LS Strachunsky, A.N. Shevelev

epidemiologia

Infezioni del tratto urinario (UTI) sono tra le più comuni infezioni batteriche nei bambini. Si sviluppano nell'1-5% dei bambini e sono spesso asintomatici. All'età di 1 anno, le IVU hanno maggiori probabilità di svilupparsi nei maschi, a causa della presenza di anomalie congenite del sistema urinario. All'età di 2 a 15 anni, le ragazze prevalgono nel rapporto di 6: 1.

eziologia

La sensibilità dei patogeni agli antibiotici

La sensibilità dei patogeni agli antibiotici è cruciale quando si sceglie un farmaco per la terapia empirica. In Russia, esiste un'alta frequenza di resistenza dei ceppi di E. coli acquisiti in comunità isolati dagli adulti all'ampicillina (33%) e al cotrimossazolo (18%). La resistenza a gentamicina, nitrofurantoina, acido nalidixico e acido pipemidovoy è relativamente bassa e ammonta al 3-6%. I fluorochinoloni più attivi (norfloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, ecc.), Il cui livello di resistenza è inferiore al 3%.

I dati sulla sensibilità degli agenti causali dell'UTI nei bambini in Russia sono contraddittori e incompleti, il che è associato ai problemi di determinazione della sensibilità della microflora agli antibiotici. Alla fine del 2000, i risultati del primo studio multicentrico russo sugli agenti causali delle infezioni del tratto urinario nei bambini ARMID-2000, che viene eseguito in conformità con gli standard internazionali, saranno riassunti.

Selezione antibiotica

Gli antibiotici sono prescritti in modo schiacciante empiricamente, sulla base di dati locali sulla sensibilità degli uropatogeni.

Con pielonefrite moderata e grave nei bambini, si raccomanda il ricovero ospedaliero. L'uso di fluorochinoloni, co-trimossazolo nei primi 2 mesi è controindicato nei bambini. della vita. In casi selezionati con pielonefrite complicata causata da P. aeruginosa o patogeni poliresistenti gram-negativi, i fluorochinoloni possono essere prescritti nei bambini.

Dato che la pielonefrite nei bambini, in particolare i maschi, si sviluppa sullo sfondo di anomalie dello sviluppo, la chirurgia è il fattore decisivo che determina l'efficacia della terapia.

La via di somministrazione di antibiotici

Con un ciclo mite e moderato di terapia dovrebbe essere effettuato con farmaci orali.

Nei casi più gravi, il trattamento deve iniziare con la somministrazione parenterale e quindi, con il miglioramento della condizione, passare alla somministrazione orale (terapia a passi).

Durata della terapia

Con cistite acuta ?? 7 giorni. La terapia con una dose nei bambini non è raccomandata a causa del frequente sviluppo di recidive.
Con pyelonephritis affilato ?? non meno di 14 giorni.

Prevenzione delle ricadute

I pazienti con UTI recidivante (> 3 mesi per un anno) vengono prescritti nitrofurantoina alla dose di 1-2 mg / kg / die per 6-12 mesi. Se durante il periodo di profilassi non si verificano episodi di infezione, il trattamento termina. Altrimenti, riprende di nuovo.

Errori tipici durante la terapia antibiotica

• La scelta del farmaco senza tenere conto dello spettro di attività dell'antibiotico, le caratteristiche della sua farmacocinetica, reazioni indesiderate ai farmaci (NLR).

Nella UTI acuta, i bambini non dovrebbero prescrivere le cefalosporine di I generazione, poiché non hanno un'attività sufficientemente elevata contro la flora gram-negativa.

L'appuntamento con pielonefrite nitrofurantoina, nitroxolina, acido pimemidovoy inappropriato dovuto al fatto che i farmaci non creano concentrazioni terapeutiche nel parenchima renale.

Il cotrimossazolo e l'ampicillina non possono essere raccomandati per il trattamento delle infezioni da MVP a causa della loro elevata resistenza a E. coli e il co-trimossazolo è anche dovuto all'alto rischio di sviluppare gravi HLR (sindromi di Stevenson-Johnson e Lyell).

I fluorochinoloni, a causa del rischio di sviluppare condropatia nei bambini, di solito non si applicano. L'eccezione è l'escrezione urinaria di uropatogeni che sono resistenti agli altri antibiotici.

L'uso di rimedi erboristici a scopo terapeutico e profilattico per l'UTI nei bambini in studi clinici controllati non è stato dimostrato.

• Modo sbagliato e frequenza della somministrazione del farmaco

V / m l'introduzione di gentamicina nella cistite acuta o lieve pielonefrite in presenza di antibiotici orali efficaci (amoxicillina / acido clavulanico); somministrazione parenterale di antibiotici a livello ambulatoriale; la nomina di aminoglicosidi 3 volte al giorno con uguale efficacia e sicurezza di una singola iniezione.

L'aumento della durata della terapia per la cistite acuta non influisce in modo significativo sull'efficacia, ma aumenta il rischio di HLH.

D'altra parte, la terapia antibiotica dovrebbe durare almeno 7 giorni. L'uso della terapia monodose nei bambini è inaccettabile.

Terapia antibiotica per l'infezione del tratto urinario

Quando prescrive un farmaco, il medico è guidato dai seguenti principi generali di terapia antibiotica. In primo luogo, vengono utilizzati solo i farmaci che non hanno un effetto nefrotossico. Antibiotici nefrotossici polimixine, tetracicline, aminoglicosidi. In secondo luogo, vengono prescritti antibiotici che sopprimono principalmente la flora Gram-negativa. Il trattamento viene effettuato con il monitoraggio di laboratorio della sensibilità della microflora agli antibiotici. Nel caso di pielonefrite o cistite non complicata, viene prescritto un breve ciclo di trattamento e, nel caso di un'infezione complicata del tratto urinario, lunghi corsi. Se c'è un'infezione grave e complicata del tratto urinario, quindi utilizzare combinazioni di antibiotici, la loro combinazione con sulfonamidi e uroseptics.

I criteri per l'efficacia del trattamento sono una rapida diminuzione della gravità dell'intossicazione, una diminuzione della leucocituria e batteriuria di 2 volte dopo 5 giorni di trattamento.

