Il cistocele è una protrusione ernia del fondo della vescica nella cavità vaginale (o oltre) come risultato dello spostamento della sua parete frontale. È più comune dopo 40 anni e il maggior numero di casi di cistocele è nella vecchiaia (60 - 70 anni).

Il cistocele è spesso accompagnato da una discesa dell'uretra - uretrocele.

Il cistocele non è una malattia indipendente e la diagnosi di cistocele indica una deviazione nella normale posizione anatomica della vescica, che può essere asintomatica o accompagnata da vivide manifestazioni cliniche.

Il cistocele è il risultato di cambiamenti patologici nelle proprietà e / o nella struttura dell'apparato muscolare e legamentoso del pavimento pelvico.

La vescica è una "sacca" muscolare con una capacità di circa 750 cm³, situata nella cavità pelvica. L'anteriore della vescica sono le ossa pubiche e il posteriore dell'utero e la parte superiore della vagina. Secre il corpo, la parte superiore, il fondo e il collo, passando nell'uretra (uretra). Quando l'urina si riempie, la vescica cambia dimensione e forma.

I muscoli pelvici e i legamenti forniscono una normale posizione anatomica degli organi pelvici (in particolare, l'utero, la vescica e il retto). L'apparato muscolare del bacino è rappresentato da tre potenti strati muscolari, rinforzati da fibre di tessuto connettivo - la fascia, e l'utero è tenuto in posizione con legamenti rotondi e larghi. I cambiamenti nella posizione normale della vescica sono una conseguenza dello spostamento dell'utero nella direzione della vagina, cioè verso il basso. A causa della violazione del tono dei muscoli pelvici e dell'indebolimento dei legamenti uterini, la parete anteriore della vagina si indebolisce, l'utero inizia a muoversi, tirando la vescica.

Nel caso in cui il prolasso dell'utero accompagna il prolasso della parete vaginale posteriore, il retto viene spostato - rettocele. C'è una combinazione di cistocele e rettocele simultaneamente. È vero che il cistocele e il rettocele sono segni di prolasso pronunciato dell'utero e della vagina.

Il grado di spostamento della vescica dipende dal grado di compromissione della funzione di supporto dei muscoli pelvici e dei legamenti ed è direttamente correlato al grado di prolasso dell'utero.

La terapia con cistocele dipende dal grado di disfunzione vescicale. Una leggera dislocazione potrebbe non infastidire il paziente e non richiede una correzione medica o operativa.

La prevenzione del cistocele è di rafforzare i muscoli del bacino attraverso un insieme di esercizi fisici opportunamente selezionati.

Alcuni pazienti usano il termine sbagliato cistocele della vescica per indicare la loro condizione. La parola "cistocele" deriva dal greco "cystis" - la vescica urinaria e "cele" - com, ernia, tumore, cioè la frase "vescica" è già presente in essa, e il cistocele della vescica semplicemente non esiste.

Cause del cistocele

Poiché la vescica "si precipita" seguendo l'utero che si muove verso il basso, le cause del cistocele sono quasi sempre simili alle cause del prolasso dell'utero e della vagina, vale a dire:

- Lesioni ai muscoli pelvici e / o ai legamenti.

- Molteplici consegne che comportano un allungamento eccessivo dei muscoli pelvici e una diminuzione della loro elasticità. Un ruolo importante nella formazione del cistocele dopo il parto è giocato dall'indebolimento delle strutture del tessuto connettivo situate tra l'utero, la vescica e le ossa pelviche.

- Parto complicato, accompagnato dall'estrazione del feto per i glutei, dall'imposizione di pinze ostetriche e così via.

- Chirurgia sui genitali. Durante l'intervento chirurgico, a volte è necessario sezionare, quindi punti sullo strato muscolare. Le cicatrici che si formano nel tessuto muscolare ne modificano l'elasticità e la contrattilità.

- Lacrime profonde nell'area perineale di qualsiasi eziologia (incluso generico).

- Aumento della pressione intra-addominale a lungo termine che accompagna alcune malattie extragenitali o costipazione severa cronica.

- Sottosviluppo di muscoli pelvici di natura congenita.

- Ernia, prolasso degli organi interni associati alla patologia del tessuto connettivo.

- Lavoro fisico pesante o attività fisica organizzata in modo improprio.

- Cambiamenti atrofici e perdita di elasticità dei muscoli del pavimento pelvico, a causa di cause naturali legate all'età. Il più delle volte, il cistocele viene diagnosticato nei pazienti anziani. La carenza di estrogeni in questa categoria di donne aggrava il processo di spostamento dei genitali e può portare allo sviluppo del cistocele.

L'omissione della parete anteriore della vagina è quasi sempre, in un modo o nell'altro, accompagnata dalla formazione di un cistocele e costituisce il fattore predisponente più ovvio per il suo aspetto.

Sintomi di cistocele

Il quadro clinico luminoso accompagna solo un pronunciato processo di spostamento della vescica. In alcuni casi, la donna non sente alcun disagio, e il cistocele si trova in lei durante un esame pelvico.

I processi di spostamento dei genitali tendono ad aggravarsi, quindi nel tempo nella clinica della malattia possono comparire disturbi di minzione, disagio e sensazione di pressione (corpo estraneo) nella vagina, dolore nell'addome inferiore e nel sacro. Se il cistocele è accompagnato da un prolasso dell'utero (completo o parziale), i pazienti lamentano uno spostamento dei genitali oltre i limiti della fessura genitale, che hanno scoperto in modo indipendente. Il cistocele è caratterizzato da frequenti cistiti sullo sfondo di una normale circolazione sanguigna alterata nel bacino e dal ristagno di urina nella vescica.

Disturbi della minzione si manifestano con disuria (minzione dolorosa e frequente), difficoltà a urinare o incontinenza. I pazienti spesso lamentano urine residue - urina che rimane nella vescica dopo che è stata svuotata.

Molte altre malattie possono accompagnare il disturbo della minzione, quindi un esame ginecologico è un metodo affidabile per diagnosticare il cistocele. Durante l'ispezione ha rivelato prolasso (protrusione) della parete anteriore della vagina, aggravato dalla tensione della parete anteriore dell'addome (una donna viene offerta per stringere durante l'ispezione). Nei casi avanzati, la protrusione oltre la fessura genitale può essere rilevata in una donna anche in posizione eretta. In questo caso, la membrana mucosa del segmento caduto sembra ferita, con molte abrasioni e persino piaghe.

