella solita posizione nella regione lombare. La caratteristica principale della distopia è la posizione errata dei reni, reciproca e relativamente allo scheletro.
Distinguere distopia unilaterale (omolaterale) e croce (eterolaterale). Forse la posizione dei reni nella regione lombare o iliaca, nella cavità pelvica. Molto meno frequentemente di altri, si verifica una distopia toracica (toracica). A proposito di cross-distopia dire quando lo spostamento dei reni per la linea mediana del corpo.
Anche in assenza di malattie secondarie, un rene distopico può essere una causa di dolore a causa della compromissione uro- e emodinamica.
L'urografia escretoria o la scintigrafia renale consente di stabilire la diagnosi corretta ed evitare interventi chirurgici non necessari (la scansione dei reni viene eseguita dopo l'iniezione del contrasto).
Pielogramma retrogrado. Distopia iliaca del rene destro
Nella distopia pelvica, i sintomi sono più pronunciati. I pazienti lamentano forti dolori all'addome inferiore e nella regione pelvica. Queste convulsioni possono essere accompagnate da nausea e vomito a causa della pressione renale sull'intestino. Quando la contatto con la vescica dei pazienti, i fenomeni disurici sono inquietanti, e se il rene sta premendo sull'utero, dismenorrea.
L'edema degli arti inferiori può derivare dalla pressione renale su nervi e vasi sanguigni. In una proporzione significativa di pazienti con distopia pelvica dei reni, si verificano processi di formazione di calcoli secondari e trasformazione idronefrotica, che sono spesso associati a pielonefrite cronica. È possibile sospettare la distopia pelvica del rene con palpazione normale e bimanuale, ma il ruolo principale nella diagnosi è svolto dai metodi a raggi X e dalla scintigrafia. L'urografia escretoria permette di distinguere la distopia unilaterale dalla nefroptosi. È importante che più basso è il livello del rene, più corto è l'uretere. Il bacino di un rene distopico viene solitamente ruotato anteriormente e più è basso il livello di distopia.
In caso di cross-distopia (molto raro), entrambi i reni si trovano su un lato della colonna vertebrale, non essendo aderiti l'uno all'altro. Questa anomalia viene rilevata in urografia escretoria, ureteropyelography retrograda e scintigrafia renale radioisotopica. Le capacità diagnostiche sono migliorate con TC e MRI.
Urogramma escretore. Distopia renale
Anomalie della relazione dei reni
Il più delle volte, i reni crescono insieme dai poli inferiori, formando un rene a ferro di cavallo. Se i reni crescono insieme ai poli opposti, risulta a forma di S (il bacino e gli ureteri sono girati in direzioni diverse) o a forma di L (il bacino e gli ureteri sono girati in una direzione) il rene.
Anche in assenza di malattie affiliate, le anomalie della relazione possono manifestarsi con dolore, dispepsia e sintomi neurologici. Sono causati dalla pressione di un rene anormale su organi vicini, grandi vasi e plessi nervosi. L'aspetto del dolore addominale durante l'estensione del corpo in individui con un rene a ferro di cavallo (un sintomo di Rovsing) è piuttosto caratteristico. Si spiega con il deterioramento emodinamico e il deflusso delle urine, poiché il rene a ferro di cavallo non ha una capsula grassa sviluppata e il suo istmo si trova di fronte all'aorta, la vena cava inferiore e il plesso solare direttamente sulla colonna vertebrale.
La limitata mobilità e il contatto diretto con la colonna vertebrale spiega anche la suscettibilità del rene a ferro di cavallo. La pielonefrite, le pietre secondarie e l'idronefrosi sono le malattie più frequenti dei reni aderenti.
La diagnosi viene effettuata con l'ecografia dei reni, l'urografia escretoria (figura 4.7), la pielografia retrograda, la scintigrafia e l'angiografia dei reni.
Il trattamento per le malattie secondarie dei reni impiombati viene effettuato in accordo con la natura e le caratteristiche del loro corso. Le operazioni sul rene a ferro di cavallo completano la dissezione dell'istmo - istomotomia, perché si ritiene che questo aiuti a normalizzare la sua emodinamica e la sua urodinamica.
Anomalie della struttura renale
Polycystosis e una cisti solitaria del rene sono trovati più spesso che altri in pratica clinica, molto meno spesso - reni spugnosi, reni multicystic, rudimentali e nani, eccetera
Displasia renale Una caratteristica distintiva della displasia renale è una forte diminuzione delle sue dimensioni e una struttura anormale del parenchima, che causa disfunzione. Ci sono due varianti di questa deviazione dalla norma: germogli rudimentali e nani.
Il rene rudimentale ha una dimensione fino a 1-3 cm e contiene tubuli immaturi e fibre muscolari lisce. La dimensione del rene nano non supera i 2-5 cm Il parenchima di tale rene contiene glomeruli normalmente sviluppati, ma il loro numero è insignificante. Nel tessuto interstiziale gli elementi fibrosi sono eccessivamente sviluppati. L'uretere può essere cancellato. Urina, questo rene non produce. La rete vascolare non si sviluppa normalmente, quindi l'ipertensione arteriosa nefrogenica si verifica spesso con un rene nano.
Per identificare tali anomalie, ecografia renale, urografia escretoria, radiorenografia e scintigrafia, sono necessarie arteriografia renale selettiva. Il trattamento è solo operativo.
Malattia del rene multicistico La malattia è caratterizzata dalla completa sostituzione del parenchima da cisti di dimensioni diverse, obliterazione dell'uretere nella parte superiore o inferiore, assenza dell'arteria renale. Il processo è spesso a senso unico.
Clinicamente, la malattia del rene multicistico può manifestare dolore. Tale rene non funziona. È chiaro che la malattia multicistica di entrambi i reni è un difetto dello sviluppo incompatibile con la vita.
La diagnosi è fatta mediante aortografia e usando gli ultrasuoni.
Trattamento chirurgico - nefrectomia.
Rene spugnoso Questa è un'anomalia bilaterale con cambiamenti sistemici nelle piramidi renali, che porta alla formazione di piccole cisti multiple. Danno al rene l'aspetto di una spugna sugli urogrammi.
