Conferenza n. 2. MALATTIE INFIAMMATORIE NON SPECIFICHE DEL SISTEMA GENERALE URINARIO E UOMINI (INFEZIONI DA TRASMISSIONE URINARIA).

Definizione. Sotto le malattie infiammatorie non specifiche degli organi urinari e il sistema riproduttivo maschile comprendere l'invasione batterica dell'uretra, della vescica, dei reni, degli organi genitali maschili, accompagnata da una reazione infiammatoria e sintomi clinici. L'infiammazione può essere locale, con un coinvolgimento predominante di un organo nel processo patologico (pielonefrite, cistite, prostatite, uretrite), ma spesso tutte le strutture del tratto urinario sono coinvolte in una certa misura.

Nella pratica clinica quotidiana, la diagnosi di infezione del tratto urinario si basa su:

- il paziente ha sintomi

- la presenza di leucociti nelle urine (più di 10)

-flora seminata (bakposev)

Le malattie infiammatorie non specifiche delle vie urinarie sono tra le più comuni malattie infettive nell'uomo e sono ampiamente riscontrate sia nella pratica ambulatoriale che nei pazienti ospedalieri. Nella struttura delle infezioni nosocomiali, la quota di infezioni del tratto urinario rappresenta circa il 40%.
La frequenza, i tipi e le caratteristiche del corso variano a seconda dell'età, del genere, della struttura del tratto urinario, della presenza di complicanze sistemiche (diabete) e delle condizioni di vita. Più alto nei gruppi a basso reddito e in alcune aree geografiche. Con l'età, la frequenza delle infezioni del tratto urinario aumenta naturalmente. Ciò è facilitato da fattori predisponenti che sono in qualche misura presenti in ogni persona anziana.

Agenti patogeni. I patogeni più frequenti sono E. coli, meno comuni sono altri microrganismi Gram negativi, stafilococchi ed enterococchi. Il ruolo degli ultimi microbi aumenta con i processi cronici e con le infezioni nosocomiali. Nelle unità di terapia intensiva, così come nei pazienti con catetere permanente, vengono spesso secrete Pseudomonas aeruginosa e funghi (Candida albicans, Candida spp.) In circa il 20% dei casi si osservano associazioni microbiche, specialmente nei pazienti ospedalizzati e con catetere permanente. Durante il decorso della malattia, si osserva spesso un cambiamento nell'agente causale del processo infettivo, di norma compaiono forme multiresistenti di microrganismi, in particolare con l'uso incontrollato e non sistematico di farmaci antibatterici. Va notato che la propria flora urinaria, che è anche presente nel tratto urinario normale, quando si entra nell'ospedale molto rapidamente (entro 2-3 giorni) viene sostituita da ceppi di batteri nosocomiali. Pertanto, le infezioni sviluppate nell'ospedale sono molto più severe e testarde rispetto allo sviluppo in ambito ambulatoriale.

Classificazione delle infezioni del tratto urinario (IG Bereznyakov, 2004)

per localizzazione

Infezioni delle vie urinarie superiori (pielonefrite, acuta e cronica)

Infezioni delle basse vie urinarie (cistite, uretrite, prostatite batterica)

Capitolo 7. Malattie infiammatorie non specifiche degli organi urinari

7.1. pielonefrite

Epidemiologia. La pielonefrite è la malattia più comune che si verifica negli esseri umani dopo infezioni respiratorie acute. Secondo i dati dell'autopsia, viene rilevato in quasi ogni decimo soggetto che non ha sofferto di malattie renali, ma in pratica la pielonefrite si trova quattro volte meno spesso, che è associata a difficoltà diagnostiche e scarsità di sintomi clinici. Nella pielonefrite, il processo infiammatorio interessa il parenchima renale e il sistema pelvico renale, che colpisce principalmente il tessuto renale interstiziale.

Le donne soffrono di pyelonephritis cinque volte più spesso che uomini. Ciò è dovuto al fatto che in molte donne le manifestazioni primarie della malattia sono già note durante l'infanzia. I pediatri spesso considerano la pielonefrite una complicazione della cistite, della balanopostite da bambini e della vulvovaginite. La frequenza della pielonefrite negli uomini aumenta nella vecchiaia e nella vecchiaia a causa dell'insorgenza e dello sviluppo di BPH, cancro alla prostata, cancro alla vescica e altre malattie associate a disturbi urodinamici.

Eziologia e patogenesi. La pielonefrite si verifica a causa di microrganismi che entrano nel rene sia dall'ambiente esterno che endogenamente. Va ricordato che nel verificarsi della malattia di solito coinvolge due parti: macro - e microorganismo. Ciò è dimostrato dai risultati degli studi effettuati alla fine del XIX secolo. V. I. Zemblinov, che, in un esperimento sugli animali, non ha potuto ottenere una reazione infiammatoria dopo l'infezione del rene. Ha dimostrato che per lo sviluppo di una reazione infiammatoria nel rene, insieme alla presenza di microbi patogeni, è necessaria una violazione del deflusso dell'urina attraverso l'uretere. Un aumento della pressione intracranica provoca pletora venosa del rene, interrompe il flusso sanguigno capillare e crea ipossia tissutale.