Il quadro clinico specifico del cistocele non causa difficoltà diagnostiche, ma in alcuni casi è simile alle manifestazioni di un diverticolo della vescica o dell'uretra. Il diverticolo si chiama protrusione congenita o acquisita della parete dell'organo. In contrasto con il cistocele, la vescica rimane al suo posto e viene spostato solo il diverticolo. La diagnosi finale viene effettuata dopo aver esaminato l'urologo. Per chiarire la diagnosi può essere assegnato all'esame ecografico e radiologico.

Il cistocele è spesso accompagnato da processi infiammatori nella vescica e nella vagina. Per chiarire la natura dell'infiammazione condotto uno studio sull'urina e strisci vaginali.

Grado di cistocele

Il processo di spostamento della vescica dipende da una combinazione di molti fattori. Non esiste uno scenario di sviluppo unico per tutto il cistocele.

Ad esempio, in alcuni pazienti, viene spostata solo la parte anteriore della parete vaginale con un'uretra espansa (uretrocele), a seguito della quale la vescica rimane al suo posto.

Le caratteristiche anatomiche individuali, l'età del paziente, la storia ostetrica, la presenza di concomitante patologia non ginecologica hanno un impatto significativo sulla natura del cistocele.

A seconda della topografia della vescica, ci sono tre gradi di cistocele:

- Cistocele di primo grado - il più favorevole, blando grado di spostamento della vescica, spesso non dà fastidio alla donna e viene rilevato durante un esame ginecologico dopo lo sforzo.

- Il cistocele moderato di secondo grado durante l'ispezione viene rilevato senza che la donna debba sottoporre a sforzi la parete addominale anteriore. Viene rilevata una protrusione della parete vaginale anteriore, non oltre i limiti della fessura genitale.

- Il terzo grado di cistocele è il più grave. La protrusione della parete vaginale (parzialmente o completamente), viene rilevata anche in uno stato di completo riposo fisico.

Il grado di cistocele caratterizza lo stadio di sviluppo dello spostamento patologico della vescica e serve anche come criterio decisivo nella scelta di un metodo terapeutico.

Trattamento cistocele

Il trattamento spontaneo di omissione delle pareti vaginali non si verifica, ma se la diagnosi viene fatta in modo tempestivo, un adeguato complesso di trattamento e misure preventive aiuterà a fermare il processo e ad impedire la sua ulteriore progressione.

Alcuni pazienti percepiscono la diagnosi di cistocele come una frase, che è completamente sbagliata, perché il processo può essere eliminato.

Quando si sceglie un metodo di terapia cistocele, è necessario considerare la situazione clinica e lo stadio della malattia. Un lieve grado di cistocele non richiede un intervento medico serio e un grado severo richiede un trattamento chirurgico obbligatorio.

Un buon effetto nel trattamento della dislocazione non grave dei genitali (e in particolare del cistocele in particolare) è fornito dalla ginnastica terapeutica di Kegel, che fornisce tensione alternata e rilassamento dei muscoli pelvici. Le donne a rischio di sviluppare cistocele, gli esercizi di Kegel sono prescritti come profilassi.

Insieme agli esercizi terapeutici, si raccomanda di cambiare la natura dello sforzo fisico: per evitare tensioni indesiderate dei muscoli del pavimento pelvico, è vietato sollevare pesi, se il paziente ha stitichezza, è necessario regolare la dieta in modo da non dover eccessivamente stressare durante il movimento intestinale.

Nelle donne in menopausa, con processi marcati di atrofia e disordini metabolici, vengono utilizzate compresse di estrogeni e unguenti per migliorare l'elasticità muscolare. La lubrificazione della mucosa della vagina con unguenti ormonali riduce il grado di atrofia e migliora la condizione dei pazienti.

I pazienti più anziani non sempre hanno la possibilità di eseguire un'operazione, e la terapia ormonale è controindicata in alcuni di essi. In questi casi, anelli di gomma usati - pessari, selezionati individualmente in dimensioni. Il pessario viene inserito nella vagina e non consente all'utero e alle pareti vaginali di sloggiare. Alcune donne hanno un atteggiamento negativo nei confronti di questo metodo terapeutico a causa della necessità di cambiare frequentemente gli anelli e di sciacquarsi regolarmente con soluzioni di erbe e agenti antibatterici per prevenire l'infiammazione.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono gravi casi di cistocele. Il trattamento chirurgico è prescritto dopo tentativi falliti di correggere la situazione con altri metodi.

Chirurgia cistocele

Lo scopo del trattamento chirurgico del cistocele è quello di riportare la vescica nella sua posizione originale. Il trattamento chirurgico è effettuato da chirurghi - urologi.

L'accesso alla vescica (il luogo in cui si prevede di effettuare l'incisione) è determinato dal grado di cistocele. Se la vescica si gonfia in modo significativo nella cavità vaginale, viene eseguito l'accesso vaginale, in altri casi il campo operatorio è localizzato sulla parete addominale anteriore. Inoltre, la chirurgia può essere eseguita tramite laparoscopia.

L'operazione più comune per cistocele è colporrhaphy anteriore. Dopo aver determinato il punto di rigonfiamento della vescica, tutti i tessuti sottostanti patologicamente modificati (stirati o dispersi) vengono rinforzati con l'ausilio di suture o materiali speciali che assomigliano a una rete sottile. Se i tessuti adiacenti al cistocele sono gravemente danneggiati, vengono rimossi e vengono cuciti i bordi del tessuto sano.

A volte un'ulteriore fissazione della vescica e il rafforzamento dei muscoli pelvici. Il chirurgo può eseguire un'operazione in due fasi, combinando diversi metodi e può designare una serie sequenziale di operazioni. Dipende dalla situazione clinica specifica.

La ricostruzione chirurgica eseguita correttamente della posizione della vescica e un'adeguata gestione del periodo postoperatorio consentono ai pazienti di tornare al solito ritmo di vita un mese dopo il trattamento chirurgico.

La probabilità di recidiva di cistocele varia dal 5% al ​​23%.

Cistocele: cosa c'è nelle donne, come identificare e trattare la patologia?

L'indebolimento dei muscoli e dei legamenti del bacino, mantenendo la vescica e la parete vaginale in una posizione normale, porta al prolasso di questi organi. Piccole deviazioni nel luogo per lungo tempo possono passare inosservate. Pertanto, molti pazienti sulla diagnosi di cistocele, che cosa è nelle donne, apprendono durante un esame di routine da un ginecologo.