Il paziente può lamentare dolore nella regione lombare, ematuria o torbidezza delle urine - piuria. Sugli urogrammi del sondaggio, un numero di piccoli fuochi di calcificazione, pietrificati, sono determinati nel midollo di entrambi i reni (Fig. 4.8). La funzione escretoria dei reni in assenza di malattie secondarie è preservata. Il trattamento sintomatico, conservativo, con l'inefficacia del trattamento conservativo può essere mostrato nefrectomia.
Cisti renale semplice (solitaria). Si tratta di una singola formazione cistica arrotondata con un diametro fino a 10 cm o più sulla superficie del rene in qualsiasi parte di esso, contenente un fluido opalescente o emorragico chiaro. Una semplice cisti può manifestare dolore, un aumento delle dimensioni e una maggiore accessibilità del rene durante la palpazione. Possibile rottura della cisti ed ematuria, ipertensione arteriosa. In alcuni casi, la cisti è maligna.
Una semplice cisti può essere rilevata mediante ultrasuoni e esame a raggi X.
La più chiara è la sua immagine sul cistogramma della puntura percutanea (raramente eseguita). Sull'arteriogramma renale, la cisti ha l'aspetto di un sito avascolare rotondo, e può essere facilmente differenziata dal cancro del rene.
Le cisti piccole di solito non richiedono un trattamento, quelle più grandi (più di 4-5 cm di diametro) vengono perforate, riempiendo la cavità rimanente con una sostanza sclerosante o escisse. I contenuti della cisti vengono inviati per citologia per escludere la neoplasia. Una cisti parapelvica (periolochica), a differenza di una cisti intraparenchimosa, non può essere perforata a causa dell'alto rischio di danni a vasi di grandi dimensioni e sanguinamento. Tali pazienti sono raccomandati aperti o, più preferibilmente, escissione laparoscopica o lomboscopica della cisti.
Malattia del rene policistico, caratterizzata dalla presenza in superficie e in entrambi i reni di molte cisti variegate. Tra di loro, vengono preservate le aree del parenchima invariato. Risulta essere abbastanza per una soddisfacente funzione renale per molti anni, e quindi l'anomalia può essere rilevata per caso. Ma nel 90-95% dei casi, la malattia del rene policistico è complicata dall'aggiunta di pielonefrite cronica. L'apparizione di reclami e l'aggravamento di sintomi clinici sono collegati al suo sviluppo. Allo stesso tempo, i pazienti lamentano dolore nella regione lombare, febbre, ipertensione, ematuria. Questo è accompagnato da segni di intossicazione, a causa del peggioramento dell'insufficienza renale cronica.
Quando l'esame obiettivo in entrambi gli ipocondri, le formazioni rotonde, dense e irregolari (i reni) sono palpabili. La massa di uno di questi reni può raggiungere diversi chilogrammi.
Studi di laboratorio mostrano un deterioramento della funzione dell'azoto renale, manifestato da un progressivo aumento della creatinina plasmatica e dell'urea. In parallelo, l'anemia sta aumentando. Anche la funzione secretoria dei reni peggiora, l'equilibrio elettrolitico è disturbato.
Quando l'ecografia e l'urografia mostrano chiaramente un aumento delle dimensioni di entrambi i reni. La pelvi renale è ristretta e allungata. Le tazze sono espanse a bulbo e il loro collo è allungato.
Il trattamento dei pazienti con malattia renale policistica è conservativo, sintomatico. Quando suppurano le cisti, vengono aperte e svuotate. Il monitoraggio speciale dei pazienti è necessario per prevenire esacerbazioni di pielonefrite cronica, trattamento tempestivo, impiego razionale e, se necessario, rinvio all'emodialisi e al trapianto di rene.
A. Ya. Pytel Yu. A. Contenuti Pytel
I reni anormali, anche se non sono affetti da alcun processo patologico, sono spesso rilevati dalla palpazione della cavità addominale o dall'esame ginecologico. Un rene palpabile viene a volte scambiato per un tumore. In tali casi, è necessario eseguire un esame a raggi X per l'intervento chirurgico previsto. chiarire la relazione tra il tumore palpabile e i reni.
Con anomalie dei reni e delle vie urinarie superiori, possono verificarsi processi patologici, il cui sviluppo e il cui andamento clinico differiscono in una certa misura dai processi che si verificano nei reni normalmente sviluppati.In tal caso, questo si applica anche ai segni radiografici di malattie nei reni anormali.
Entrambi allo scopo di studiare la clinica e per la comodità di descrivere l'immagine a raggi X delle anomalie renali e del tratto urinario superiore, la classificazione delle anomalie proposta da E. I. Gimpelson (1949) e in qualche modo integrata da noi è la più accettabile (vedere il diagramma).
Questo capitolo esaminerà l'immagine a raggi X della maggior parte delle anomalie renali. Anomalie della struttura - tutte le lesioni cistiche congenite, come il rene policistico, le cisti solitarie, il rene multiloculare, il rene spugnoso, ecc., Saranno descritte nel capitolo "Malattie renali cistiche".
^ Conteggio dei reni anormali
L'aplasia del rene è una rara anomalia. L'idea suggerisce casi di colica renale unilaterale, accompagnata da anuria. La diagnosi di aplasia renale dovrebbe essere assolutamente conclusiva. L'assenza di un'ombra del rene sulla radiografia del riesame, sul tomogramma e sull'urografia escretoria non è ancora un segno convincente di aplasia renale. Abbastanza spesso, l'aplasia renale è combinata con una completa assenza dell'uretere e, di conseguenza, dell'orifizio ureterico nella vescica. Tuttavia, l'assenza dell'orifizio ureterale e l'incapacità di eseguire la pielografia retrograda non parlano con completa certezza dell'aplasia del rene.
Per stabilire una diagnosi così responsabile, dovrebbe essere applicata l'intera gamma di metodi radiologici urologici, tra cui la più preziosa è l'angiografia renale. L'assenza di un albero vascolare del rene in combinazione con l'assenza dell'orifizio ureterico nella vescica indica certamente un'assenza congenita del rene (Fig. 96, e, B). Tutti gli altri metodi diagnostici, incluso il pneumoretroperitoneo, dovrebbero essere considerati relativamente affidabili. L'assenza di un'ombra di rene sul pneumoretroperitoneogram può essere artefatta e dipendere sia da difetti nella tecnica di esecuzione di questo studio sia dalla presenza di grandi aderenze nel tessuto renale, che è spesso osservata nelle malattie infiammatorie del rene; entrambi non consentono al gas di penetrare nello spazio retroperitoneale del lato corrispondente e avvolgono il pozzetto del rene.