Questo meccanismo si verifica in tutte le malattie urologiche del rene associate a un deflusso alterato di urina. Gli ostacoli al normale flusso di urina possono essere entrambi esterni, causando la compressione degli ureteri dall'esterno e all'interno del tratto urinario. Questo è osservato nelle pietre urinarie, nei tumori della vescica, nell'utero o nella ghiandola prostatica, nei cambiamenti cicatriziali dell'uretere e dell'uretra, ecc.

Un ostacolo al deflusso di urina può essere non solo meccanico, ma anche funzionale, che è spesso osservato nel reflusso vescico-ureterale, che si verifica nella cistite acuta nelle ragazze e nelle giovani donne, e nelle fasce di età più avanzata - negli uomini.

Nei disturbi del microcircolo del rene (locus morbi), i microrganismi si precipitano nel suo parenchima, provocando una reazione infiammatoria. Prima di tutto, questi sono microbi condizionatamente patogeni (bastoncelli intestinali e para-intestinali), così come i batteri dei gruppi Proteo, Staphylococcus, Enterococcus, ecc.

L'infezione renale è possibile quando si eseguono varie procedure strumentali, diagnostiche e terapeutiche, accompagnate da danno o schiacciamento delle vie urinarie.

La principale via di infezione del rene è ematogena, ma è anche possibile urinogenica (il risultato del reflusso vescico-ureterale).

Molto spesso c'è una deriva ematogena dell'infezione. È noto che un'infezione particolarmente virulenta nei reni può causare infiammazione anche in assenza di una violazione dell'urodinamica.

Classificazione. Non esiste una singola classificazione approvata dall'OMS per la pielonefrite. In pratica clinica, pyelonephritis primario e secondario isolato. La pielonefrite primaria è un processo infiammatorio nel rene che non è associato a un'ostruzione compromessa delle vie urinarie, è spesso chiamato semplice. La pielonefrite secondaria si chiama complicata, a causa del fatto che, insieme all'infiammazione microbica, è accompagnata da una violazione del flusso di urina dal rene. Questo è spesso il caso di urolitiasi, nefroptosi, tumori e molte altre malattie dei reni e delle vie urinarie.

Per la natura del processo infiammatorio nel rene, la pielonefrite è divisa in acuta e cronica. La pielonefrite singola e bilaterale è isolata (Fig. 7.1).

Fig. 7.1. Classificazione di pyelonephritis

Sono anche descritte forme rare di pielonefrite acuta (enfisematosa, pielonefrite xantogranulomatosa), che si verificano come una grave malattia settica.

Anatomia patologica. A causa della pletora venosa patologica, iperemia, edema del tessuto interstiziale nella pielonefrite acuta, il rene aumenta di dimensioni e diventa bluastro. Diventa tesa e la fibra circostante come risultato della linfostasi - edematosa.

I primi infiltrati di leucociti che caratterizzano la fase sierosa del processo infiammatorio, si formano lungo i vasi sanguigni del tessuto interstiziale dello strato cerebrale del rene. Con lo sviluppo inverso della malattia, questi fuochi vengono sostituiti da tessuto fibroso, che può causare cicatrici sulla superficie del rene.

Nel caso di un decorso grave della malattia, gli infiltrati di leucociti si estendono anche allo strato corticale. Pustole (apostems) sono formate nel tessuto renale e sulla sua superficie sotto la capsula fibrosa. Possono fondere, formando un ascesso. Nell'infiammazione acuta, può verificarsi un carbonchio del rene (attacco cardiaco suppurativo) quando si forma un trombo settico nel lume del vaso intrarenale principale.

I cambiamenti patologici che si verificano nella pielonefrite cronica si manifestano sostituendo il tessuto connettivo lasso dello stroma renale con tessuto cicatriziale denso, che crea più tensioni del tessuto connettivo sulla superficie e contribuisce alla formazione di rughe del rene.

Malattie infiammatorie acute degli organi urinari

La pielonefrite acuta è la malattia più comune dei reni e delle vie urinarie. È un processo infiammatorio non specifico nel parenchima e nel sistema renale pelvi-pelvi. Si presenta come una grave malattia infettiva che rappresenta una minaccia per la vita del paziente in caso di trattamento inopportuno o inadeguato.

La pielonefrite acuta può essere primaria o secondaria. Primaria si verifica in un rene completamente sano. Secondario si sviluppa sullo sfondo di qualsiasi malattia urologica o sviluppo anormale del rene e delle vie urinarie.