Non dobbiamo dimenticare che qualsiasi medicinale può causare reazioni allergiche, candidosi degli organi genitali esterni, disbatteriosi con indigestione e feci. Da qui il buon consiglio: non automedicare! Meglio andare dal medico, discuterà con voi la durata del corso di terapia, i possibili effetti collaterali e il costo del trattamento.

Dalle compresse è desiderabile usare poco costoso, non causa la formazione di una resistenza marcata di questi microrganismi e reazioni avverse, è ben assorbita nel tratto gastrointestinale e attiva rispetto ad un gran numero di agenti causativi di infezioni del tratto urinario. Gli studi negli ultimi anni hanno dimostrato che circa la metà della microflora nel infezione del tratto urinario è resistente alla amoxicillina, l'ampicillina, sulfamidici, 10-30% - a Biseptolum e meno del 10% - a nitrofuranam, cefalosporine, fluorochinoloni e Augmentin.

Insomma, tre o cinque giorni ciclo di terapia antibiotica è ben consolidata nel trattamento di giovani donne con cistite acuta non complicata, che è il più delle volte sono gli agenti patogeni Staphylococcus aureus ed Escherichia coli. corsi lungo termine del trattamento (10-14 giorni) sono adatti per pielonefrite acuta non complicata nelle donne, nonché con cistite acuta non complicata e pielonefrite nelle donne, quando queste malattie persistono per più di 7 giorni sono anomalie funzionali e strutturali del tratto urinario, AIDS, il diabete, lungo termine cateterizzazione vescicale. Furagin (furadonin, furazolidone) è di solito prescritto - 100 mg 4 volte al giorno; Trimethoprim - 100 mg 2 volte al giorno; Trimethoprim in combinazione con sulfametossazolo (Biseptolo, Bactrim) - 1 compressa 2 volte al giorno.

Assegnazione moderni antibiotici fluorochinolone efficaci e cefalosporina mostra l'inefficacia della terapia convenzionale, a causa dei microrganismi farmaco-resistenti, e gravi corso complicata della pielonefrite acuta e cronica.

antibiotici fluorochinolone moderno (ciprofloxacina, norfloxacina, levofloxacina, pefloxacina), cefalosporine (cefalexina, cefuroxima, ceftazidime, Zeven), penicilline semisintetico ingibitoramii con beta-lattamasi (Augmentin, unazin) forniscono un buon effetto curativo. Quando somministrato, c'è un basso rischio di recidiva di infezione e reazioni avverse.

Grave pielonefrite acuta con febbre alta, intossicazione, nausea e vomito, perdita di grandi quantità di liquidi (disidratazione) richiede immediato trasferimento ad un letto d'ospedale. Una delle complicanze più gravi è la sepsi. Questa condizione con l'inefficacia del trattamento ambulatoriale è un'indicazione per il ricovero immediato e la somministrazione endovenosa di antibiotici potenti. Migliorando la condizione del paziente via endovenosa è sostituito da un antibiotico orale (ossia, farmaco inizia ad entrare attraverso la bocca).

La ragione per il lungo termine (tra 1,5 e 6 mesi) sono frequenti terapia antibiotica della pielonefrite cronica recidivante, gravato da varie complicazioni. I medici identificano due tipi di episodi ricorrenti di infezione del tratto urinario: reinfezione e recidiva dell'infezione. Nel primo caso, nell'urina appaiono vari nuovi microrganismi non ancora rilevati, nel secondo lo stesso patogeno rilevato in precedenza. Naturalmente, per stabilire la diagnosi corretta e prescrivere un trattamento adeguato è possibile solo dopo la coltura delle urine e il successivo esame microscopico. Quando re-infezione scopo preventivo è di solito prescritto trimetoprim o Biseptol e norfloxacina, furagin o qualsiasi altro antimicrobico moderna. I farmaci prescritti devono essere assunti ogni giorno o ogni giorno prima di andare a dormire al fine di mantenere alta la concentrazione nei reni e nel tratto urinario durante la notte.

Quando infezioni ricorrenti del tratto urinario forme di realizzazione tattiche medico possono essere le seguenti: sostituzione del antibiotico ad una forte, dosi crescenti del preparato utilizzato o il cambiamento del metodo di somministrazione orale a un organismo endovenosa.

La terapia farmacologica nelle donne in gravidanza viene effettuata tenendo conto degli effetti teratogeni ed embriotossici dei farmaci. Il regime di trattamento deve essere coordinato con il medico di consultazione femminile. Consigliato 7-4 giorni di trattamento effettuato con l'uso di farmaci a bassa tossicità: sulfamidici, ampicillina, amoxicillina, cefalexina, cefuroxima. Nella seconda metà della gravidanza possono essere utilizzati antibiotici macrolidici: eritromicina, azitromicina. I farmaci sulfamidici devono essere sospesi 2-3 settimane prima del parto a causa della possibilità di sviluppare ittero nucleare nei neonati. In grave pielonefrite acuta di donne incinte preferito antibiotico cefalosporina destinati alla somministrazione intramuscolare o endovenosa.

Alla fine del ciclo di trattamento, al fine di prevenire il ripetersi della malattia e il passaggio della pielonefrite acuta alla cronica per un mese, la terapia viene eseguita con piccole dosi di amoxicillina, furagina, cefalexina.

L'escrezione urinaria asintomatica di batteri nelle urine è anche un'indicazione per il trattamento antimicrobico.

La natura della terapia antibatterica nelle persone anziane e senili non è fondamentalmente diversa da quella descritta sopra. La pielonefrite acuta e cronica, in particolare sullo sfondo di adenoma prostatico o prostatite, richiede un trattamento più lungo (fino a 3 mesi). In questi casi, il medico può prescrivere antibiotici fluorochinolonici e cefalosporine. Quando si prescrive farmaci, è necessario tenere conto dell'aumentata sensibilità delle persone anziane e senili agli effetti collaterali degli agenti antibatterici rispetto ai pazienti più giovani. Pertanto, le dosi di antibiotici, sulfonamidi e altri farmaci, nonché la durata del trattamento devono essere determinati da un medico esperto. Accade così che, conducendo un esame batteriologico delle urine, il medico trovi microrganismi al microscopio, e il paziente non presenta alcun reclamo. Questa condizione è chiamata batteriuria asintomatica. Si presenta in due forme. La prima forma è una batteriuria transitoria, o transitoria, in cui si verifica la colonizzazione batterica autoregolatrice da parte dei microbi della vescica. La seconda forma è la batteriuria asintomatica con secrezione dei leucociti (leucocituria). In quest'ultimo caso, è necessario un esame approfondito al fine di individuare le cause e la fonte del processo infettivo-infiammatorio, quindi viene prescritta la terapia antibatterica.