^ Pic 90. Aortogramma transilico. Maschio di 22 anni. Aplasia del rene sinistro. a - fase arteriografica; b - fase nefrografica.
L'aplasia del rene può verificarsi in presenza di un uretere rudimentale. Quest'ultimo può essere molto breve o avere una lunghezza normale, finendo alla cieca. Mai a un aplasia di un rene c'è una pelvi renale.
In presenza di tale immagine, si dovrebbe sempre differenziare tale immagine su una radiografia con un calcolo a raggi X che blocca il tratto urinario superiore. Se a un aplaziya di un rene l'uretere viene a una fine con la fine restretta, poi alla presenza di un fattore occlusivo (un calcolo, un tumore), la fine dell'uretere ha un difetto di riempimento simile a una tazza.
Molto spesso, con aplasia del rene con un uretere conservato invece del tessuto renale, si osservano una o più piccole formazioni cistiforme, che sono resti del rene primario. Queste lesioni simili a cisti sono calcificate e, pertanto, sul roentgenogramma sono presentate sotto forma di ombre eterogenee caratteristiche dei fuochi di calcificazione. Questo tipo di aplasia viene definito come il rene pineale o multicistico.
A volte l'aplasia del rene è combinata con altri tipi di anomalie degli organi interni.
Nell'aplasia del rene, il rene opposto è in genere un po 'ingrossato a causa della sua ipertrofia.
Quindi, l'aplasia renale può essere diagnosticata con i tradizionali metodi a raggi x urinari. Tuttavia, in casi controversi, si deve ricorrere all'angiografia renale, che risolve completamente il problema diagnostico.
L'ipoplasia renale è un'anomalia molto rara. È osservato meno frequentemente rispetto all'aplasia del rene. L'ipoplasia renale non è come un organo normale, ma solo di piccole dimensioni. Il rene ipoplastico sull'urogramma escretore e sul pielogramma retrogrado viene solitamente presentato come un normale rene con il solito schema del sistema renale del bacino, ma solo in una forma in miniatura. Conoscendo la letteratura dedicata a questo tipo di anomalia e osservando i pielogrammi pubblicati, si deve concludere che nella maggior parte dei casi non c'era una vera ipoplasia dei reni, ma un falso, cioè un rene rugoso dovuto a pielonefrite. Sintomi radiografici precedentemente considerati specifici per l'ipoplasia del rene, vale a dire la pelvi allungata e il piccolo calice, l'asse longitudinale del rene situato verticalmente, ecc., Non sono caratteristici dell'ipoplasia, ma sono tipici della pielonefrite. Questo è il motivo per cui la maggior parte dei casi di ipoplasia renale descritta deve essere considerata erroneamente diagnosticata.
L'ipoplasia renale è caratterizzata da tutti i segni radiologici di un rene normale con l'unica differenza che il sistema pelvico-pan può essere meno sviluppato, avere un numero minore di tazze (ris.97).
R è. 97. Pielogramma retrogrado sul lato sinistro. Donna 26 anni Ipoplasia del rene
Il metodo principale per la diagnosi di ipoplasia renale è l'angiografia renale. Nel caso dell'ipoplasia, il modello vascolare non rappresenta alcun cambiamento, ad eccezione delle sue dimensioni ridotte, mentre nel caso del rene avvizzito, il più delle volte causato da pielonefrite, c'è un'immagine del cosiddetto albero carbonizzato sugli angiogrammi. Il grande valore attribuito in precedenza al pneumoretroperitoneo nella diagnosi di ipoplasia renale dovrebbe essere considerato inconcludente, poiché la presenza di piccole dimensioni del rene non determina in alcun modo le ragioni della sua diminuzione.
^ Terzo, rene accessorio
Tra le anomalie estremamente rare dovrebbe essere attribuito il terzo rene accessorio. Se ci sono due gemme situate nei loro soliti posti, c'è una terza gemma non connessa con le due principali. Molto spesso il terzo rene accessorio si trova al di sotto di quelli principali, molto raramente sopra di essi. L'accessorio gemma ha il suo albero vascolare e l'uretere; L'uretere si apre spesso con un'ulteriore terza bocca alla vescica, mentre sotto e mediale ai due orifizi principali. A volte l'uretere del terzo rene accessorio si fonde con uno dei due ureteri del tipo dell'uretra fissus.La radiodiagnosi di questa anomalia si basa sui dati di urografia escretoria e pielografia retrograda, talvolta in combinazione con un pneumoretroperitoneo. Il pneumoretroperitoneo consente di stabilire che il terzo rene non è associato ai due principali. Il più prezioso nella diagnosi e questa malformazione è l'angiografia renale, che consente di stabilire le caratteristiche del terzo rene aggiuntivo, cioè il proprio albero vascolare, non associato ad altri reni, un'ombra separata del rene.
Questa anomalia renale è molto rara. La letteratura descrive diverse dozzine di casi accuratamente provati del terzo rene accessorio. Spesso questa anomalia viene scambiata per casi di raddoppiamento dei reni e delle vie urinarie superiori, distopia crociata del rene, ecc.
Il doppio rene misura leggermente più grande del normale, due pelvi separati e non comunicanti e due ureteri quando c'è un secondo rene sull'altro lato.
Questo tipo di anomalia non è molto raro. Molto spesso, nel processo di esame dei pazienti urologici, è possibile stabilire un doppio rene su entrambi i lati o su un lato. Con questo tipo di anormalità, il rene ha sempre due pelvi e due ureteri. Ulteriori interrelazioni distali degli ureteri e il loro afflusso nella vescica sono rappresentati dalle seguenti opzioni:
completa duplicazione degli ureteri quando si aprono nella vescica con due bocche separate - duplex dell'uretere;
incompleta, quando gli ureteri si uniscono a qualsiasi livello e si aprono nella vescica con una bocca - l'uretere fissus.