Il fattore eziologico della pielonefrite è un agente patogeno infettivo, il più delle volte una flora microbica Gram-negativa (gruppo Proteus, polmonite Pseudomonas ed E. coli, ecc.), Che penetra nel rene per via ematogena o urinogennimica. L'insorgenza di pielonefrite primaria è associata ad una diminuzione dell'immunoreattività del corpo e alla presenza di focolai di infezione in esso. Nello sviluppo della pielonefrite secondaria, la patologia del tratto urinario è di primaria importanza, in cui il flusso di urina è disturbato.

La pielonefrite morfologicamente acuta può essere caratterizzata prima come infiammazione sierosa e poi purulenta, che è più spesso osservata nella pielonefrite secondaria. I cambiamenti morfologici più pronunciati nell'infiammazione sierosa sono osservati nel midollo del rene, con purulento - nella corticale. Le forme purulente di infiammazione possono essere focali, diffuse, con formazione di ascessi e reazione mesenchimale. Sono suddivisi in pielonefrite apostematica, carbonchio, ascesso renale e pielonefrite purulenta interstiziale stessa.

La nefrite apostematica, il carbonchio e l'ascesso renale non sono forme indipendenti di danno renale purulento, ma fasi tardive di pielonefrite acuta. Queste forme di infiammazione purulenta sono considerate come complicanze della pielonefrite acuta. Una variante separata dell'infiammazione purulenta del rene è la necrosi dei tubuli renali, che è una lesione del midollo del rene (necrosi midollare).

La nefrite apostematica si verifica a causa della diffusione di emboli batterici nella sostanza corticale del rene. Si manifesta con più pustole (apostemi) sulla superficie del rene. Per il carbonchio del rene si intende una lesione focolaio-necrotica del parenchima renale a seguito del blocco di una grande nave da parte dell'embolo batterico o della fusione di ascessi multipli nella nefrite apostematica.

Un carbonchio di rene si presenta come un rigonfiamento di forma rotonda, a forma di cuneo che penetra nel parenchima e consiste di tessuto necrotico e pus. Quando la fusione purulenta del carbonchio può essere aperta nella pelvi o nella cellulosa pararenale, che porta al verificarsi di paranfrite purulenta.

Un ascesso di rene è una cavità purulenta limitata nello spessore del suo parenchima.

La papillite necrotizzante, o la necrosi delle papille renali, può essere una formidabile complicazione della pielonefrite acuta. A volte si presenta come una malattia renale primaria. Pertanto, ci sono necrosi primarie e secondarie dei tubuli renali. La papillite necrotizzante primaria si verifica a causa di disturbi circolatori nel midollo del rene nella zona delle papille (aterosclerosi, trombosi). La necrosi secondaria delle papille renali è sempre una complicazione della pielonefrite acuta. Più spesso è osservato in pazienti debilitati con urolitiasi, diabete mellito sullo sfondo di deflusso di urina bruscamente disturbato.

Una complicazione pericolosa della pielonefrite acuta è lo shock settico, in cui si sviluppano collasso e anuria.

La pironefrosi è una fase terminale del danno infiammatorio purulento-distruttivo al rene. È caratterizzato dalla comparsa di cavità purulente nel parenchima renale. La pyonephrosis primaria è rara. Spesso ci sono secondari, che si presentano come una complicazione in pazienti con nefrolitiasi.

I sintomi della pielonefrite acuta comprendono i segni generali e locali della malattia. Sintomi comuni: alta temperatura corporea, brividi sbalorditivi, alternati a sudore versato, dolore a muscoli e articolazioni, mal di testa (lobi frontali), debolezza, sete, mancanza di appetito, nausea, vomito, leucocitosi. Sintomi locali: dolore e tensione muscolare nella regione lombare, cambiamenti nelle urine (leucocituria, batteriuria). Nella fase iniziale della pielonefrite primaria acuta, è possibile un'interpretazione errata dei dati clinici. Di solito, prima dell'apparizione delle leucociti, il quadro clinico può essere erroneamente considerato come una manifestazione di una malattia chirurgica acuta degli organi addominali (appendicite, colecistite) o infettiva (influenza, polmonite, febbre tifoide, ecc.). Il quadro clinico della pielonefrite acuta secondaria è caratterizzato da una grande gravità dei sintomi locali, che facilita il riconoscimento della malattia.

Alla palpazione del rene con pyelonephritis affilato, è allargato, teso, doloroso. Con palpazione comparativa simultanea delle aree lombare e sottocostale sul lato affetto, vengono determinate la rigidità muscolare e il dolore locale, che indica la presenza di infiammazione purulenta.