Cistocele - che cos'è?

Il cistocele è un prolasso della vescica, associato all'indebolimento dei muscoli del bacino. La patologia porta spesso a un cambiamento nella posizione delle strutture e degli organi vicini: la vagina, l'uretra. Le fasi iniziali della patologia spesso passano inosservate dai pazienti stessi. Con l'aumentare della progressione dei sintomi, il che fa sì che una donna veda un medico.

Tra i fattori che provocano lo sviluppo della malattia, l'importanza principale è la diminuzione del tono dei muscoli pelvici. Questo spiega la frequente diagnosi di patologia dopo il parto. Il grado e la gravità del cistocele, i cui sintomi sono elencati di seguito, spesso a causa della posizione dell'utero nella pelvi.

Cistocele - cause

Come accennato in precedenza, la causa principale dello sviluppo della patologia è una diminuzione del tono muscolare e un allungamento eccessivo dei legamenti e dei muscoli del bacino. Ciò porta ad un cambiamento nella posizione normale dell'utero, che coinvolge anche la vescica nel processo patologico. I pazienti spesso hanno un prolasso della vescica dopo la rimozione dell'utero. Tra le altre possibili cause dello sviluppo del cistocele:

• complicanze del lavoro;
• operazioni sugli organi pelvici;
• rotture del perineo alla nascita o in seguito a lesioni;
• aumento della pressione addominale;
• ernia;
• anomalie congenite dei muscoli del bacino, accompagnate da sottosviluppo delle strutture muscolari;
• esercizio costante, prolungato, allenamento sportivo;
• omissione della parete anteriore della vagina.

Prolasso della vescica femminile - sintomi

Nelle fasi iniziali, raramente è possibile diagnosticare il cistocele: i sintomi nelle donne di questa patologia sono quasi assenti. I pazienti attenti osservano la minzione frequente. In alcuni casi, può essere accompagnato da impulsi dolorosi. I dolori vaginali di natura periodica e contundente possono anche indicare patologia. Mentre la patologia progredisce, i sintomi aumentano.

Le donne notano la comparsa di pressanti sensazioni dolorose nell'area dell'inguine. La discesa della vescica provoca un cambiamento nella localizzazione della vagina, che diventa suscettibile ai microrganismi batterici. In questo contesto, molti si trovano di fronte allo sviluppo di infezioni genitali. Il rapporto sessuale diventa doloroso. Con forme pronunciate di patologia, una donna può osservare la protrusione del tessuto vescicale dalla vagina. In rari casi, il sanguinamento è possibile.

Cistocele - laurea

Avendo affrontato il termine cistocele, ciò di cui stiamo parlando nelle donne sono i principali tipi di violazione. A seconda dei cambiamenti topografici, il quadro clinico osservato, si distinguono i seguenti gradi del processo patologico:

1. 1 grado - una leggera deviazione della vescica dalla posizione fisiologica. Non provoca disagi al paziente e viene diagnosticato durante un esame di routine su richiesta del medico per lo sforzo.
2. Cistocele di grado 2 - forma moderata. Rilevato senza tensione della parete addominale anteriore. Il medico fissa la sporgenza della parete vaginale anteriore, che si trova all'interno della fessura genitale e non si spegne.
3. Cistocele di grado 3 - diagnosticato quando la vescica comprime parzialmente o completamente la parete vaginale oltre la fessura genitale. Rilevato in uno stato di riposo fisico del paziente.

Cistocele: trattamento senza chirurgia

Dopo la diagnosi di cistocele, il trattamento viene sviluppato in base alla gravità della patologia. Vale la pena notare che l'auto-cura è impossibile. Le fasi iniziali della patologia sono ben suscettibili di correzione eseguendo speciali esercizi fisici che aiutano a rafforzare i muscoli del bacino. Le donne possono essere consigliate di indossare i pessari - dispositivi per il mantenimento della vescica.

Nelle donne in menopausa vengono utilizzate supposte a base di estrogeni per migliorare il tono muscolare della vagina e del bacino. Quando vengono eseguiti severi gradi di violazione dell'intervento chirurgico. Permette di ripristinare la corretta posizione anatomica della vescica e delle pareti della vagina, per correggere la minzione. Il medico determina come trattare il cistocele in un caso specifico individualmente.

Candele di cistocele

Solo dopo un esame completo e stabilendo le cause, i medici determinano come trattare il prolasso della vescica nelle donne e quali metodi usare. Secondo le osservazioni dei medici, l'indebolimento del sistema muscolare del pavimento pelvico nelle donne in età menopausale è favorito da una diminuzione della concentrazione di estrogeni nel sangue. Le supposte vaginali sono spesso prescritte per ripristinare la concentrazione di questi ormoni. Aiutano ad eliminare il cistocele (che cosa è questo per le donne sopra descritte), rimuovere i sintomi. Tra i farmaci in questo gruppo:

Esercizi di cistocele

L'esercizio speciale aiuta a rafforzare i muscoli del pavimento pelvico. È stato dimostrato che una complicazione come il prolasso della vescica (prolasso di organi) è rara nelle donne che li hanno eseguiti. Il complesso di esercizi, la loro intensità e frequenza sono selezionati individualmente. Tra gli esercizi efficaci e comuni ci sono i seguenti:

1. Tendendo i muscoli del basso addome, i muscoli del bacino vengono tirati dentro come alla fine della minzione. Tenere i muscoli in tensione per 3-5 secondi, quindi rilassarsi. Ripeti 10-15 volte. A poco a poco complicare l'esercizio, estendendo il periodo di tensione a 10 secondi.
2. In posizione supina, sollevare le gambe allungate e dritte a 10-15 cm dal pavimento. Quindi una gamba viene messa da parte e ruota in senso orario. Tornare alla posizione di partenza e ripetere la procedura con la seconda tappa.

Benda cistocele

Per il cistocele inespresso nelle donne, un trattamento efficace sta indossando una benda. Il dispositivo è selezionato singolarmente, in dimensioni. La benda viene indossata sulla biancheria intima al mattino e indossata durante il giorno senza decollo 6-8 ore. La sensazione di pressione, dolore e disagio nell'area dell'inguine parla di una benda vestita in modo scorretto. Indossare questo gadget completa la ginnastica. Questo complesso elimina il prolasso della vescica nelle donne. Con l'inefficacia di questi metodi si considera la necessità dell'intervento chirurgico.