La diagnosi di un doppio rene non è difficile. Sull'urogramma escretore, è chiaramente possibile vedere due sistemi idraulici a coppa e bacino e due ureteri da uno o entrambi i lati. È più difficile sulla base del solo urogramma escretore determinare se esiste un raddoppiamento completo dell'uretere o della sua scissione. La pielouretrografia retrograda consente di risolvere questo problema con certezza. La rilevazione di due bocche di ureteri prima del cateterismo indica un raddoppiamento completo. Va ricordato che questo tipo di anomalia è soggetto alla legge di Weigert - Meyer: l'orifizio ureterale inferiore, situato medialmente, corrisponde all'uretere della pelvi superiore e l'orifizio superiore si riferisce alla pelvi inferiore. Con un raddoppiamento completo del tratto urinario superiore sul ureteropyelogram, si vede chiaramente come gli ureteri si intersecano due volte nei terzi superiore e inferiore. Il bacino superiore è sempre significativamente più piccolo del più basso. Ne ha 2, raramente una tazza. Il bacino inferiore è di dimensioni normali, e il sistema coppa-bacino, secondo il pielogramma, non ha caratteristiche, tranne per il fatto che la coppa superiore è solitamente leggermente inclinata verso il basso (Fig. 98, 99, 100, 101). In presenza dell'uretere fissus, quando non è possibile ottenere immagini della pelvi superiore sull'urogramma escretore e sul pielogramma, è difficile risolvere la seguente domanda: c'è un'anomalia renale o un tumore, soprattutto perché c'è un'ombra a causa dell'eccesso di tessuto nella parte superiore della coppa i reni. Poiché a volte è impossibile risolvere questo problema con l'aiuto della pielografia retrograda e dell'urografia escretoria, anche nonostante il riesame, è necessario applicare l'angiografia renale. L'angiografia consentirà non solo di escludere il processo tumorale, ma di riconoscere il tipo di anomalia e di fare un quadro chiaro dell'architettura vascolare di questa malformazione. L'albero vascolare di un doppio rene è solitamente rappresentato da arterie terminali indipendenti separate per ciascuna metà del rene. È relativamente raro osservare come un'arteria principale nell'area del seno sia divisa in due, ognuna delle quali fornisce un'alimentazione separata per le due metà del doppio rene.
Fig. 98. Pielogramma retrogrado. Raddoppio completo del bacino e degli ureteri su entrambi i lati.
Fig. 99. Pielogramma retrogrado bilaterale. Donna di 19 anni. Raddoppio del bacino e dell'uretere da due lati. A destra, un raddoppio completo dell'uretere - ureter duplex, a sinistra incompleto - ureter fissus.
Fig. 100. Pielogramma retrogrado. Maschio 38 anni. Raddoppiamento completo del bacino e degli ureteri. Distopia lombare del rene doppio destro.
R è. 101. Pielogramma retrogrado di lato destro. Maschio di 27 anni. Raddoppio del tratto urinario superiore. L'incrocio degli ureteri è ben visibile (Weigert - legge di Meyer).
Molto raramente, nel doppio rene, la metà inferiore e, di conseguenza, il suo sistema coppa-bacino, risulta essere molto più piccola di quella superiore. In altre parole, c'è un modello di un doppio rene, ma invertito di 180 °.
Malattie che portano alla dilatazione delle alte vie urinarie, in presenza di un doppio rene, possono presentare significative difficoltà diagnostiche. Ciò accade soprattutto quando la dilatazione è dovuta all'ectopia della bocca di uno degli ureteri e in quei casi in cui una sola pelvi viene riempita durante la pielografia e l'urografia escretoria. Questo si riferisce quasi sempre al bacino superiore.
Se l'escrezione dell'agente di contrasto può essere rilevata in entrambi i reni di un doppio rene, la diagnosi è semplice. Tuttavia, la stasi nella pelvi superiore di solito esiste per così tanto tempo che l'escrezione di questa metà del rene è molto debole e
quindi, non espelle correttamente una sostanza contrastante. In alcuni casi, una radiografia del sondaggio e un'urografia escretoria possono mostrare una forma insolita del rene e del bacino, e quindi dare motivo di sospettare una doppia pelvi renale. A volte queste modifiche, che sono installate sull'immagine panoramica e l'urogramma escretore, forniscono una diagnosi corretta, poiché è possibile vedere un grande polo superiore del rene con una grande distanza tra il contorno esterno del polo e l'ombra del calice superiore del bacino superiore. Il calice superiore della pelvi inferiore può essere in questi casi leggermente compresso e appiattito. In alcuni casi, specialmente negli adulti, la differenziazione con un tumore o una cisti può essere molto difficile. Nonostante la dilatazione della pelvi renale superiore, che inizialmente potrebbe essere piccola, la diagnosi è ancora talvolta difficile quando il polo superiore del rene è solo leggermente allargato e il materiale di contrasto riempie il bacino, che ha una forma normale. L'angiografia renale può essere utile in questi casi. Sul nefrogramma si osserva atrofia del parenchima renale nell'area corrispondente alla pelvi renale dilatata.
Se si sospetta un raddoppiamento della pelvi renale con idronefrosi nella metà superiore del rene, è necessario intraprendere uno studio approfondito per identificare l'orifizio ectopico dell'uretere. Un uretere ectopico ha spesso un'apertura ureterocele nel collo della vescica o nell'uretra posteriore.
Insieme con un doppio rene, a volte è necessario osservare un rene triplato e, di conseguenza, il triplex dell'uretere, che può aprirsi con i suoi tre orifizi nella vescica. Sia il doppio rene che la tripla sono caratterizzati dagli stessi schemi. Radiograficamente, questo tipo di anomalia non è diverso da un doppio rene, ma con la sola differenza che il rene ha tre ureteri.
^ Anomalie della posizione dei reni
Questo gruppo di anomalie comprende la distopia dei reni, che può essere omolaterale ed eterolaterale. Sotto distopia è comunemente inteso come una posizione anomala congenita del rene. Il rene, a causa di una malformazione, non ha il tempo di alzarsi dal bacino al suo solito posto e si ferma in qualsiasi fase del suo passaggio verso la regione lombare.