Tutti i pazienti con pielonefrite acuta sono ospedalizzati all'ospedale urologico. In ambito ambulatoriale ea volte in ospedale, è clinicamente molto difficile stabilire se vi sia un'infiammazione sierosa del parenchima renale o purulenta. Lo stadio del processo infiammatorio nel rene può essere determinato con l'aiuto di metodi di ricerca radiologica e altri speciali che sono disponibili solo in ospedale. La presenza di pyelonephritis purulento affilato

-E 'un'indicazione per il trattamento chirurgico. Nella fase preospedaliera, i pazienti con pielonefrite acuta hanno dimostrato di somministrare antidolorifici, antipiretici e antistaminici. Il trasporto di pazienti con shock settico è effettuato nella posizione prona.

La cistite è una delle più comuni malattie urologiche, che è più comune nella pratica ambulatoriale. Ci sono cistite acuta e cronica. Cistite affilata, di regola, primaria, cronica - quasi sempre secondaria. Cistite primaria si verifica nella vescica invariata. La cistite secondaria si sviluppa sullo sfondo della malattia della vescica (tumore, pietra, sclerosi del collo vescicale, ecc.).

Il principale fattore eziologico della malattia è l'infezione, ma possono esserci, molto meno spesso, fattori non infettivi (esposizione a radiazioni ionizzanti e sostanze chimiche, allergie, ipotermia, ipercalciuria, ecc.).

La cistite acuta colpisce spesso le donne. È caratterizzato da frequente minzione dolorosa, dolore addominale, comparsa di sangue alla fine della minzione, leucocituria. La temperatura corporea è normale o di bassa qualità. Gli eventi acuti di solito persistono per 3-7 giorni, poi gradualmente diminuiscono e il paziente si riprende.

I pazienti con cistite acuta non devono essere ammessi al dipartimento di urologia. Sono inviati ad un urologo nella clinica. Mostrare riposo a letto, bere pesantemente, eliminare cibi piccanti. La metenamina è prescritta in acido e salina in urina alcalina. Nella fase acuta della malattia, è necessario assumere farmaci antispastici e antibatterici; bagni caldi, bottiglia d'acqua calda.

- Trattamento ospedaliero nel reparto urologico, come indicato dall'intervento chirurgico.

Prostatite acuta. La prostatite è un'infiammazione della prostata. La causa della malattia è un'infezione che è ematogena o in contatto (dall'uretra, vescica, dotto deferente) entra nelle ghiandole tubolari-alveolari - acini). Clinicamente e morfologicamente, si distinguono tre forme di prostatite acuta: catarrale, follicolare e purulenta parenchimale. Le complicanze della prostatite acuta sono l'ascesso della ghiandola prostatica, il flemmone paraprostatico e la tromboflebite pelvica venosa profonda.

Prostatite catarrale. Nella forma catarrale, solo i dotti escretori dei lobuli ghiandolari sono coinvolti nel processo, nel lume di cui si accumulano le cellule epiteliali segrete e desquamate. La condizione generale dei pazienti è generalmente soddisfacente. La temperatura corporea è normale o di bassa qualità. I sintomi della malattia possono essere lievi. I pazienti si lamentano di pesantezza nel perineo in posizione seduta. La disuria è minore. Con l'esame rettale, la ghiandola prostatica è alquanto ingrandita, dolorosa o invariata.

Prostatite follicolare. È caratterizzato dalla sconfitta dei singoli acini, nei follicoli ingrossati si accumula un sacco di muco e pus. A causa dell'edema dei dotti escretori, svuotare gli acini è difficile, portando alla formazione di piccole pustole. Le manifestazioni cliniche sono più pronunciate. C'è un aumento della temperatura corporea fino a 38 ° C, brividi, dolore tirato, localizzato nel perineo. Potresti provare dolore e disagio durante la defecazione. Quando la palpazione rettale segnava edema, consistenza eterogenea e dolore acuto della ghiandola.

Prostatite purulenta parenchimale. Quando la prostatite parenchimale si verifica infiammazione purulenta diffusa di tutti i lobi della ghiandola prostatica con il processo di transizione su fibra paraprostatica. I pazienti hanno osservato grave intossicazione. La temperatura corporea è aumentata a 39-40 ° C. Compaiono i brividi Ci sono forti dolori nel perineo, che si irradiano alla testa del pene. Arriva il ritardo della sedia, lo scarico dei gas. Potrebbe esserci ritenzione di urina. La ghiandola prostatica è ingrandita di 2-3 volte, bruscamente tesa, dolorosa, a volte asimmetrica. La fusione purulenta dei follicoli può essere accompagnata dalla formazione di un ascesso della ghiandola prostatica, che è caratterizzato da intensi dolori pulsanti nel perineo, acuti dolori durante la minzione, nel retto durante la defecazione, difficoltà a urinare fino al suo completo ritardo. L'ascesso della prostata si verifica come una grave malattia settica e, se la chirurgia non viene eseguita in modo tempestivo, può essere complicata dallo shock. Un'ulcera della prostata è in grado di aprirsi nell'uretra, nel retto, nella vescica. In caso di svuotamento spontaneo dell'ascesso, le condizioni del paziente migliorano, ma l'istruzione nella successiva fistola uretrale o rettale non è esclusa.