Cistocele - chirurgia

La natura e l'estensione della chirurgia sono determinate dal grado e dalla gravità del cistocele. Quando c'è una pronunciata discesa della vescica nelle donne, l'operazione diventa un metodo immediato di trattamento. Se necessario, la ricostruzione del bacino anteriore, la chirurgia della parete vaginale viene eseguita transvaginalmente (colporrhaphy). Effettui fuori in anestesia locale o usando l'anestesia spinale. L'operazione risolve diversi problemi contemporaneamente:

1. Elimina l'incontinenza urinaria.
2. Ripristina la posizione anatomica degli organi pelvici.
3. Migliora la funzione sessuale.
4. Previene la progressione della patologia.

Cistocele: di cosa si tratta, sintomi e trattamento

Cistocele: ernia vescicale, protrusione erniaria nella cavità vaginale.

La malattia colpisce le donne dopo 40 anni, il più delle volte la patologia viene rilevata in pazienti di età compresa tra 65 e 70 anni.

Nel 75% dei casi, il cistocele è accompagnato da un uretrocele - prolasso dell'uretra.

Lo sviluppo del cistocele è sempre secondario e si verifica sullo sfondo della perdita di elasticità dei muscoli, dei legamenti e della fascia del pavimento pelvico.

Le manifestazioni cliniche di patologia possono essere espresse chiaramente e possono essere del tutto assenti, dipende dalla gravità della discesa della vescica, dalla parete anteriore della vagina e dall'uretra.

Sintomi e segni di cistocele

Il codice cistocele ICD è 10 N81.1.

Il sintomo principale è l'omissione della parete frontale della vagina. Il paziente è preoccupato per la sensazione di un corpo estraneo nella vagina, disagio nella regione perineale, con un grado pronunciato di cistocele, compaiono i seguenti disturbi:

• indebolimento del flusso di urina;
• difficoltà all'inizio della minzione;
• la necessità di spingere indietro il tessuto vaginale per rilasciare l'apertura esterna dell'uretra prima dell'inizio della miccia;
• getto a spruzzo;
• urgente (insormontabile) voglia di urinare;
• disagio durante il rapporto sessuale;
• incontinenza urinaria.

Il Cistocele è una delle principali cause di incontinenza urinaria da sforzo nelle donne.

Se il muro della vagina è costantemente in contatto con la biancheria intima, è possibile l'irritazione del tessuto, e il paziente lamenta dolore dopo la minzione, prurito, arrossamento e comparsa di secrezioni che testimoniano a favore dell'attaccatura della flora microbica secondaria.

Grado di cistocele

1 grado; il più favorevole, durante l'ispezione, l'omissione della vescica viene fissata solo durante lo sforzo.

2 gradi; in uno stato di calma, viene visualizzata la discesa della parete anteriore della vagina.

3 gradi; la parete vaginale si trova al di fuori della vagina.

Fattori predisponenti allo sviluppo del cistocele

Tutto ciò che può indebolire l'apparato muscolo-fasciale, fornendo supporto agli organi pelvici, è la ragione per la comparsa del cistocele.

Questi includono:

• l'obesità;
• complicato lavoro prolungato;
• parecchie gravidanze nell'anamnesi;
• grande peso del neonato;
• lavoro relativo al sollevamento pesi;
• età (ipoestrogenismo);
• predisposizione genetica;
• malattie croniche del sistema bronco-polmonare con tosse continua e lacrimosa;
• violazione della motilità intestinale di tipo ipotonico e frequente stitichezza;
• sport duri;
• vene varicose del bacino;
• malattie sistemiche associate a cambiamenti degenerativi del tessuto connettivo.

Le donne dopo la rimozione dell'utero (estirpazione) hanno il rischio di sviluppare cistocele nel 20% dei casi. La probabilità di sviluppare patologia dopo un parto indipendente è 2 volte superiore rispetto a quando eseguita con taglio cesareo.

Misure diagnostiche

La diagnosi di cistocele di solito non è difficile, poiché la diagnosi viene stabilita durante un esame su una sedia ginecologica.

Se si mantiene un certo tono muscolare e la parete anteriore della vagina si abbassa leggermente - non può esserci alcuna protrusione visibile, per stabilire la diagnosi, alla donna viene chiesto di tossire o di gonfiare lo stomaco.

Diagnostica strumentale

Esame ecografico della vescica con il controllo dell'urina residua, degli organi pelvici.

Studi di urodinamica (uroflussimetria).

La cistoscopia viene eseguita se si sospetta una patologia concomitante: tumore della vescica, cistite, cistolithiasi, ecc.

Diagnosi di laboratorio

L'esame di laboratorio comprende i seguenti test:

• OAK, OAM per eliminare il processo infiammatorio;
• Test di Nechiporenko;
• se necessario (batteriuria identificata), coltura delle urine sulla flora e sensibilità dei farmaci.

Come trattare il cistocele

Prima di scegliere le tattiche di gestione, viene stabilito il grado di cistocele

Con 1 - 2 gradi di chirurgia non è richiesto se non ci sono sintomi della malattia, peggiorando la qualità della vita, cistiti ricorrenti, ecc.

È necessario limitare il sollevamento pesi a 3 kg, essere protetti dai raffreddori, seguire una dieta bilanciata, assumere multivitaminici e seguire le regole igieniche:

• indossare biancheria intima realizzata con tessuti naturali;
• l'uso di detergenti ipoallergenici non aggressivi;
• con eccessiva secchezza della mucosa vaginale, trattare regolarmente semi di lino, girasole, olio d'oliva;
• per l'incontinenza urinaria utilizzare i tamponi urologici, che vengono regolarmente sostituiti.

È possibile effettuare la terapia ormonale sostitutiva in pazienti con deficit di estrogeni confermato. Unguenti, creme e supposte sono usati transvaginalmente per ripristinare l'elasticità dei tessuti vaginali.

La dieta dovrebbe contenere una quantità sufficiente di alimenti ricchi di fibre, normalizza la motilità intestinale nei pazienti inclini alla stitichezza.

Per quanto riguarda la ginnastica per rafforzare i muscoli pelvici, alcuni esperti non considerano un modo efficace per sbarazzarsi del cistocele, specialmente nell'ultima fase, e mettono in guardia contro l'esercizio improprio, che, al contrario, aumenta la pressione intraperitoneale.