In ospedale, in speciali reparti di nefrologia o urologia, in gravi infezioni acute, principalmente complicate del tratto urinario, per esempio, nella pielonefrite acuta, la fase attiva della pielonefrite cronica, vengono usati trattamenti complessi e costosi. Pertanto, nella pielonefrite acuta in donne in gravidanza con segni di disturbi urodinamici nel tratto urinario superiore, vengono utilizzate terapia di drenaggio posizionale, cateterismo degli ureteri e dei reni e persino nefrostomia.

Parlando di un trattamento complesso della pielonefrite, è impossibile non menzionare i farmaci antinfiammatori non steroidei (questi includono movalis, aspirina, voltaren, ibuprofene, ecc.) Che hanno un effetto antipiastrinico (che impedisce la formazione di coaguli di sangue nei vasi). Migliora la microcircolazione nei reni, carillon, trental, venoruton. Queste proprietà hanno utilizzato in piccole dosi moderna Fraxiparin farmaco, che protegge le membrane cellulari dagli effetti dannosi delle endotossine (formate all'interno del corpo) e impedisce la formazione di trombi nei vasi renali.

Nei casi gravi di pielonefrite complicata, specialmente nelle persone anziane e senili, i medici, se necessario, prescrivono agenti immunocorrettivi dalla classe delle immunoglobuline (sandoglobulina) e, in caso di infezione cronica del tratto urinario, i peptidi bioregolatori, il timogeno, vengono aggiunti alla terapia.

Nella fase di remissione del processo infettivo-infiammatorio (in remissione), si fa ricorso alla fitoterapia. Erbe medicinali prescritte sotto forma di decotti e infusi Hanno effetti anti-infiammatori, diuretici, antispasmodici, antipiretici e sono buoni come aggiunta alla terapia antibiotica. Nelle farmacie, è possibile acquistare tasse già pronte per uroseptikov "Urof-lux", "Kanefrop" e molti altri. Come preparare la collezione da soli, sarà discusso in un capitolo speciale.

Capitolo 4 TERAPIA ANTIBATTERICA DELLE INFEZIONI DEL TRATTAMENTO URINARIO

modi "(IMI), nonostante la loro insufficiente concretezza e nota incertezza, sono ampiamente e ragionevolmente utilizzati nella moderna pratica clinica. Questi termini sono usati per indicare un numero di malattie in cui vi è colonizzazione microbica nelle urine di oltre 104 CFU / ml e invasione microbica con lo sviluppo di un processo infettivo in qualsiasi parte del tratto urogenitale - dall'apertura esterna dell'uretra alla corteccia delle notti.

Lontano da ogni paziente può determinare con precisione la localizzazione del processo patologico e definire chiaramente la malattia nosologicamente come pielonefrite, cistite, prostatite, uretrite, ecc. In molti casi, con evidenti segni di danno a un organo del sistema urinario, il coinvolgimento di un altro nel processo procede segretamente, segretamente, in modo subclinico. È molto difficile, ad esempio, in caso di cistite ricorrente o prostatite con i loro sintomi clinici brillanti, di escludere o confermare la presenza simultanea di pielonefrite, che non è molto sintomica. A volte, purtroppo, il fatto di interstiziale
Un medico può rilevare troppi danni ai reni quando il paziente ha ipertensione arteriosa o insufficienza renale cronica.

Pertanto, in determinate fasi della diagnosi e del trattamento di un particolare paziente, è lecito giudicare la sua malattia come un'infezione del tratto urinario, sebbene si debba sempre cercare di stabilire una diagnosi nosologica.

La grande importanza socio-economica delle infezioni urinarie è principalmente dovuta alla loro alta prevalenza nella popolazione moderna. Basti dire che almeno un episodio di cistite acuta soffre almeno un episodio di cistite acuta ogni anno, e circa un uomo su due ha un episodio di prostatite acuta per tutta la vita.

Sfortunatamente, nel mondo non ci sono ancora dati affidabili sulla prevalenza di vari tipi di LORO e sul loro impatto sulla qualità della vita. Non ci sono dati affidabili sull'impatto dell'UTI sull'economia in generale e sul sistema sanitario in particolare. Le informazioni ottenute, ad esempio, negli Stati Uniti, potrebbero essere applicabili all'Europa solo con un certo grado di cautela. Negli Stati Uniti, le infezioni del tratto urinario sono la causa di oltre 7 milioni di visite mediche all'anno, di cui oltre 2 milioni sono associate a cistite. Approssimativamente il 15% di tutti gli antibiotici consumati negli Stati Uniti sono stati rilasciati per il trattamento dell'UTI. Il costo annuale del trattamento dell'UTI è superiore a $ 1 miliardo. Inoltre, i costi diretti e indiretti associati a una UTI extraospedaliera negli Stati Uniti superano $ 1,6 miliardi. L'infezione del tratto urinario è la causa di oltre 100 mila ricoveri all'anno. Il problema dell'infezione urinaria ospedaliera, che ora rappresenta almeno il 40% delle complicanze infettive nei pazienti trattati negli ospedali, inclusa l'IVU associata a Kageter, sta diventando sempre più urgente. La batteriuria nosocomiale si sviluppa in quasi il 25% dei pazienti sottoposti a cateterizzazione vescicale per più di 7 giorni. È stato stimato che negli Stati Uniti ogni episodio di batteriuria nosocomiale aggiungeva $ 500 - $ 1.000 per i costi di assistenza diretta quando un paziente veniva ricoverato in ospedale per un'emergenza.

L'incidenza delle infezioni urinarie sia nelle donne che negli uomini aumenta in modo costante con l'età, il che è importante per un paese con una popolazione che invecchia rapidamente.

I fatti presentati hanno portato alla ricerca internazionale, compresi quelli controllati e randomizzati, che miravano a dimostrare i metodi più affidabili per diagnosticare le infezioni urinarie di varie sedi, la loro eziologia e le modalità più efficaci ed economiche della loro terapia antibatterica. Non vi è dubbio che le raccomandazioni sviluppate nel corso di questi studi dovrebbero essere guidate dai medici nel loro lavoro quotidiano sia nella clinica ambulatoriale che nel reparto infermieristico.