Nella prostatite acuta purulenta, a volte si verificano complicanze potenzialmente letali (tromboflebite delle vene pelviche, sepsi, flemmone paraprostatico). Lo sviluppo di queste complicanze è più probabile in caso di ascesso della ghiandola prostatica e di flemmone parastatico in pazienti indeboliti da gravi malattie intercorrenti (diabete, insufficienza cardiovascolare).

Le forme catarrali di prostatite acuta sono trattate in regime ambulatoriale. I pazienti con prostatite purulenta follicolare e parenchimale necessitano di ricovero di emergenza nel reparto urologico.

L'epididimite acuta è un'infiammazione acuta dell'epididimo. Si verifica più spesso come complicanza di uretrite, prostatite o come conseguenza di lesioni (in caso di lesioni scrotali, dopo esami strumentali dell'uretra e della vescica). Più raramente, l'epididimite acuta è una complicazione delle comuni infezioni o malattie virali.

Nella maggior parte dei casi di epididimite aspecifica, la ghiandola prostatica, le vescicole seminali e l'uretra, che sono la fonte primaria di infezione, sono contemporaneamente colpite. L'epididimite è una malattia secondaria causata dalla presenza di un'infezione nel sistema urogenitale. Il risultato dell'infiammazione è l'atrofia dell'epitelio generativo, la desolazione dell'apparato tubulare, la sostituzione cicatriziale del testicolo con l'appendice, che porta alla sterilità.

L'inizio è caldo. La temperatura corporea sale a 38-39 ° C. Sintomo principale

- è il dolore localizzato nel testicolo. Il dolore irradia all'inguine, al meso-gastrico e aumenta nettamente con il movimento. Lo scroto è gonfio, iperemico dal lato della lesione. A volte c'è un'idropisia reattiva delle membrane testicolari.

Alla palpazione, l'epididimo è significativamente ingrossato, teso, compattato, doloroso; lui, come un cerchio, copre il testicolo. La superficie del testicolo è liscia, la consistenza è uniforme, densamente elastica. A causa di edema significativo, può essere creata una falsa impressione che il processo infiammatorio sia localizzato nel testicolo. L'infiammazione può intrappolare il dotto deferente (deferentite) o il cavo spermatico (funiculite). In questi casi, il cordone spermatico è fortemente ispessito e doloroso. Se il testicolo viene sollevato, il dolore si riduce (sintomo di Pren). Con il fallimento del trattamento, è possibile l'ascesso dell'epididimo.

Con decorso subacuto (lieve dolore, subfebrilla o normale temperatura corporea, lieve gonfiore), il trattamento può essere conservativo. I pazienti hanno bisogno di riposo, la modalità di casa, portando una sospensione è raccomandata. Il primo giorno viene prescritto il freddo, dopo 2-3 giorni - le procedure termiche. La terapia antibatterica, i blocchi di novocaine del cavo spermatico sono effettuati.

Con il trattamento senza successo e il decorso acuto dell'infiammazione, è indicato il ricovero nel reparto urologico. Attualmente, l'epididimite acuta è ampiamente utilizzata tattiche chirurgiche attive, che è la revisione e il drenaggio dello scroto, epididimo.

Parafimosi. Sotto parafimosi capire lo stato quando il prepuzio ristretto tirato insieme dalla testa del pene causa la sua infrazione. Il più delle volte, la parafimosi si verifica durante i rapporti sessuali o la masturbazione a causa della presenza di fimosi. L'infrazione provoca una violazione della circolazione sanguigna e linfatica nella testa e nel prepuzio, che porta allo sviluppo di edema. Ciò aumenta ulteriormente la presa del glande. Ci sono dolori alla testa del pene, iperemia o cianosi, difficoltà a urinare. Se l'infrazione non viene eliminata, la troficità viene ulteriormente disturbata, fino alla necrosi della pelle e dei tessuti sottostanti, e talvolta alla sezione distale dell'uretra.

Negli stadi iniziali della parafimosi e in assenza di necrosi in premedicazione (iniezione di 1 ml di soluzione al 2% di 1 ml di soluzione e 1 ml di soluzione al 1% di dimedrol), la testa del glande viene fissata all'anello di infrazione. Se questo non è possibile o ci sono cambiamenti necrotici, il paziente è ricoverato in un ospedale urologico dove riceverà un beneficio operativo. Spesso, con la consegna tempestiva del paziente all'urologo in servizio, la testa viene riposizionata con successo.