Come misura ausiliaria, un ginecologo può raccomandare di indossare un pessario.

Per riferimento: pessario - è un dispositivo di supporto che viene inserito transvaginalmente e normalizza la posizione anatomica dell'utero e le pareti della vagina, contribuisce alla corretta posizione dell'uretra, aiuta a trattenere l'urina.

Naturalmente, indossare un pessario non può essere definito una misura radicale, soprattutto perché i pazienti di età spesso sviluppano effetti collaterali come:

• processo infiammatorio nella vagina;
• prurito e bruciore;
• reazione allergica al materiale.

Ma ci sono alcune donne in età che parlano positivamente di indossare un pessario.

Le dimensioni del dispositivo sono selezionate individualmente.

Per ridurre gli effetti collaterali quando si indossa un anello vaginale, si consiglia di eseguire l'irrigazione della vagina con decotto di erbe con proprietà anti-infiammatorie:

In caso di grave infiammazione, vengono utilizzate soluzioni antisettiche già pronte: clorexilina, Miramistina, Dioxidina, Metrogil e candele speciali, ad esempio Hexicon.

Trattamento chirurgico del cistocele (chirurgia)

Le operazioni su cistocele risolvono i seguenti compiti:

• migliorare la qualità della vita;
• eliminare l'incontinenza urinaria;
• ripristinare la normale struttura anatomica degli organi pelvici;
• prevenire possibili complicazioni.

Il periodo di recupero dura circa 6 settimane, durante questo periodo si raccomanda di astenersi dai rapporti sessuali.

Ci sono un gran numero di modifiche del trattamento chirurgico per il prolasso degli organi pelvici.

La maggior parte degli interventi chirurgici in chirurgia moderna sono eseguiti con accesso transvaginale o transaddominale durante le operazioni endoscopiche per il cistocele. Il metodo aperto (incisione sulla parete addominale anteriore) non è praticamente utilizzato, poiché è considerato più traumatico e il periodo di riabilitazione e il numero di complicanze dopo un'operazione aperta sono più lunghi.

Vari materiali sono utilizzati per la plastica: i loro tessuti o biopolimeri sintetici.

Autoplastica proprio tessuto è chiamato il fronte colporrafia ed è considerato un classico intervento chirurgico per il prolasso vaginale.

La corrugazione del tessuto teso viene eseguita lampeggiando e sollevando l'apparato legamentoso dell'utero.

L'effetto nella colporrhaphy è temporaneo, poiché i cambiamenti patologici nei tessuti continuano a progredire. Se si ripetono situazioni che aumentano la pressione intra-addominale, la probabilità di recidiva è di circa il 60%.

Questa operazione può essere raccomandata alle giovani donne, con le fasi iniziali del cistocele, con un'elasticità conservata dei tessuti e con un prolasso minimo dell'utero.

Interventi ricostruttivi nella sezione anteriore del pavimento pelvico, eseguita transvaginalmente utilizzando materiali sintetici è un altro tipo di trattamento chirurgico per il cistocele.

Con materiale sintetico si intende l'impianto di una maglia di varie dimensioni, che svolge una funzione di supporto.

Attualmente, la tecnica di questi interventi è ben sviluppata e le complicanze sono rare.

L'efficacia di questa operazione dall'85% in su.

Una soluzione al problema è raccomandata per le donne con un cistocele a 3 gradi.

L'autoplastica con i propri tessuti e l'uso di materiali sintetici in combinazione sono considerati l'intervento chirurgico più efficace in caso di prolasso della parete vaginale.

La tecnica ibrida della ricostruzione anteriore apicale del pavimento pelvico è un'operazione moderna ed efficace per il cistocele marcato.

fisioterapia

Il trattamento di fisioterapia del cistocele aiuta solo nelle prime fasi della malattia.

Applicare vari metodi volti a ripristinare il tono muscolare e l'elasticità. Ci sono buone recensioni dall'uso della terapia laser per il cistocele.

Le indicazioni per gli effetti fisioterapici di un raggio laser sono le seguenti:

• L'indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico dopo un parto difficile con probabilità di cistocele, rettocele.
• Cambiamenti legati all'età nella struttura dei tessuti vaginali con perdita di elasticità.
• Cistocele e rettocele di piccola entità.

Oltre alla terapia laser, viene utilizzata l'elettromiostimolazione.

A causa di quale effetto si ottiene con la terapia laser

Durante la procedura, vi è un aumento del flusso sanguigno nell'area genitale, stimola la produzione di collagene - la base dell'elasticità del tessuto, aumenta il tono muscolare e migliora la condizione della mucosa vaginale, poiché il laser ha anche un'azione antinfiammatoria.

La durata dell'esposizione è di 10 - 15 minuti, il corso di 3-5 sessioni, con intervalli di 4 - 6 settimane.

Un prerequisito è il rifiuto di sollevare pesi e sport pesanti.

Controindicazioni alla terapia laser:

• vecchiaia;
• patologia pretumor e cancro nella storia;
• diabete grave
• processi infiammatori acuti;
• malattie infettive;
• herpes genitale;
• la gravidanza;
• prolasso dell'utero.

Le misure preventive sono ridotte al rispetto per la loro salute, il rifiuto di sollevare pesi, lo stile di vita attivo, evitare improvvisi cambiamenti nel peso corporeo.

Mishina Victoria, urologa, revisore medico

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Cistocele nelle donne - che cos'è?

Le donne over 40, durante un esame pelvico, spesso affrontano una diagnosi come il cistocele. Questa parola non familiare spaventa tutto il gentil sesso che l'ha sentito in relazione alla loro salute. Ai ginecologi vengono costantemente poste molte domande su cosa sia un cistocele, perché si presenti questa patologia del sistema urinario e quali azioni preventive dovrebbero essere intraprese per prevenirne lo sviluppo e l'ulteriore progresso.

Cause della malattia

Cystocele - non è altro che un'ernia della vescica. Questo problema anatomico si verifica a causa dell'indebolimento dei muscoli che sostengono gli organi pelvici e provoca danni significativi alla salute delle donne. Secondo dati statistici, lo sviluppo di una condizione patologica è in gran parte causato da una diminuzione correlata all'età del livello di dragoncello o da un parto naturale di un feto molto grande (4-5 kg), durante il quale le fibre muscolari vaginali si allungano.