Tra il gruppo di distopia omolaterale del rene, ci sono distopia pelvica, iliaca e lombare.
Nella distopia pelvica, l'ombra del sistema pelvi-bacino si trova nella pelvi, e di solito assomiglia un po 'all'ombra di un normale rene. Il bacino presenta i contorni più bizzarri, solitamente piccoli, le coppe leggermente allargate e ruotate sul lato mediale o dorsale (Fig. 102, 103). Lokhanka si trova di fronte. L'uretere è spesso corto e si allontana dal bacino lungo la sua superficie laterale o anteriore.
Fig. 102. Pielogramma retrogrado. Maschio di 37 anni. Distopia pelvica del rene sinistro
Fig. 103. Pielogramma retrogrado. Donna di 33 anni. Distopia pelvica del rene sinistro.
Nella distopia ileale, il rene si trova nella regione del bacino di grandi dimensioni o l'ingresso della grande pelvi. Il bacino e il suo calice hanno la stessa forma bizzarra della distopia pelvica; il pielogramma è molto simile. Il bacino si trova sulla superficie anteriore del rene. L'uretere si allontana dalla superficie esterna o anteriore del bacino (Fig. 104).
^ Pic 104. Pielogramma retrogrado. Maschio 36 anni. Ilia distopia del rene destro. Il rene si trova a livello dei corpi delle vertebre lombari III e IV.
Nella distopia lombare, il rene si trova nella regione lombare, ma non nel solito posto, ma in qualche modo più in basso. Il bacino si trova sulla superficie anteriore del rene e occupa una posizione più laterale; le sue coppe sono ruotate sul lato mediale o posteriore. L'uretere si allontana dal lato laterale del bacino e si trova più lontano dalla colonna vertebrale del normale. Questi segni sono soggetti a variazioni significative e dipendono dall'altezza del rene distopico. Più vicino al luogo normale si trova il rene, meno si notano i segni di una struttura anomala, specialmente dal lato della pelvi renale del suo sistema.
Molto meno frequentemente di questi tre tipi di distopia renale, si osserva la distopia renale intratoracica - il cosiddetto rene toracico. Questa anomalia si verifica in presenza di ernia diaframmatica congenita. Nei pazienti con rene toracico distopico viene generalmente suggerito un tumore polmonare o mediastinico; spesso a causa di ciò, la diagnosi finale viene stabilita solo durante l'operazione. Distopia intratere del rene si osserva a sinistra 2 volte più spesso che a destra.
Sull'urogramma escretore, pielogramma retrogrado, la pelvi con le coppe si trova a livello delle costole VII - VIII e ha una struttura normale; spesso le dimensioni del rene toracico sono in qualche modo ridotte. Con pneumoretroperitoneo, a causa della presenza di una certa dislocazione del diaframma con tale anomalia, il gas penetra al di sopra del livello principale del diaframma, avvolge il rene creando un'immagine del limitato pneumotorace.
I risultati dell'angiografia renale consentono una visione critica della classificazione esistente della distopia renale, basata solo sulla determinazione del livello del rene e della lunghezza dell'uretere. Le osservazioni della nostra clinica (N. A. Lopatkin, 1961) mostrano che i reni distopici sono per lo più mobili e la loro mobilità non è innata, ma acquisita. Il livello e la posizione del rene, così come la lunghezza dell'uretere, non possono essere considerati segni assoluti per determinare il tipo di distopia. Il segno anatomico assoluto della distopia dei reni, che dovrebbe costituire la base per la creazione di una classificazione di questo tipo di anomalia, è il livello di separazione delle arterie renali dall'aorta. Secondo le nostre osservazioni, il livello normale di scarica delle arterie renali è il corpo della vertebra lombare I, che si verifica nell'87% delle persone. Altri livelli di separazione delle arterie renali dall'aorta sono caratteristici della distopia renale.
Sulla base dei dati dell'angiografia renale, è necessario distinguere i seguenti tipi di distopia renale:
distopia subdiaframmatica, quando le arterie renali divergono a livello della XII vertebra toracica, a seguito della quale il rene è molto alto e può anche essere localizzato nel torace - il cosiddetto rene toracico;
distopia lombare, quando le arterie renali partono dall'aorta al livello dalla II vertebra lombare alla biforcazione aortica;
distopia ileale, che è caratterizzata dalla separazione delle arterie renali dalle arterie iliache comuni;
distopia pelvica, in cui avviene lo scarico delle arterie renali dall'arteria iliaca interna.
Nella distopia lombare e iliaca, le arterie renali sono generalmente multiple e allungate; con distopia pelvica, non si osserva alcun allungamento delle arterie.
La cosiddetta cross-distopia del rene si riferisce alla distopia eterolaterale. Tale rene non è solo distopico, ma si trova sul lato opposto, accanto a un altro rene. Per questo motivo, entrambi i reni sono dalla stessa parte. Entrambi gli ureteri si aprono nella vescica in una posizione normale e normale. L'uretere, che parte dal rene distopico, viene inviato sul lato mediale, attraversa la colonna vertebrale e quindi, andando verso il lato opposto del rene, scorre nella vescica (Fig. 105, 106) nel posto normale.
Fig. 105. Pielogramma retrogrado. Cross distopia del rene. Estrazione della vescica. Mancanza di sinfisi. All'età di 8 anni, il trapianto ureterale nel colon sigmoideo. Recovery.
^ Pic 106. Pielogramma retrogrado bilaterale. Donna di 60 anni Cross distopia del rene.
Pertanto, durante la cistoscopia e la cromomicroscopia, tale anomalia non può essere riconosciuta. Solo l'urografia escretoria o la pielografia retrograda sono in grado di farlo. Tuttavia, a volte in termini generali, la cross-distopia del rene può essere riconosciuta in una foto presa con cateteri inseriti in entrambi gli ureteri; in questa immagine puoi vedere come uno dei cateteri attraversa la spina dorsale e va nella direzione opposta all'altro rene.