Lezioni frontali: "malattie infiammatorie non specifiche e specifiche del sistema riproduttivo urinario e maschile"

ODESSA NATIONAL MEDICAL UNIVERSITY

Dipartimento di Urologia e Nefrologia

METODOLOGIA SVILUPPO DELLA CONFERENZA

Sulla disciplina "UROLOGIA"

per gli studenti ІU corso di facoltà di medicina

Modulo semantico n. 2 "Malattie infiammatorie aspecifiche e specifiche dei sistemi riproduttivo urinario e maschile degli organi del sistema centrale. Urolitiasi "

Lezione n. 2 "Malattie infiammatorie aspecifiche e specifiche degli organi urinari e sistema riproduttivo maschile degli organi del sistema centrale"

Conferenza discussa sul metodo

L'incontro del dipartimento " ______ 2011__ p.

Head. Dipartimento Kostev F.I.

Argomento della lezione: "malattie infiammatorie aspecifiche e specifiche del sistema riproduttivo e urinario maschio"

Le malattie infiammatorie dei reni e degli organi urinari sono tra le più comuni in tutte le regioni del mondo. Le malattie infiammatorie degli organi urinari costituiscono circa i 2/3 di tutte le malattie urologiche. Possono essere sia di natura acuta progressiva della minaccia attuale per la vita umana, e lungo termine cronica recidivante progressiva violazione della funzione di organi urogenitali, lo sviluppo di altre complicazioni e disabilità a lungo termine, disabilità e mortalità elevata. Negli ultimi anni, è stato notato un marcato aumento di queste malattie tra tutte le fasce d'età, e specialmente tra i bambini. Il risultato del trattamento di malattie infiammatorie dipende in larga misura la diagnosi tempestiva e corretta di un adeguato trattamento di pazienti con l'agente eziologico, infiammazione e patogenesi delle malattie fasi. Ciò premesso, in queste cose, è necessario orientare i medici di tutte le specialità, in particolare profilo terapeutico, a cui questi pazienti sono trattati in primo luogo per la diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato.

Formazione: apprendere l'eziologia, la patogenesi, la clinica, la diagnosi e i principi di base del trattamento di malattie infiammatorie non specifiche e specifiche del sistema riproduttivo urinario e maschile.

educativo:


  1. Impara le principali disposizioni della scuola urologica domestica per quanto riguarda le malattie infiammatorie non specifiche e specifiche del sistema urinario.

  2. Formare un moderno pensiero clinico professionale tra gli studenti.

  3. Per formare un senso di responsabilità per ogni particolare paziente.

4. Formare le abitudini della deontologia e dell'etica medica tra gli studenti.

^ 3. Piano e struttura organizzativa della lezione.

Interi nei livelli di astrazione.

Tipo di lezioni, dotate di lezioni.

Distribuzione del tempo

Definizione degli obiettivi di apprendimento.

Presentazione del materiale per le lezioni. piano:

1. Malattie infiammatorie aspecifiche del sistema escretore e del parenchima renale:

2. Paranfrite acuta e cronica.

5. Malattie infiammatorie specifiche dei sistemi riproduttivo urinario e maschile:

B. Tubercolosi degli organi genitali maschili.

Riepilogo delle lezioni, conclusioni generali.

La risposta del docente a possibili domande.

Compito per l'auto-formazione degli studenti

"Tutorial sulla pianificazione e preparazione delle lezioni"

1. Malattie infiammatorie aspecifiche del sistema addominale e del parenchima renale:

La più comune delle malattie infiammatorie aspecifiche degli organi urogenitali, che sono circa 2/3 di tutte le malattie urologiche è pielonefrite acuta e cronica. Da malattie infiammatorie non specifiche riferisce anche pionefrosi, paranephritis, fibrosi retroperitoneale (malattia di Ormond), cistite, paratsistit, uretriti, prostatiti, vescicole, epididimite, orchite, balanitis, balanopostiti, cavità.

La pielonefrite è intesa come un processo infettivo non specifico infiammatorio nel tessuto interstiziale e nel tubulo renale, contemporaneamente o in modo sequenziale, che influenza il parenchima e la pelvi renale. Nella fase finale, si diffonde ai vasi sanguigni e ai glomeruli. In caso di pielonefrite, il parenchima del rene o della pelvi può essere influenzato preferenzialmente (in quest'ultimo caso, il decorso della malattia è più favorevole).

La pielonefrite è la malattia renale più comune in qualsiasi fascia di età. È la causa dell'ospedalizzazione del 4-5% di tutti i bambini. Durante la gravidanza, la pielonefrite acuta si verifica nel 3-5% di tutte le donne in gravidanza. Tra la popolazione adulta, si trova in 100 persone ogni 100.000 abitanti, nei bambini - 480-560.

Durante le statistiche di dati post-mortem, pielonefrite compare in 8-20% di tutte le sezioni, ma solo il 5% dei pazienti con la vita è questa diagnosi. Nel 60-75% dei casi di malattia si sviluppa all'età di 30-40 anni. Le giovani donne soffrono di pielonefrite 4-5 volte più spesso rispetto agli uomini. Ciò è dovuto alle caratteristiche anatomiche dell'uretra nelle donne, che è notevolmente inferiore rispetto agli uomini ed è vicino alla vagina, che assiste più facile penetrazione dell'infezione da alto nella vescica.