Il medico deve comprendere chiaramente l'attuale classificazione delle infezioni del tratto urinario. Possono essere suddivisi a seconda della localizzazione all'interno del tratto urogenitale, distinguendo pielonefrite, cistite, prostatite, uretrite, epididimite o orchite. Allo stesso tempo, le diverse parti del tratto urinario sono strettamente collegate tra loro. A questo proposito, la presenza di batteri nell'area acquatica probabilmente suggerisce anche la loro presenza in altri luoghi.

• infezione non complicata delle basse vie urinarie (cistite);

• IMI complicato con presenza o assenza di pielonefrite;

• prostatite, epididimite e orchite.

Tra questi, ci sono infezioni del tratto urinario superiore (pielonefrite) e inferiore (cistite, prostata).

Io sono, uretrite). Quelli e altri, a loro volta, sono divisi in quelli complicati e non complicati. La distinzione tra loro è importante per determinare i loro effetti, scegliere un farmaco per il trattamento, un regime antimicrobico e valutare la velocità).1 minimizzare i microrganismi dal tratto urinario. A differenza dell'UTI non complicata, una UTI complicata è associata a condizioni che aumentano la resistenza dei microrganismi agli antibiotici. Il tempo di insorgenza dell'infezione acuta del tratto urinario di solito non aiuta a determinare se un paziente sviluppa una UTI complicata o priva di complicanze.

I fattori che contribuiscono al verificarsi di un'infezione urinaria complicata sono i seguenti:

• presenza di sintomi UTI per più di 7 giorni;

• la presenza di un catetere uretrale; ;

• antibiotici recenti;

• anomalie funzionali o anatomiche delle vie urinarie.

Le UTI complicate includono quelle che si verificano quando sono presenti le seguenti condizioni:

1) con violazioni dell'urodinamica associate all'ostruzione meccanica delle vie urinarie. È causata da tumori, calcoli, stenosi postoperatorie, prostata ingrossata, cateteri e tubi di drenaggio inseriti nel tratto urinario;

2) con disturbi della minzione neurogenica;

3) a causa di reflusso vescico-ureterale;

4) in caso di malattie concomitanti che violano il sistema immunitario (diabete mellito, insufficienza renale e insufficienza epatica), così come nella terapia immunosoppressore.

Fattori di rischio per lo sviluppo di UTI complicate servendo! solo una guida per il medico; il medico deve basare le sue decisioni sulla base del quadro clinico. Per fare questo, un paziente deve essere accuratamente esaminato: è necessario scoprire dal paziente la frequenza di minzione, bruciore e bruciore durante la minzione, la presenza o l'assenza di intervento strumentale nel tratto urinario o terapia antibiotica. Inoltre, dovresti sapere se c'è stata una storia di UTI, se al paziente sono state diagnosticate anomalie congenite del tratto urogenitale. Nelle donne, è necessario chiarire la presenza della gravidanza e il momento della menopausa. L'UTI ricorrente è comune nelle donne in premenopausa e nelle donne sane sessualmente attive. Sebbene i dati sull'IVU nelle donne sane che si trovano nel periodo postmenopausale senza disturbi urinari siano limitati, è probabile che l'UTI più comune in tali donne non sia complicata. Resta controverso la separazione dell'UTI nelle donne incinte in complicati o complicati. Attualmente, i dati sull'UTI in uomini adulti sani sono incompleti. Molto meno si sa circa gli approcci diagnostici e terapeutici ottimali a queste malattie per i maschi che per le donne.

Alcuni autori ritengono necessario allocare infezioni del tratto urinario acquisite in ospedale e in comunità, proprio come è consuetudine rispetto alle pneumopie.

Le manifestazioni cliniche di UTI possono variare nel corso della vita del paziente, a seconda delle sue condizioni. I seguenti gruppi dovrebbero essere considerati separatamente.

I |.ta 4. Trattamento antibatterico delle infezioni del tratto urinario

pazienti: anziani, pazienti con malattie croniche e persone con immunodeficienza.

I criteri per la diagnosi di UTI, proposti dalla Società Europea di Urologia (EUA), modificati e in accordo con le raccomandazioni dell'American Society of Infectious Diseases (W 5A) e della European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (E5SMU), sono riportati in Tabella. 4.1.

Antibiotici nel trattamento e nella prevenzione delle infezioni del tratto urinario nei bambini

L'infezione del tratto urinario (UTI) è la crescita di microrganismi in varie parti dei reni e del tratto urinario (MP), che può causare un processo infiammatorio, localizzato in base alla malattia (pielonefrite, cistite, uretrite, ecc.). Bambini UTI

L'infezione del tratto urinario (UTI) è la crescita di microrganismi in varie parti dei reni e del tratto urinario (MP), che può causare un processo infiammatorio, localizzato in base alla malattia (pielonefrite, cistite, uretrite, ecc.).

I bambini UTI si verificano in Russia con una frequenza di circa 1000 casi ogni 100.000 abitanti. Molto spesso, le UTI tendono ad avere un decorso cronico e recidivante. Ciò è dovuto alla caratteristica della struttura, alla circolazione sanguigna, all'innervazione della MP e alla disfunzione legata all'età del sistema immunitario del corpo in crescita del bambino. A questo proposito, è consuetudine individuare una serie di fattori che contribuiscono allo sviluppo di UTI:

• violazione della urodinamica;
• disfunzione della vescica neurogena;
• la gravità delle proprietà patogene dei microrganismi (adesione, rilascio di ureasi);
• caratteristiche della risposta immunitaria del paziente (riduzione dell'immunità cellulo-mediata, produzione insufficiente di anticorpi anti-patogeno, produzione di autoanticorpi);
• disturbi funzionali e organici del colon distale (costipazione, squilibrio della microflora intestinale).

Nell'infanzia, l'UTI nell'80% dei casi si sviluppa sullo sfondo di anomalie congenite della MP superiore e inferiore, in cui vi sono violazioni dell'urodinamica. In questi casi, parliamo di complicate UTI. Quando la forma non complicata di disordini anatomici e disordini di urodinamica non è definita.