Il parenchima di entrambi i reni in caso di cross-distopia può essere giuntato o la loro fusione può essere assente. In caso di cross-distopia con fusione, il parenchima di un rene viene fuso con un altro. Nel caso di cross-distopia senza adesione tra il rene superiore e inferiore è uno strato di tessuto adiposo, consentendo una relativa mobilità. Pneumoretroperitoneum consente di determinare con precisione la versione giuntata o giuntata della cross-distopia del rene.
^ Anomalie della relazione tra i due reni (reni impiombati)
La fusione del rene può essere simmetrica e asimmetrica. Esempi di fusione simmetrica sono reni a ferro di cavallo e di rattoide, reni asimmetrici a forma di L o a forma di S.
Fusione renale simmetrica
Il rene a ferro di cavallo è relativamente comune e sembra sempre in qualche modo distopico. La diagnosi accurata è fornita da urografia escretoria, pielografia, angiografia renale. Solo in casi eccezionali sulla radiografia del sondaggio è possibile vedere l'ombra di un rene a ferro di cavallo, il suo istmo. A volte, per la natura delle concrezioni in entrambe le metà di un simile rene, questa anomalia può essere riconosciuta. Nel 90%, entrambe le metà del rene a ferro di cavallo sono impiombate dai loro poli inferiori e nel 10% dai loro poli superiori. Impiombato pelvi renale, come è tipico per distonia generale, situati sulla superficie anteriore e gli ureteri spesso si estendono dalla pelvi laterali laterali. Su pielogramma sistema pyelocaliceal tipica foto distonia lombare, ma con la sola differenza che l'asse longitudinale del rene quando distonia colonna lombare si estende parallelamente ed al rene a ferro di cavallo asse longitudinale forma un angolo acuto con la colonna vertebrale, aperto superiormente (Fig. 107, 108). A giudicare dai dati di urografia escretoria e pielografia, i seguenti segni sono caratteristici di un rene a ferro di cavallo:
Il bacino del rene a ferro di cavallo è al di sotto della norma, si trovano sulla superficie frontale, davanti all'istmo; le coppe inferiori del bacino destro e sinistro sono molto più vicine l'una all'altra rispetto alle coppe superiori, per cui le coppe inferiori sono spesso proiettate sulle ombre della colonna vertebrale;
il bacino e il calice sono soggetti a grandi variazioni, le coppe sono più spesso allungate, un po 'allargate e posizionate medialmente rispetto alla linea mediana del bacino;
l'estensione degli assi longitudinali del bacino si interseca nella direzione caudale, formando un angolo aperto verso l'alto;
gli ureteri si allontanano dal bacino sulla superficie esterna o anteriore; sono brevi e nella parte superiore più distanti dalla spina dorsale del normale.
Fig. 107. Pielogramma retrogrado bilaterale. Rene a ferro di cavallo. Maschio 29 anni.
Fig. 108. Pielogramma retrogrado. Uomo di 47 anni. Rene a ferro di cavallo.
In alcuni casi, specialmente nella diagnosi di tumori a rene a ferro di cavallo, pielonefrite, trasformazione idronefrotica unilaterale, malattie vascolari che portano all'ipertensione, e in alcuni altri casi, è necessario ricorrere all'angiografia renale. Per rene a ferro di cavallo non è alterata da processi patologici, caratterizzata da una peculiare angioarchitectonics: un sacco di vasi sanguigni diramano dall'aorta e quasi alimentano uniformemente le due metà del rene, struttura vascolare normale, normale, istmo spesso riceve apporto di sangue dai vasi sanguigni che si estendono dalla parte inferiore dell'aorta.
Il nefrogramma rivela un'immagine eccezionalmente chiara del rene a ferro di cavallo (Fig. 109).
Fig. 109. Angiogramma renale Translumbar. Maschio 32 anni. Rene a ferro di cavallo.
a - fase arteriografica; nel calice superiore della pelvi sinistra, il calcolo b è la fase nefrografica; ombra chiaramente visibile di un rene a ferro di cavallo.
Nel caso di un rene haletiforme, entrambi i reni sono giuntati insieme ai loro bordi mediali e si trovano rigorosamente lungo la linea mediana della colonna vertebrale nella regione pelvica o leggermente al di sopra del promontorio. Il rene di tipo galete è generalmente ben definito dalla palpazione degli organi della cavità vescicale e dall'esame ginecologico.
La diagnosi è fornita da urografia escretoria o pielografia retrograda bilaterale. L'immagine è tipica dei germogli distopici, il cui sistema di placche a coppa-bacino si trova molto vicino l'uno all'altro (Fig. 110).
^ Pic 110. Pielogramma bilaterale retrogrado. Donna di 18 anni Rene galetiforme; entrambi i reni collegati si trovano nell'area del promontorio.
Sia i reni a forma di L che quelli a forma di S sono posizionati in modo asimmetrico rispetto alla colonna vertebrale. Con un rene a forma di L, un rene si trova nel solito posto, e l'altro, essendo giuntato con il primo ad angolo retto, viene proiettato sull'ombra della colonna vertebrale (Fig. 111). Quando il rene a forma di S, entrambi i reni sono collegati nella forma della lettera S e si trovano su un lato della colonna vertebrale; le porte dei reni sono girate in direzioni opposte, il polo superiore del rene inferiore è giuntato con il polo inferiore del rene superiore.
È necessario sottolineare ancora una volta che in caso di anomalie renali che sono difficili da diagnosticare, viene fornita l'angiografia.
^ Pic 111. Pielogramma retrogrado bilaterale. Donna, 47 anni. Rene a forma di L
Secondo la posizione delle arterie renali, la natura di angioarchitectonics renali può con assoluta precisione per differenziare i diversi tipi di reni distopiche da Nephroptosis, per stabilire il luogo di origine delle arterie renali in rene a ferro di cavallo, e la vascolarizzazione della parte principale del rene e del suo istmo. La corretta risoluzione di questi problemi rende più facile per il chirurgo scegliere le tattiche operative.