Fattori di rischio

Ma non tutte le donne che hanno dato alla luce un bambino grande sviluppano un cistocele. In alcune donne, i muscoli e i legamenti che sostengono gli organi della piccola pelvi hanno una forza così alta che questa patologia semplicemente non possono svilupparsi. La malattia è anche estremamente raramente diagnosticata in quelle donne che hanno dato alla luce un bambino solo attraverso taglio cesareo.

Secondo i medici, ci sono diversi fattori che provocano l'insorgenza di cistocele nei pazienti a rischio e accelerano il suo sviluppo. Questi includono:

1. Lacrime profonde si sono formate nella regione perineale a seguito di ferite o parto.
2. Esecuzione di interventi chirurgici sui genitali, durante i quali viene eseguita una dissezione diretta dello strato muscolare.
3. Anomalia congenita caratterizzata da ipoplasia dei muscoli del bacino.
4. Regolare esercizio fisico eccessivo, che porta all'omissione di organi interni e allo sviluppo di ernie.
5. Aumento della pressione intra-addominale dovuta a costipazione o patologie estrogenitali (malattie associate alla gravidanza e interruzione del decorso).
6. Raffreddori cronici accompagnati da tosse grave.

Inoltre, come notano gli esperti, c'è un certo gruppo di donne predisposte allo sviluppo di questa malattia sin dalla nascita. Hanno il problema della sintesi del collagene da parte del corpo (la principale proteina del tessuto connettivo) è genetica. Ma il più delle volte il cistocele si presenta a causa dell'obesità o del sovrappeso, per cui i medici raccomandano vivamente a tutti i rappresentanti del gentil sesso di controllare il proprio peso e di prevenirne l'eccessivo aumento.

Fasi della malattia

I ginecologi esperti suddividono il cistocele in base alle sue manifestazioni visibili e alle caratteristiche principali del flusso. Le fasi di questa malattia sono direttamente correlate allo stadio in cui si trova il processo negativo di stiramento dei muscoli e dei legamenti del bacino. Ci sono 4 gradi del corso di questa patologia. Le loro caratteristiche principali sono mostrate nella tabella:

Caratteristiche e livello di omissione

La determinazione più accurata del grado di sviluppo del cistocele della vescica e della parete vaginale anteriore può essere solo un ginecologo qualificato, che assegna i test di laboratorio per questo scopo. Nella maggior parte dei casi, è necessario chiarire la diagnosi e consultare l'urologo.

Il quadro clinico della malattia

Al cistocele, che è ai primissimi stadi di sviluppo, i sintomi corrispondenti alla patologia sono praticamente assenti, o sono espressi così debolmente che le donne non attribuiscono alcuna importanza ad essa. Questa è l'astuzia della malattia, dal momento che può essere curata solo con un metodo non chirurgico nella fase iniziale dello sviluppo. Ecco perché gli esperti raccomandano che tutte le donne in età della menopausa o che hanno avuto un parto difficile dovrebbero essere più attente al loro stato di salute. È richiesto un appello urgente al ginecologo quando compaiono i seguenti segnali di pericolo:

• Disagio vaginale, completato da dolore nell'area sacrale.
• Disagio durante il rapporto sessuale
• Violazione del processo di minzione (maggiore urgenza e sollecitazione da parte loro).
• Incontinenza urinaria che si verifica durante un attacco di tosse o di risate.

L'espansione dell'apertura vaginale e del canale a causa dell'indebolimento dei muscoli vaginali facilita la penetrazione di microrganismi patogeni negli organi pelvici, causando lo sviluppo di malattie infettive. Per evitare questo, è necessario consultare prontamente uno specialista che, dopo aver effettuato un esame ginecologico completo, sarà in grado di fare una diagnosi appropriata e prescrivere un trattamento adeguato.

Eventi medici

I metodi di trattamento del cistocele dipendono dalla forma della malattia e in quale fase del suo sviluppo. Nella fase iniziale, mentre i muscoli pelvici non sono completamente indeboliti, e vi sono sintomi gravi pronunciati, è sufficiente usare una terapia conservativa, che include le seguenti misure:

• Esercizi di Kell progettati per rafforzare i muscoli pelvici.
• Speciale, individualmente selezionati pessari (inseriti nella vagina di dispositivi il cui scopo è quello di mantenere la vescica).
• Terapia ormonale (supposte vaginali, unguenti e creme).
• Farmaci antibatterici - prevenire lo sviluppo di infezioni innescate dal ristagno delle urine.

Nel caso in cui tale trattamento conservativo per il cistocele non sia sufficiente, il medico curante raccomanda un intervento chirurgico. Ha diversi obiettivi. In primo luogo, il paziente si libera completamente di sintomi spiacevoli, come la minzione involontaria, e in secondo luogo, la sua vita sessuale viene normalizzata e viene prevenuta la comparsa di altri disturbi degli organi pelvici. In questa malattia, vengono eseguiti diversi tipi di procedure, che sono mostrate nella tabella:

colpocystocele

Il cistocele è la discesa della vescica nella vagina a causa dell'insuccesso del diaframma pelvico. Manifestata da una sensazione di corpo estraneo nella vagina, ritenzione urinaria, incontinenza, dispareunia, dolore nell'addome inferiore e nella parte bassa della schiena. Diagnosticato mediante esame vaginale, ecografia dell'uretra e della vescica, complessi studi urodinamici, video-dinamici. Il trattamento conservativo del cistocele comprende l'allenamento dei muscoli pelvici, la terapia ormonale sostitutiva, l'installazione del pessario vaginale. Nel corso della correzione chirurgica, la colporrhaphy anteriore, la vaginopessi con o senza l'installazione di una protesi sintetica, le operazioni di fionda vengono eseguite.

colpocystocele

Il cistocele (protrusione, prolasso, prolasso della vescica) è il tipo più comune di prolasso genitale, rilevato nel 34% delle donne con sindrome da disfunzione pelvica. Quasi sempre combinato con ureterotsel. Il termine "cistocele" per descrivere un'ernia della parete anteriore della vagina fu usato per la prima volta nel 1600. L'incidenza aumenta con l'età, raggiungendo il 55-60% in postmenopausa.

Nonostante il successo della medicina preventiva, la costante diminuzione delle lesioni alla nascita, la riduzione dell'occupazione delle donne nelle industrie pesanti, la frequenza del cistocele nella popolazione rimane elevata e continua ad aumentare, il che è associato ad un aumento dell'aspettativa di vita. L'urgenza di una diagnosi tempestiva e di un adeguato trattamento del prolasso vescicale è dovuta a un significativo peggioramento della qualità della vita e, nei casi gravi, alla disabilità dei pazienti.