Tra le più comuni malformazioni del tratto urinario, il reflusso vescico-ureterale si verifica nel 30-40% dei casi. Megaureter, disfunzione della vescica neurogena prende il secondo posto. Nell'idronefrosi, l'infezione renale si verifica meno frequentemente.

La diagnosi di UTI si basa su molti principi. Va ricordato che i sintomi dell'IVU dipendono dall'età del bambino. Ad esempio, i neonati non hanno sintomi specifici UTI e l'infezione è raramente generalizzata.

Per i bambini piccoli, sintomi come letargia, ansia, aumenti di temperatura occasionali, anoressia, vomito e ittero sono caratteristici.

Per i bambini più grandi sono caratterizzati da febbre, dolore alla schiena, addome e fenomeni disurici.

L'elenco di domande nella raccolta di anamnesi include i seguenti elementi:

• ereditarietà;
• disturbi durante la minzione (aumento del dolore, dolore);
• precedenti episodi di infezione;
• aumenti di temperatura inspiegabili;
• la presenza della sete;
• la quantità di urina escreta;
• Dettagli: tensione durante la minzione, diametro del getto e discontinuità, urgenza, ritmo della minzione, incontinenza urinaria durante il giorno, enuresi notturna, frequenza intestinale.

Il medico dovrebbe sempre cercare di determinare con maggiore precisione la localizzazione di una possibile fonte di infezione: il tipo di trattamento e la prognosi della malattia dipendono da questo. Per chiarire gli argomenti delle lesioni del tratto urinario, è necessario conoscere i sintomi clinici delle infezioni delle infezioni del tratto urinario inferiore e superiore. Durante l'infezione del tratto urinario superiore, la pielonefrite è significativa, che rappresenta fino al 60% di tutti i casi di ospedalizzazione dei bambini in ospedale (tabella).

Tuttavia, la base per la diagnosi di UTI è data dai test delle urine, in cui i metodi microbiologici sono di primaria importanza. L'isolamento del microrganismo nella coltura delle urine serve come base per la diagnosi. Esistono diversi modi per raccogliere l'urina:

• recinzione dalla parte centrale del getto;
• raccolta delle urine nell'orinale (10% di bambini sani fino a 50 000 CFU / ml, con 100 000 CFU / ml, l'analisi deve essere ripetuta);
• cateterizzazione attraverso l'uretra;
• aspirazione sovrapubica (non utilizzata in Russia).

Un metodo indiretto comune per valutare la batteriuria è l'analisi dei nitriti (i nitrati, normalmente presenti nelle urine, in presenza di batteri vengono convertiti in nitriti). Il valore diagnostico di questo metodo raggiunge il 99%, ma nei bambini piccoli a causa della breve permanenza di urina nella vescica si riduce significativamente e raggiunge il 30-50%. Va ricordato che i bambini piccoli possono avere un risultato falso positivo a causa dell'accumulo di nitrito nel sacco prepuziale.

Nella maggior parte dei casi, l'UTI è causata da un tipo di microrganismo. La determinazione di diversi tipi di batteri nei campioni è spesso spiegata da violazioni della tecnica di raccolta e trasporto del materiale.

Nel corso cronico di UTI, in alcuni casi è possibile identificare associazioni microbiche.

Altri metodi di esame delle urine includono la raccolta di un'analisi generale delle urine, campione Nechiporenko e Addis - Kakovsky. Leucocituria è osservata in tutti i casi di UTI, ma va ricordato che può essere, ad esempio, con vulvite. L'ematuria macroscopica si verifica nel 20-25% dei bambini con cistite. Se sono presenti sintomi di infezione, la proteinuria conferma la diagnosi di pielonefrite.

Gli esami strumentali vengono eseguiti per i bambini durante il processo di remissione. Il loro obiettivo è quello di chiarire la localizzazione dell'infezione, la causa e l'entità del danno renale. L'esame dei bambini con UTI oggi include:

• ecografia;
• cistografia vaginale;
• cistoscopia;
• urography excretory (ostruzione in ragazze - il 2%, in ragazzi - il 10%);
• renografia radioisotopica;
• nefroscintigrafia con DMSA (la cicatrice si forma entro 1-2 anni);
• studi urodinamici.

Gli esami strumentali e radiologici devono essere effettuati secondo le seguenti indicazioni:

• pielonefrite;
• batteriuria di età inferiore a 1 anno;
• aumento della pressione sanguigna;
• massa addominale palpabile;
• anomalie spinali;
• ridotta funzione di concentrazione delle urine;
• batteriuria asintomatica;
• ricorrenza di cistite nei ragazzi.

L'eziologia batterica dell'IC in caso di patologie urologiche ha caratteristiche distintive che dipendono dalla gravità del processo, dalla frequenza delle forme complicate, dall'età del paziente e dallo stato del suo stato immunitario, dalle condizioni per il verificarsi dell'infezione (ambulatoriale o intra-paziente).

I risultati della ricerca (dati da NCHS RAMS, 2005) mostrano che pazienti ambulatoriali con UTI nel 50% dei casi sono E. coli, nel 10% - Proteus spp., Nel 13% - Klebsiella spp., Nel 3% - Enterobacter spp., nel 2% - Morganella Morg. e con una frequenza dell'11% - Enterococcus fac. (Figura). Altri microrganismi che costituivano il 7% dell'escrezione e si sono verificati con una frequenza inferiore all'1% erano i seguenti: S. epidermidis - 0,8%, S. pneumoniae - 0,6%, Acinetobacter spp. - 0,6%, Citrobacter spp. - 0,3%, S. pyogenes - 0,3%, Serratia spp. - 0,3%.

Nella struttura delle infezioni nosocomiali, le infezioni del tratto urinario occupano il secondo posto, dopo le infezioni del tratto respiratorio. Va notato che il 5% dei bambini nell'ospedale urologico sviluppa complicazioni infettive dovute all'intervento chirurgico o diagnostico.

Nei pazienti ricoverati, il significato eziologico di Escherichia coli è significativamente ridotto (fino al 29%) a causa di un aumento e / o aderenza di tali patogeni "problematici" come Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), stafilococchi coagulasi negativi (2,6%), batteri Gram negativi non fermentativi (Acinetobacter spp - 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1,2%) e altri.La sensibilità di questi agenti patogeni ai farmaci antibatterici è spesso imprevedibile, poiché dipende da una serie di fattori, tra cui le caratteristiche dei ceppi nosocomiali che circolano in questo ospedale.