Le anomalie degli ureteri sono più spesso associate ad anomalie dei reni e del sistema pelvi-pelvi. Prima di tutto riguarda il numero di ureteri. Gli ureteri multipli sono associati alla presenza di un rene raddoppiato, molto meno frequentemente triplicato. Il raddoppio degli ureteri può essere completo quando ciascuno ha un bacino separati durante l'uretere (duplex uretere), oppure essere parziale quando entrambi gli ureteri nel loro cammino fondono in uno (fissus uretere). Questo composto si verifica più spesso in luoghi di restringimento fisiologico, sul bordo dei singoli cistoidi (Fig. 112). È estremamente raro in presenza di un uretere fissus che ci sia una mancanza di un parenchima renale (aplaziya) intorno a una parte di un doppio mochetochnik, che finisce ciecamente. L'ureter fissus caudalis dovrebbe essere attribuito al numero di anomalie ugualmente rare, quando l'uretere è diviso dal basso.
^ Pic 112. Diagramma di vari tipi di anomalie pelviche e dell'uretere.
La diagnostica a raggi X di queste anomalie ureterali con urografia escretoria e ureterografia retrograda di solito non è difficile.
Sulla minzionale escretore insieme raddoppio sistema pyelocaliceal può osservare un raddoppio dell'uretere, tuttavia, non è sempre possibile determinare se è pieno o c'è un fissus uretere. A piena raddoppio dell'uretere, la legge Weigert-Meyer, sotto e bocca ureterale Me-dially situato della metà superiore corrisponde al doppio rene, uretere che è considerevolmente più lunga della metà inferiore della gemma uretere. Entrambi gli ureteri lungo il loro percorso di solito si intersecano due volte l'un l'altro, ma a volte possono intersecarsi più volte. È possibile diagnosticare il raddoppio completo degli ureteri a causa di ureteropyelography retrograda con riempimento di entrambi gli ureteri sul lato dell'anomalia. Il sistema a coppa-bacino del doppio rene superiore è molto meno capiente e quindi la quantità di materiale di contrasto introdotta per evitare lo sviluppo di reflusso dovrebbe essere molto piccola: 2-3 ml.
Nel caso in cui si stabilisca l'uretere fissus sulla base dell'urografia escretoria, in cui vi sono due situati uno sopra l'altro, si deve identificare l'ureterografia retrograda per identificare il luogo in cui si uniscono gli ureteri. Allo stesso tempo, abbastanza spesso ci sono difficoltà nell'individuare il luogo di fusione degli ureteri, specialmente se si trova vicino alla vescica. La cateterizzazione di uno degli ureteri consente di ottenere solo la sua immagine, mentre l'altro uretere non è riempito con un agente di contrasto. Tuttavia, a volte è necessario osservare il riempimento paradosso retrogrado con un fluido di contrasto di un uretere durante la cateterizzazione di un altro, ma questo accade raramente. Ecco perché per ureterogram entrambi gli ureteri a loro fusione basse deve essere effettuato al momento della estrazione del catetere ureterography, in cui al momento dello studio dell'agente di contrasto viene iniettato. È anche possibile ricorrere alla cateterizzazione dell'orifizio ureterico con due cateteri. Ma prima dell'ureterografia, dovrebbe essere eseguita una radiografia; la presenza di ombre di cateteri situati a una certa distanza l'una dall'altra indicherà una cateterizzazione separata di ciascun uretere, che consentirà di ottenere un ureterogramma appropriato. Una tecnica simile è raccomandata per la diagnosi del triplex dell'uretere.
Se due ureteri si trovano su un lato, uno dei quali finisce alla cieca, si deve tenere presente che un modello simile può essere osservato con il diverticolo dell'uretere. Il diverticulum dell'uretere è il più spesso di una natura acquisita e con esso c'è un restringersi dell'uretere.
Tra le anomalie dell'uretere, uno speciale interesse radiologico e clinico è il cosiddetto uretere retrocavale (postcaval, circadiano), che si trova nella sua parte centrale dietro la vena cava inferiore, piegandosi attorno ad esso. Tale posizione insolita dell'uretere a causa di alterazione del passaggio delle urine provoca una trasformazione idronefrotica (Fig. 113). A questa anomalia sull'urogramma escretore vi sono segni di idrocalcosi, pieloectasia e un uretere moderatamente dilatato nella sua parte prossimale. L'uretere a livello della terza vertebra lombare si piega verso la colonna vertebrale, giacendo sotto la vena cava inferiore; non è possibile rintracciarlo ulteriormente, poiché non si riempie con un fluido di contrasto. La forma dell'uretere nel punto della sua curva a livello del corpo L3 ripete l'immagine speculare della lettera J.
R è. 113. Pielogramma retrogrado. Maschio 29 anni. Uretere retrocaval.
Per ottenere un'immagine dell'intero uretere retrocavale, viene utilizzata un'uretere ascendente e il catetere deve essere posizionato nelle parti inferiori dell'uretere, poiché durante l'alta cateterizzazione non è possibile ottenere un'immagine dell'intero uretere. In presenza di un uretere retrocavale, i seguenti sintomi caratteristici sono presenti sull'uretere: la parte centrale dell'uretere nel decorso ventro-dorsale dei raggi è proiettata sulla colonna vertebrale leggermente a destra della linea mediana. Nelle immagini del profilo, le parti media e inferiore dell'uretere sono proiettate molto anteriori alla colonna vertebrale. Nelle immagini oblique, l'ombra della parte superiore dell'uretere si trova direttamente sulla superficie anteriore della colonna vertebrale (un sintomo di Randall e Campbell). Questo è spiegato dal fatto che in questo posto l'uretere viene premuto dalla vena cava inferiore alla colonna vertebrale. Insieme ai segni radiologici indicati dell'uretra retrocavale, i dati più convincenti possono essere ottenuti combinando l'ureterografia retrograda con la cavografia. Un tale studio combinato consente non solo di diagnosticare questa anomalia, ma, che è particolarmente prezioso, stabilisce un chiaro quadro tomografico a raggi X, così necessario per l'implementazione del corrispondente manuale operativo.