La pielonefrite in coniugale in età giovani e di mezza associato prevalentemente con urolitiasi, prostatite cronica, stenosi uretrale, varie anomalie del rene e delle vie urinarie. Aumentare la frequenza di pielonefrite negli uomini anziani è associata alla presenza di adenoma prostatico, che utrudnyaet deflusso dalla vescica e del rene.

L'eziologia. La pielonefrite è una malattia di natura batterica. Esistono pubblicazioni sul ruolo dei virus nell'eventualità di pielonefrite, micoplasma, flora fungina. Ma, a quanto pare, questi microrganismi sono o un fattore scatenante o, agendo in associazione con i batteri, svolgono un ruolo di supporto nello sviluppo della malattia.

Il ruolo principale nell'eziologia della pielonefrite è assegnato alla flora gram-negativa - E. coli, proteo. Staphylococci, Enterococchi, Klebsiella vengono seminati accanto a loro. Ci sono associazioni di microbi.

Una delle prove della natura batterica della pielonefrite negli studi clinici è la semina di batteri da urina - batteriuria. L'assenza di batteriuria nella pielonefrite clinicamente indiscutibile può essere associata alla formazione di un focus o blocco purulento dell'intero rene, con la transizione di batteri in forme L o protoplasti. È stata stabilita la possibilità di sviluppare forme L da quasi tutti i tipi di microrganismi responsabili dello sviluppo del processo pielonefritico. L - forme di batteri possono persistere a lungo nel corpo ed essere una sorta di deposito di infezione dormiente.

Patogenesi. I fattori che hanno preceduto pielonefrite acuta, la frequenza nel seguente ordine: raffreddamento, la gravidanza, attacchi di coliche renali, chirurgia ginecologica, GRVІ polmonite.

I principali collegamenti patogenetici sono penetrazione di batteri dell'organo colpito (rene) e lo stato della protezione antimicrobica di microrganismo. Di grande importanza sono la violazione della urodinamica, così come il sangue renale e il flusso linfatico. A questo punto, l'accumulo di grandi quantità di dati sperimentali, clinici, morfologici dimostrare definitivamente il ruolo di questi fattori dell'insorgenza di pielonefrite, le caratteristiche di formazione del percorso, il passaggio alla forma cronica. Mentre apparentemente semplice circuito infettiva - processo infiammatorio - colpire di un agente infettivo in un danno corpo d'organo, la presenza di infiammazione - fosse necessaria ricerca poliedrica dettagliate per comprendere legame patogenetico ogni pielonefrite. tipi Utochnenyayutsya di microrganismi che causano uroinfektsii e alcuni fattori loro nephropathogenic: tropismo per parenchima renale, il fenomeno di adesione dei batteri Gram-negativi per l'epitelio delle vie urinarie attraverso speciale villi similarità antigeni microbici con antigeni del sistema ABO umano, rilevati nel 44-56% dei ceppi di E. coli, capacità di moltiplicarsi in un ambiente acido.

Sono stati studiati i principali modi di penetrazione del microrganismo nel rene: ematogeni e urinari. Alcuni ricercatori ammettono la possibilità e la deriva linfatica dagli organi del vuoto addominale. percorso ematogena possibile sullo sfondo di malattie acute di origine batterica (bronchite, polmonite, mal di gola) o in caso di esistenza di un'infezione cronica nella cavità orale, nel tratto biliare, il bacino ecc percorso Urinogenny è implementata con l'infezione del tratto urinario inferiore o attivando saprofiti che esistono normalmente nell'uretra distale.

Importante nello sviluppo della pielonefrite è una violazione del sangue renale e del drenaggio linfatico. Essi possono essere causati da processi che provocano un aumento della pressione vnutrilohanochnogo che pelvica complicato - reflusso renale con limfostazom phlebo- e parenchima renale. Phlebostasia e lymphostasis, l'edema interstiziale associata, assistere nel fissare il parenchima di microrganismi patogeni, e parenchimale ipossia - loro sopravvivenza.

^ A. La pielonefrite acuta è un processo infiammatorio acuto nel parenchima renale e nel sistema pelvico renale. Nella maggior parte dei casi, si presenta come una grave malattia infettiva, che è accompagnata da grave intossicazione. pielonefrite acuta può essere il primario, se non prima che le malattie renali e delle vie urinarie, e secondaria, se si verifica su uno sfondo di altre malattie urologiche, che porta alla rottura del flusso di urina o circolazione sanguigna e linfatica perturbazioni nel rene. La malattia si verifica in tutti i gruppi di età, ma è più comune nei bambini e giovani e di mezza età. La pielonefrite acuta rappresenta il 10-15% di tutte le malattie renali.