Non vi è dubbio che i principali compiti nel trattamento dei pazienti con IVU sono l'eliminazione o la riduzione del processo infiammatorio nel tessuto renale e MP, e il successo del trattamento è in gran parte determinato dalla terapia antimicrobica razionale.

Naturalmente, quando si sceglie un farmaco, l'urologo è guidato principalmente dalle informazioni sull'agente infettivo e sullo spettro dell'azione antimicrobica del farmaco. Un antibiotico può essere sicuro, in grado di creare alte concentrazioni nel parenchima dei reni e delle urine, ma se non c'è attività nel suo spettro contro un agente patogeno specifico, la somministrazione di tale farmaco è priva di significato.

Un problema globale nella prescrizione di farmaci antibatterici è la crescita della resistenza di microrganismi a loro. E il più spesso, la resistenza si sviluppa in pazienti acquisiti in comunità e nosocomial. Quei microrganismi che non sono inclusi nello spettro antibatterico di alcun antibiotico sono considerati naturalmente resistenti. La resistenza acquisita significa che il microrganismo inizialmente sensibile a un antibiotico specifico diventa resistente alla sua azione.

In pratica, si sbaglia spesso sulla resistenza acquisita, considerando che il suo verificarsi è inevitabile. Ma la scienza ha fatti che confutano questa opinione. Il significato clinico di questi fatti è che gli antibiotici che non causano resistenza possono essere usati senza paura del suo successivo sviluppo. Ma se lo sviluppo della resistenza è potenzialmente possibile, allora sembra abbastanza rapidamente. Un altro equivoco è che lo sviluppo della resistenza è associato all'uso di antibiotici in grandi volumi. Esempi del ceftriaxone antibiotico più comunemente prescritto nel mondo, così come cefoxitina e cefuroxime, supportano il concetto che l'uso di antibiotici a basso potenziale per lo sviluppo di resistenza in qualsiasi volume non porterà alla sua crescita in futuro.

Molte persone credono che l'emergere della resistenza agli antibiotici sia caratteristico per alcune classi di antibiotici (questa opinione si riferisce a cefalosporine di terza generazione), ma non per altri. Tuttavia, lo sviluppo della resistenza non è associato alla classe dell'antibiotico, ma a un farmaco specifico.

Se l'antibiotico ha il potenziale per sviluppare resistenza, i segni di resistenza ad esso appaiono già durante i primi 2 anni di utilizzo o anche nella fase di studi clinici. Su questa base, possiamo prevedere con certezza i problemi di resistenza: tra gli aminoglicosidi - questa è la gentamicina, tra le cefalosporine di seconda generazione - cefalanolo, terza generazione - ceftazidima, tra i fluorochinoloni - la trofofloxacina, tra i carbapenemi - imipenem. L'introduzione di imipenem in pratica è stata accompagnata dal rapido sviluppo della resistenza dei ceppi di P. aeruginosa ad esso, questo processo continua ora (la comparsa di meropenem non era associata a tale problema, e si può sostenere che non si verificherà nel prossimo futuro). Tra i glicopeptidi c'è la vancomicina.

Come già menzionato, le complicazioni infettive si sviluppano nel 5% dei pazienti ricoverati. Quindi, la gravità della condizione, e un aumento dei termini di recupero, rimanere sul letto, aumentare il costo del trattamento. Nella struttura delle infezioni nosocomiali, le UTI occupano il primo posto, in secondo luogo - chirurgiche (infezioni della pelle e dei tessuti molli, addominali).

La complessità del trattamento delle infezioni nosocomiali a causa della gravità del paziente. Spesso c'è un'associazione di agenti patogeni (due o più, con una ferita o infezione associata a catetere). Di grande importanza è anche l'aumento negli ultimi anni della resistenza dei microrganismi ai tradizionali farmaci antibatterici (alle penicilline, alle cefalosporine, agli aminoglicosidi) utilizzati nell'infezione del sistema genito-urinario.

Ad oggi, la sensibilità dei ceppi ospedalieri di Enterobacter spp. ad Amoxiclav (amoxicillina + acido clavulanico) è del 40%, a cefuroxima - 30%, a gentamicina - 50%, la sensibilità di S. aureus a oxacillina è del 67%, a lincomicina - 56%, a ciprofloxacina - 50%, a gentamicina - 50 %. La sensibilità dei ceppi di P. aeruginosa a ceftazidima in diversi compartimenti non supera l'80%, a gentamicina - 50%.

Esistono due potenziali approcci per superare la resistenza agli antibiotici. Il primo consiste nel prevenire la resistenza, ad esempio limitando l'uso di antibiotici ad alto potenziale per il suo sviluppo; ugualmente importanti sono i programmi di controllo epidemiologico efficaci per prevenire la diffusione in ospedale di infezioni ospedaliere causate da microrganismi ad alta resistenza (monitoraggio ospedaliero). Il secondo approccio è l'eliminazione o la correzione di problemi esistenti. Ad esempio, se nel reparto di terapia intensiva (o in ospedale in generale) ceppi resistenti di P. aeruginosa o Enterobacter spp. Sono comuni, quindi un sostituto completo nelle formulazioni di antibiotici con un alto potenziale di resistenza agli antibiotici "detergenti" (amikacina invece di gentamicina, meropenem invece di imipenem e ecc.) eliminerà o minimizzerà la resistenza agli antibiotici dei microrganismi aerobi gram-negativi.

Nel trattamento dell'UTI oggi vengono utilizzate: penicilline inibitrici, cefalosporine, aminoglicosidi, carbapenemi, fluorochinoloni (limitati in pediatria), uro antisettici (derivati ​​nitrofuran - Furagin).

Soffermiamoci sui farmaci antibatterici nel trattamento dell'UTI in modo più dettagliato.

Farmaci raccomandati per le infezioni del tratto urinario inferiore.

1. Aminopenicilline protette da inibitori: amoxicillina + acido clavulanico (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solyutab), ampicillina + sulbactam (Sulbacina, Unazin).
2. Cefalosporine di II generazione: cefuroxime, cefaclor.
3. Fosfomycin.
4. Derivati ​​nitrofuran: furazolidone, furaltadone (furazolin), nitrofural (furatsilin).