La seguente anomalia dell'uretere merita molta attenzione - l'ectopia della sua bocca. Questa anomalia è la posizione dell'orifizio ureterale fuori dai limiti del triangolo di Lieutaudi. La bocca ectopica può trovarsi nell'uretra, nella vescicola seminale, nel dotto deferente, nella vagina, nella fessura genitale, ecc. (Fig. 114). In caso di rilevazione della bocca ectopica, è possibile stabilire con la sua cateterizzazione seguita da ureteropyelography della localizzazione del rene. Questa è la più difficile da diagnosticare, poiché la posizione della bocca dell'uretere ectopico potrebbe non essere sul lato del rene anormale e, in assenza di questi dati, è impossibile decidere sul lato dell'intervento chirurgico. In questi casi, l'urografia escretoria è di scarso valore per la diagnosi, poiché il rene, il cui uretere ha un orifizio ectopico, ha una capacità funzionale significativamente ridotta. Anche se la funzione renale è in qualche modo preservata, la presenza di dilatazione del bacino e dell'uretere con questa anomalia crea una concentrazione molto bassa della sostanza di contrasto in essi, che non consente ombre sufficientemente distinte sull'urogramma.
R è. 114. Schema di raddoppiamento del tratto urinario superiore con diverse varianti di ectopia della bocca dell'uretere accessorio in uomini e donne (D. Williams, E. De Backer, 1960).
e - una bocca ectopica uretrale di un mochetochnik; b - bocca ectopica vaginale dell'uretere; in - la bocca ectopica dell'uretere che si apre in una bolla di semi.
Poiché il più delle volte l'ectopia dell'orifizio ureterale è combinata con un'anomalia renale, espressa nel raddoppiarlo e nel raddoppiare l'uretere, ottenere un'immagine tipica di una doppia pelvi renale sul pielogramma retrogrado ci consente di parlare del lato di questa anomalia. Usando la legge di Weigert-Meyer, si può affermare che l'orifizio ureterale ectopico si riferisce alla metà superiore di un doppio rene. In assenza di un'anormalità renale, la questione del lato in presenza di ectopia dell'orifizio dell'uretere viene decisa sulla base di dati di urografia escretoria che indicano un brusco calo della funzionalità renale. Nei casi in cui, sulla base di questi studi, non è possibile risolvere il problema del lato della localizzazione del rene, la bocca dell'uretere è ectopica, è necessario ricorrere al pneumoretroperitoneo; quest'ultimo, quando rileva una grande ombra di rene, consente con un certo grado di probabilità di parlare del lato dell'anomalia, poiché un aumento dell'ombra del rene indicherà o un raddoppiamento del rene o idronefrosi, che abbastanza spesso si verifica con questa anomalia. Dati preziosi possono essere ottenuti mediante angiografia del rene. La presenza di vasi dilatati allungati di uno dei reni o di una delle loro parti indica la localizzazione del rene, la cui bocca dell'uretere è ectopica. Un dato altrettanto prezioso può fornire un'istantanea presa nella fase nefrografica dell'angiografia.
Tenendo presente che negli uomini, la bocca ectopica dell'uretere può aprirsi nelle vescicole seminali e nei vasi deferenti, in caso di dati negativi della pielografia escretoria e retrograda, è necessario ricorrere alla diffusione delle vescicole, che può rivelare la localizzazione della bocca dell'uretere.
I diverticoli congeniti dell'uretere sono estremamente rari. Sull'ureterogramma, sono presentati sotto forma di protrusione della parete dell'uretere e, poiché questa anomalia di solito mostra una violazione del passaggio di urina dal tratto urinario superiore, questa malformazione è combinata con idronefrosi e idrourometro. Va tenuto presente che talvolta i diverticoli ureterali si verificano più spesso di natura acquisita e sono causati da vari tipi di lesioni, sia operativamente che a seguito di un decubito del calcolo della parete dell'uretere.
Dovrebbe anche indicare le valvole ureterali congenite, che portano allo sviluppo di idroureter e idronefrosi. Radiograficamente, tali anomalie sono presentate come un difetto nel riempimento dell'uretere, che si trova vicino al muro o che copre completamente il suo lume. A causa della rarità di questo tipo di malformazione e della mancanza di un'immagine radiografica chiara, la sua diagnosi è estremamente difficile. Molto spesso, le valvole congenite sono osservate nel segmento ureterale pelvico, dove causano lo sviluppo di idronefrosi. Sull'ureteropyelogram, vengono presentati come un difetto di riempimento finale e devono essere differenziati con un vaso aggiuntivo, ureterite e periouretrite. Quando si osserva la valvola del segmento pelvico-ureterico sul pieleteretroogramma il sintomo di Lichtenberg (il sintomo di un "uretere vuoto").
Tra le malformazioni dell'uretere è molto comune l 'espansione ureterocele - cistica del segmento inferiore dell'uretere, a causa dell'orifizio ureterale eccessivamente stretto congenito, che si gonfia nel lume della vescica. L'ureterocele può essere a una o due facciate, a volte di grandi dimensioni, spesso cadendo dall'uretra nelle donne. Poiché l'ureterocele causa difficoltà di passaggio delle urine dal tratto urinario superiore, è accompagnato da fenomeni di trasformazione idronefrotica. Tipici sintomi radiografici possono essere ottenuti con questa anomalia sull'urogramma escretore. L'espansione cistica dell'uretere, fatta da un mezzo di contrasto, viene presentata sulla radiografia sotto forma di un'ombra arrotondata, che termina l'uretere. Questo è particolarmente ben visto se l'urografia è combinata con la cistografia dell'ossigeno o con una vescica vuota. Questa immagine, simile alla testa di un cobra, è caratteristica dell'uretereo e dell'acalasia dell'uretere. Se l'urografia viene eseguita in concomitanza con una cistografia discendente, una depressione circolare di depressione, un difetto di riempimento anulare dovuto alla parete dell'uretereocele, viene rilevata intorno all'ombra della sostanza contrastante nell'uretereele contro lo sfondo del fluido di contrasto nella vescica. Ureteropyelography retrograda nella diagnosi di ureterotsel dovrebbe essere usato solo in casi estremi; la sua implementazione è molto difficile a causa dell'orifizio ureterale puntuale, inoltre vi è un passaggio alterato dell'urina, il tono del tratto urinario superiore è ridotto, tutto ciò crea condizioni favorevoli per il verificarsi di pielonefrite.
Alcuni clinici si riferiscono ad anomalie dell'uretere come acalasia, un'immagine a raggi X, che descriviamo nel capitolo "Idronefrosi e dilatazione del tratto urinario superiore"