Cause del cistocele

Il prolasso della vescica è una delle manifestazioni della sindrome da insolvenza del pavimento pelvico e si sviluppa sotto l'influenza degli stessi fattori del prolasso di altri organi (retto, utero, vagina). La causa immediata del cistocele è l'indebolimento e la formazione di difetti erniari dell'apparato fasciato muscolo-fasciale che sostiene la vescica, prima di tutto - la fascia cistica cervico-pubica. Gli specialisti nel campo della moderna urologia e uroginecologia identificano una serie di fattori predisponenti che aumentano il rischio di distensione pelvica:

• Nascita frequente La probabilità di cistocele aumenta dopo ogni successiva somministrazione naturale. Secondo i risultati delle osservazioni, le donne che hanno partorito 4 volte o più, il rischio di prolasso urinario è 3,3 volte più che nei singoli nati. Il gruppo ad alto rischio comprende pazienti portatori di un feto di grandi dimensioni, sottoposti a parto rapido, rotture vaginali e perineali, chirurgia ostetrica ostetrica.
• Condizioni Dishormonal. La carenza estrogenica contribuisce all'indebolimento delle strutture musculo-fasciali, con le quali si associa l'aumento dei casi di cistocele durante la perimenopausa e dopo l'ovariectomia. La probabilità di prolasso della vescica aumenta dal 6,6% nelle donne di 20-29 anni al 55,6% nei bambini di 50-59 anni. La relazione tra la prevalenza della patologia e il livello di estrogeni è confermata da una diminuzione dell'incidenza della terapia ormonale sostitutiva.
• Displasia del tessuto connettivo ereditaria La frequenza della forma familiare di cistocele raggiunge il 30%. Un indebolimento del diaframma pelvico contribuiscono anomalie genetiche come (sindrome di Marfan, malattia Ehlers-Danlos), e la forma indifferenziata kollagenopaty manifestato ernie in altri siti, osteocondrosi giovanile, vene varicose, emorroidi, miopia, piedi piatti e altri disturbi.
• Aumento della pressione intra-addominale. La protrusione erniaria della vescica nella cavità della vagina contribuisce a un intenso sforzo fisico e alla malattia, che aumenta la pressione nella cavità addominale. Cistocele si verifica più spesso nelle donne con costipazione persistente, asma bronchiale. Il rischio di livellamento della protrusione aumenta con l'ascite, l'obesità e i tumori addominali alla rinfusa (miomi sottosviluppati, cisti ovariche).

patogenesi

La base per l'emergenza e la progressione del cistocele è la discrepanza tra la forza del diaframma pelvico e la pressione che subisce. Dopo prolungata ischemia della parete vaginale anteriore durante il travaglio, con rotture nelle strutture muscolo-fasciali e legamentose, debolezza ereditaria delle fibre del tessuto connettivo, riduzione ipoestrogenica del tono muscolare generale del perineo e rilassamento dei legamenti, la vitalità funzionale dell'apparato legamentoso che trattiene gli organi urogenitali si deteriora. Di conseguenza, con un aumento della pressione intra-addominale, la vescica viene schiacciata attraverso il difetto del pavimento pelvico nella vagina e la parete vaginale anteriore si abbassa. La violazione del deflusso delle urine porta ad un aumento della sua quantità residua e ad un aumento della pressione intravescicale. Di conseguenza, si forma un circolo vizioso che supporta un ulteriore aumento del volume della protrusione erniaria.

classificazione

La sistematizzazione delle forme cliniche del cistocele si basa sul grado di prolasso degli organi. Ad oggi, sono state proposte due opzioni per la classificazione della gravità della protrusione della vescica. Le associazioni ginecologiche e uroginecologiche internazionali raccomandavano la sistematizzazione standardizzata del prolasso genitale POP-Q, secondo il quale si stima la lunghezza della vagina e la posizione anatomica del punto di riferimento Ba sulla sua parete frontale rispetto al piano dell'imene. Gli urologi e i ginecologi domestici utilizzano più spesso una versione clinica semplificata della definizione delle forme di cistocele, che consente di scegliere la strategia di trattamento ottimale:

• Protrusione e grado In caso di lieve prolasso, la vescica affonda nella parte centrale della vagina e viene determinata durante un esame pelvico con sforzo. Nella maggior parte dei casi, per correggere la violazione, è sufficiente utilizzare metodi conservativi non farmacologici e farmacologici.
• Grado di protrusione II. Nei pazienti con prolasso moderato della vescica, la protrusione erniaria si trova nella metà inferiore della vagina e può raggiungere il suo ingresso. Rilevato dall'esame ginecologico senza sforzo. Il trattamento chirurgico è più efficace, sebbene sia accettabile un approccio conservativo.
• Grado di protrusione III. La vescica si estende oltre il divario genitale. Il prolasso persiste con il riposo fisico. Sullo sfondo del cistocele, spesso si sviluppano complicanze degli organi urinari. L'eliminazione conservativa del difetto del pavimento pelvico non è possibile, si raccomanda la chirurgia plastica ricostruttiva.

Sintomi di cistocele

Con un piccolo prolasso, i sintomi clinici sono assenti. Come ernia protrusione vescicale comincia a manifestarsi sensazioni di pressione, la presenza di un corpo estraneo nella vagina, che sono amplificati durante la minzione, defecazione, quando la tosse, sollevamento di oggetti pesanti. Con il progredire della malattia, il flusso di urina si indebolisce fino a un ritardo acuto, a causa di un aumento del volume di urina residua, si ha la sensazione di una vescica straripante, una necessità imperativa di urinare.