Quando le infezioni del tratto urinario superiore.

1. Aminopenicilline protette da inibitori: amoxicillina + acido clavulanico, ampicillina + sulbactam.
2. Cefalosporine di II generazione: cefuroxime, cefamandolo.
3. Cefalosporine di terza generazione: cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone.
4. Cefalosporine di IV generazione: cefepime.
5. Aminoglicosidi: netilmicina, amikacina.
6. Carbapenem: imipenem, meropenem.

Quando l'infezione in ospedale.

1. Generazioni di cefalosporine III e IV - ceftazidima, cefoperazone, cefepime.
2. Ureidopenitsillin: piperacillin.
3. Fluorochinoloni: secondo le indicazioni
4. Aminoglicosidi: amikacina.
5. Carbapenem: imipenem, meropenem.

Per la profilassi antibatterica perioperatoria.

1. Aminopenicilline protette da inibitori: amoxicillina + acido clavulanico, ticarcillina / acido clavulanico.
2. Generazioni di cefalosporine II e III: cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone.

Per la profilassi antibatterica con procedure invasive: aminopenicilline protette dagli inibitori - amoxicillina + acido clavulanico.

Si ritiene che la terapia antibiotica di pazienti ambulatoriali con IVU possa essere effettuata empiricamente, sulla base della sensibilità antibiotica dei principali uropatogeni che circolano in una particolare regione durante un dato periodo di osservazione e dello stato clinico del paziente.

Il principio strategico della terapia antibiotica in ambito ambulatoriale è il principio della sufficienza minima. I farmaci di prima linea sono:

• inibitori protettivi aminopenicilline: amoxicillina + acido clavulanico (Amoxiclav);
• cefalosporine: cefalosporine orali di II e III generazioni;
• derivati ​​nitrofuranici: nitrofurantoina (Furadonina), furazidina (Furagin).

È erroneo utilizzare ampicillina e co-trimossazolo su base ambulatoriale, a causa della maggiore resistenza a questi di E. coli. L'uso di cefalosporine di prima generazione (cefalexina, cefradina, cefazolina) non è giustificato. Derivati ​​della serie nitrofuran (Furagin) non creano concentrazioni terapeutiche nel parenchima renale, quindi sono prescritti solo per la cistite. Al fine di ridurre la crescita della resistenza dei microrganismi, è necessario limitare bruscamente l'uso di cefalosporine di terza generazione e escludere completamente la somministrazione di aminoglicosidi nella pratica ambulatoriale.

Un'analisi della resistenza dei ceppi di patogeni di uroinfettive complicate mostra che l'attività dei farmaci del gruppo delle penicilline semisintetiche e delle penicilline protette può essere piuttosto elevata in relazione a E. coli e proteus, ma in relazione ai batteri enterobatteri e Pseudomonas la loro attività è rispettivamente del 42 e del 39%. Pertanto, i farmaci di questo gruppo non possono essere farmaci per il trattamento empirico di gravi processi infiammatori purulenti degli organi urinari.

Anche l'attività delle generazioni di cefalosporine I e II rispetto a enterobacter e Proteus risulta essere molto bassa e varia tra il 15-24%, rispetto a Escherichia coli - leggermente superiore, ma non eccede l'attività delle penicilline semisintetiche.

L'attività delle generazioni di cefalosporine III e IV è significativamente superiore a quella delle penicilline e delle cefalosporine di I e II generazioni. La più alta attività è stata osservata in relazione a E. coli - da 67 (cefoperazone) al 91% (cefepime). Per quanto riguarda l'enterobacter, l'attività va da 51 (ceftriaxone) al 70% (cefepime), e l'alta attività delle preparazioni di questo gruppo è nota in relazione alle proteine ​​(65-69%). In relazione a Pseudomonas aeruginosa, l'attività di questo gruppo di farmaci è bassa (15% in ceftriaxone, 62% in cefepime). Lo spettro di attività antibatterica di ceftazidima è il più alto in relazione a tutti i patogeni gram-negativi rilevanti di infezioni complicate (dall'80 al 99%). L'attività dei carbapenemi rimane elevata, dall'84% al 100% (per l'imipenem).

L'attività degli aminoglicosidi è un po 'più bassa, specialmente per quanto riguarda gli enterococchi, ma rispetto agli enterobatteri e ai protea, l'amikacina ha un'alta attività.

Per questo motivo, la terapia antibiotica per l'UTI nei pazienti urologici in un ospedale dovrebbe basarsi sulla diagnosi microbiologica dell'agente patogeno dell'infezione in ciascun paziente e sulla sua sensibilità ai farmaci antibatterici. La terapia antimicrobica empirica iniziale dei pazienti urologici può essere somministrata solo fino a quando non si ottengono i risultati dell'esame batteriologico, dopodiché deve essere modificato in base alla sensibilità antibiotica del microrganismo selezionato.

Nell'applicazione della terapia antibiotica in ospedale dovrebbe aderire a un altro principio - dal semplice al potente (uso minimo, massima intensità). La gamma di gruppi antibatterici utilizzati è notevolmente ampliata qui:

• inibitori protettivi aminopenicilline;
• cefalosporine III e IV generazioni;
• aminoglicosidi;
• carbapenemi;
• fluorochinoloni (nei casi gravi e in presenza di conferma microbiologica della sensibilità a questi farmaci).

La profilassi antibiotica perioperatoria (pre-, intra- e postoperatoria) è importante nel lavoro dell'urologo pediatrico. Ovviamente, non si deve trascurare l'influenza di altri fattori che riducono la probabilità di infezione (riduzione delle degenze ospedaliere, qualità degli strumenti di lavorazione, cateteri, uso di sistemi chiusi per il drenaggio delle urine, formazione del personale).

La ricerca di base mostra che le complicanze postoperatorie sono prevenute se un'elevata concentrazione di farmaci antimicrobici nel siero (e nei tessuti) viene creata dall'inizio della chirurgia. Nella pratica clinica, il tempo ottimale per la profilassi antibiotica è 30-60 minuti prima dell'inizio dell'operazione (soggetto alla somministrazione endovenosa dell'antibiotico), cioè all'inizio delle procedure anestetiche. È stato notato un aumento significativo dell'incidenza delle infezioni postoperatorie se la dose profilattica dell'antibiotico fosse stata prescritta non entro 1 ora prima dell'operazione. Qualsiasi farmaco antibatterico somministrato dopo la chiusura della ferita chirurgica non influenzerà la probabilità di complicanze.

Pertanto, una singola iniezione di un farmaco antibatterico adeguato per la profilassi non è meno efficace di una multipla. Solo con un intervento chirurgico a lungo termine (più di 3 ore) è necessaria una dose aggiuntiva. La profilassi antibiotica non può durare più di 24 ore, poiché in questo caso l'uso di antibiotici è già considerato come terapia e non come prevenzione.

L'antibiotico ideale, anche per la profilassi perioperatoria, deve essere altamente efficace, ben tollerato dai pazienti e con bassa tossicità. Il suo spettro antibatterico dovrebbe includere una probabile microflora. Per i pazienti che sono in ospedale da molto tempo prima dell'intervento chirurgico, è necessario prendere in considerazione lo spettro dei microrganismi nosocomiali, tenendo conto della loro sensibilità agli antibiotici.

Per la profilassi antibiotica nelle operazioni urologiche, è preferibile utilizzare farmaci che creino un'alta concentrazione nelle urine. Molti antibiotici soddisfano questi requisiti e possono essere utilizzati, ad esempio, cefalosporine di seconda generazione e penicilline inibitorie. Gli aminoglicosidi devono essere riservati ai pazienti a rischio o allergici ai b-lattamici. Le cefalosporine di III e IV generazione, aminopenicilline e carbapenemi protetti dagli inibitori dovrebbero essere utilizzati in casi isolati quando il sito dell'operazione è contaminato da microrganismi multiresistenti nosocomiali. Tuttavia, è auspicabile che la nomina di questi farmaci fosse limitata al trattamento di infezioni con decorso clinico grave.

Ci sono principi generali di terapia antibiotica dell'UTI nei bambini, che includono le seguenti regole.

Nel caso dell'infezione uterina febbrile, la terapia deve iniziare con un antibiotico parenterale ad ampio spettro (penicilline protette da inibitori, cefalosporine di II, III generazioni, aminoglicosidi).

È necessario considerare la sensibilità di microflora di urina.

La durata del trattamento della pielonefrite è di 14 giorni, cistite - 7 giorni.

Nei bambini con reflusso vescico-ureterale, la profilassi antimicrobica deve essere prolungata.

In batteriuria asintomatica, la terapia antibiotica non è indicata.

Il concetto di "terapia antibiotica razionale" dovrebbe includere non solo la scelta corretta del farmaco, ma anche la scelta della sua introduzione. È necessario lottare per risparmiare e allo stesso tempo i metodi più efficaci per prescrivere farmaci antibatterici. Quando si utilizza la terapia a gradini, che consiste nel cambiare l'uso parenterale dell'antibiotico in orale, dopo che la temperatura si è normalizzata, il medico dovrebbe ricordare quanto segue.

• La via orale è preferibile per la cistite e la pielonefrite acuta nei bambini più grandi, in assenza di intossicazione.
• La via parenterale è raccomandata per la pielonefrite acuta con intossicazione, durante l'infanzia.

Di seguito sono riportati i farmaci antibatterici, a seconda della via di somministrazione.

Preparati per il trattamento orale dell'UTI.

1. Penicilline: amoxicillina + acido clavulanico.
2. cefalosporine:

• II generazione: cefuroxime;

• III generazione: cefixime, ceftibuten, cefpodoxime.

Preparati per il trattamento parenterale dell'UTI.

1. Penicilline: ampicillina / sulbactam, amoxicillina + acido clavulanico.
2. cefalosporine:

• II generazione: cefuroxime (Cefurabol).

• III generazione: cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime.

• Generazione IV: cefepime (Maxipim).

Nonostante la presenza di moderni antibiotici e di farmaci chemioterapici in grado di trattare in modo rapido ed efficace l'infezione e ridurre la frequenza delle recidive prescrivendo farmaci per basse dosi profilattiche per un lungo periodo, il trattamento delle recidive UTI è ancora un compito piuttosto difficile. Ciò è dovuto a:

• aumento della resistenza dei microrganismi, specialmente quando si applicano corsi ripetuti;
• effetti collaterali di droghe;
• la capacità degli antibiotici di indurre l'immunosoppressione del corpo;
• diminuzione della compliance a causa di lunghi corsi di assunzione di droga.

Come è noto, fino al 30% delle ragazze ha una ricorrenza di UTI entro 1 anno, 50% - entro 5 anni. Nei maschi fino a 1 anno le recidive si verificano nel 15-20%, più di 1 anno - meno recidive.

Elenchiamo le indicazioni per la profilassi antibiotica.

a) reflusso vescico-ureterale;

b) prima età; c) esacerbazioni frequenti della pielonefrite (tre o più all'anno), indipendentemente dalla presenza o dall'assenza di reflusso vescico-ureterale.

Relativo: frequenti esacerbazioni di cistite.

La durata della profilassi antibiotica è più spesso determinata individualmente. L'abolizione del farmaco viene effettuata in assenza di esacerbazioni durante la profilassi, ma nel caso di una riacutizzazione dopo la cancellazione, è necessario un nuovo corso.

Recentemente, un nuovo farmaco è apparso sul mercato interno per prevenire la ricorrenza di UTI. Questa preparazione è un estratto proteico liofilizzato ottenuto dal frazionamento di un idrolizzato alcalino di alcuni ceppi di E. coli e si chiama Uro-Vaks. I test effettuati hanno confermato la sua alta efficacia con l'assenza di effetti collaterali pronunciati, che mette la speranza nel suo largo uso.

Un posto importante nel trattamento dei pazienti con UTI è l'osservazione dispensativa, che consiste nel seguente.

• Monitorare i test delle urine mensilmente.
• Test funzionali per la pielonefrite ogni anno (campione di Zimnitsky), livello di creatinina.
• Cultura delle urine - secondo le indicazioni.
• Misurazione della pressione sanguigna regolarmente.
• Quando reflusso vescico-ureterale - cistografia e nefroscintigrafia 1 ogni 1-2 anni.
• Risanamento dei focolai di infezione, prevenzione della stitichezza, correzione della disbiosi intestinale, svuotamento regolare della vescica.

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S.N. Zorkin, MD, Professore
NTZZD RAMS, Mosca