La sensazione di un grande oggetto estraneo nel tratto genitale rimane costante. Nel 30% dei pazienti, la funzione sessuale è compromessa a causa del dolore durante il rapporto sessuale. Nel grave cistocele, l'incontinenza urinaria è osservata in situazioni di stress. C'è una pesantezza, una sensazione di spremitura, dolori dolorosi nell'addome inferiore, nella parte bassa della schiena, che possono irradiarsi nella zona inguinale.

complicazioni

Aumentare la quantità di urina residua contribuisce allo sviluppo o esacerbazione della cistite, la formazione di calcoli nella cavità della vescica. La violazione ostruttiva prolungata della minzione naturale aumenta il rischio di formazione di pielonefrite infettiva, idroureteronefrosi, urolitiasi, che può essere ulteriormente aggravata dall'insufficienza renale cronica. A causa di un significativo peggioramento della qualità della vita nelle donne con cistocele, gli stati subdepressivi e i disturbi astenosorbotici (chiusura, pianto, irritabilità e rapido affaticamento) si verificano più frequentemente.

diagnostica

Quando si effettua una diagnosi di cistocele, i dati dell'esame fisico e degli esami strumentali vengono utilizzati per verificare il prolasso della vescica nella vagina. Per selezionare il metodo di trattamento ottimale, si raccomanda di valutare l'integrità della fascia pubico-cervicale. Il più informativo nel piano diagnostico sono:

• Ispezione sulla sedia. Si consiglia di eseguire l'esame vaginale in posizione litotomica con l'introduzione di uno specchio a foglia singola lungo la parete vaginale posteriore. La vescica prolattata si trova solitamente sulla parete anteriore sotto forma di una formazione simile a un tumore morbida e reversibile, che aumenta di volume e si ispessisce quando il paziente è in tensione.
• Ecografia. Segni di cistocele posteriore sono compensate da ultrasuoni della parete vescicale vescica sotto del livello del resto pube e durante sforzo (tosse), una deformazione nella forma di un triangolo acuto. L'ipermobilità e la dislocazione dell'uretra, come determinato dall'ecografia dell'uretra, indicano un difetto centrale della fascia cervico-pubica.
• Studio urodinamico completo (KUDI). Condurre l'uroflussimetria, riempire la cistometria, la cistometria di tensione rivela una violazione della funzione di commutazione dello sfintere uretrovescicale e una diminuzione della contrattilità del detrusore. L'aggiunta di QUALE ricerca video-dinamica offre l'opportunità di perfezionare i dati sui risultati della rimozione del contrasto.

La cistografia nella diagnosi di cistocele viene utilizzata principalmente come metodo ausiliario. Eseguire la cistoscopia è solitamente difficile. Durante l'esame endoscopico, di solito è possibile visualizzare solo le aree cervicali della vescica e il piegamento longitudinale verso il basso sulla sua parete posteriore. L'esame delle bocche dell'uretere diventa possibile dopo la somministrazione intravaginale di un tampone di garza o di cotone, con il fondo sotto forma di sporgenze collinari nella cavità della vescica.

differenziare cistocele con altri tipi di prolasso genitale (prolasso dell'utero e della vagina, rettocele, enterocele), uretrale, diverticolo lacunare cisti skineitom, Bartolinite, eversione dell'utero, prolasso nodo mioma, cancro cervicale. Il proctologo, gastroenterologo, chirurgo, oncologo consiglia il paziente sulla nomina di un urologo, ginecologo o uroginecologo.

Trattamento cistocele

Nelle fasi iniziali della formazione del prolasso, il principale compito terapeutico è la correzione della protrusione urinaria. In caso di marcata omissione, la normalizzazione della funzione della vescica e degli organi adiacenti richiede il ripristino dell'integrità anatomica del diaframma pelvico. I pazienti con lieve o moderata gradi di correzione stile di vita consigliato cistocele con l'eccezione di attività fisica intensa, il trattamento delle comorbidità, promuovendo la formazione di ernie genitali eziopatogenetico e sintomatico conservatore terapia uretrovescicale prolasso:

• Rafforzamento dei muscoli del pavimento pelvico. Con una diminuzione del tono muscolare dopo la nascita, sullo sfondo dell'iperoestrogenismo involutivo o postoperatorio, è efficace eseguire esercizi di Kegel o complessi di esercizi di Atabekov. L'allenamento è meno efficace in presenza di difetti anatomici dei tessuti, anche se in questo caso è possibile ridurre la gravità della protrusione e dei disturbi della minzione.
• Terapia ormonale sostitutiva Le donne con sintomi di cistocele che si sono presentati sullo sfondo della menopausa o della sindrome da postcastrosi sono raccomandate a ricevere farmaci contenenti estrogeni o fitoestrogeni. La terapia ormonale può aumentare il tono dei muscoli pelvici e rafforzare i legamenti, riducendo il prolasso e i disturbi correlati.
• Pessario di installazione. L'introduzione di un dispositivo di supporto speciale nella vagina impedisce alle pareti di discendere ulteriormente e fornisce la fissazione meccanica della vescica espulsa. Il metodo è considerato palliativo e raccomandato per le donne che rifiutano il trattamento chirurgico o che non possono essere operate per motivi di salute.

Nel complesso trattamento conservativo del cistocele vengono anche usati metodi fisioterapici (laser terapia, elettromiostimolazione). Con l'inefficacia degli approcci terapeutici, i pazienti con cistocele grave o complicato hanno dimostrato di eseguire operazioni ricostruttive. La scelta del tipo di intervento chirurgico dipende dalle condizioni della fascia della fascia cervicale.

In assenza di un difetto anatomico nel tessuto fasciale, i migliori risultati si osservano dopo vaginopessi, colporrhaphy anteriore. Se l'integrità della fascia che collega la vescica con l'articolazione pubica è compromessa, vengono installate protesi a rete sintetica. Per eliminare l'incontinenza urinaria, la plastica viene integrata con interventi di mini-invasività (loopback) - TVT, TVT-O.

Prognosi e prevenzione

L'uso di metodi conservativi di terapia in assenza di difetti anatomici grossolani del pavimento pelvico può migliorare significativamente la qualità della vita del paziente, rinviare l'operazione. L'efficacia del trattamento chirurgico per colporrhaphy anteriore varia dal 45 al 91%, e i risultati positivi con vaginopessi sono stati osservati nel 95-97% delle donne operate.

Per la prevenzione del post-partum cistocele e perimenopausa raccomandato di rafforzare i muscoli del pavimento pelvico con l'aiuto di esercizi di Kegel, terapia fisica, dieta per prevenire la stitichezza, per limitare i carichi di sollevamento pesanti non superiore a 3 kg. In presenza di patologia extragenitale che può provocare prolasso della vescica, è necessaria una terapia tempestiva e adeguata della malattia di base. Un ruolo importante nella prevenzione di cistocele gioca riduzione lesioni ostetriche a causa di una attenta gestione del lavoro, il restauro anatomica dell'integrità del canale del parto, dopo la pausa, torcia stringendo la vagina con l'indebolimento del diaframma pelvico.