Durante pyelonephritis affilato, ci sono due stadi: un'infiammazione serous e purulenta. Le forme purulente di pyelonephritis si sviluppano nel 25-30% di pazienti.

Gravi processi infiammatori purulenti del rene comprendono apostematozny (pustular) pyelonephritis, carbonchio e ascesso del rene. In alcuni casi, la malattia può essere complicata da necrosi papillare (papillite necrotica).

^ Pyelonephritis acuto primario. Primaria, chiamata convenzionalmente pielonefrite, che si verifica senza una precedente malattia renale o del tratto urinario, sebbene nella maggior parte dei casi almeno l'urodinamica a breve termine e sfuggente preceda la pielonefrite primaria. Nella pielonefrite primaria, i microrganismi penetrano nel rene in modo ematogeno da focolai lontani di infezione.

Anatomia patologica. Nella pielonefrite sierosa acuta, il rene è di colore rosso scuro, la capsula grassa pararenale ingrossata, tesa è sciolta. L'immagine al microscopio consiste di molteplici infiltrati infiammatori nel tessuto interstiziale dello strato cerebrale del rene, che consiste di leucociti, plasmacellule e cellule multinucleate, localizzate principalmente lungo i vasi sanguigni. Infiltrati situato vicino tubuli, epitelio che diluito e il lume riempito con coaguli di fibrina leucociti, eritrociti, frammenti cellulari. I sintomi della lesione dei glomeruli si uniscono più tardi (con lo sviluppo di un processo purulento). Nella transizione della pielonefrite acuta sono formate sierosa infiltrazione purulenta di pustole infiammatorie, si formano ascessi multipli, non solo nel midollo dei reni, ma anche nella corteccia - apostematozny sviluppare pielonefrite. Dalla corteccia del rene ai capezzoli delle piramidi, gli infiltrati infiammatori si propagano sotto forma di strisce giallastre-giallastre, talvolta con necrosi e rigetto delle papille renali. Nello studio di tessuto renale con un microscopio sono infiltrazione leucocitaria nel tessuto interstiziale, e nel lume dei tubuli renali e glomeruli, dove la flora batterica e pus rientrano nella seconda - la divulgazione di piccoli ascessi perivascolari. Alla confluenza piccolo corteccia renale pustole o grande occlusione recipiente emboli settici sviluppo carbonchio renale, che sporge al di sopra della superficie e si estendono in profondità fino alla formazione del cervello. Durante la guarigione dei focolai infiammatori, vengono sostituiti da tessuto fibroso, che porta alla formazione di contrazioni cicatriziali sulla superficie del rene, la capsula con cui viene rimosso con difficoltà. Il tessuto renale sull'incisione ha un aspetto eterogeneo.

^ Sintomatologia e decorso clinico. Per la pielonefrite acuta primaria, una triade caratteristica dei sintomi è l'elevata temperatura corporea, il dolore nella regione lombare, i cambiamenti nelle caratteristiche urinarie del processo infiammatorio (leucocituria, batteriuria). Il quadro clinico distingue tra sintomi generali e locali. La pielonefrite acuta primaria si manifesta inizialmente per sintomi generali: febbre, febbre alta, sudorazione abbondante e mal di testa (principalmente nelle parti frontali), dolore ai muscoli e alle articolazioni, svenimento, vomito, malessere generale. Lingua secca, con pelo. L'impulso è accelerato.

I sintomi locali sono associati al dolore nella zona del rene interessata dal processo infiammatorio (cioè, nella regione lombare, nell'ipocondrio). I dolori possono essere intensi, ma noiosi e permanenti, non parossistici.

La temperatura corporea la sera raggiunge 39-40 ° C e diminuisce a 37,5-38 ° C al mattino.Il sintomo di Pasternatsky è positivo. Di solito l'urinazione non è difficile, tranne nei casi in cui la pielonefrite acuta è una complicanza della cistite acuta o porta a un processo infiammatorio nella vescica. La quantità di urina è spesso ridotta a causa della sudorazione profusa.

Nei bambini, specialmente nei bambini piccoli, la pielonefrite acuta spesso si manifesta con l'elevata temperatura corporea, vomito, menomazione, sintomi meningei, leucocitie. Un quadro clinico simile è stato osservato nei bambini con una serie di altre malattie infettive - infiammatorie, pertanto il riconoscimento della pielonefrite acuta in esse all'inizio della malattia è particolarmente difficile. Più chiaramente, questi sintomi sono espressi nei neonati e nei neonati. I bambini più grandi lamentano mal di testa, frequente minzione dolorosa.

La diagnosi Nella diagnosi di pyelonephritis primario affilato, il criterio principale è sintomi clinici e risultati di laboratorio.

Nella fase iniziale di pielonefrite acuta primaria, quando manca ancora leucocituria, il quadro clinico della malattia è spesso erroneamente considerato come una manifestazione di colecistite, appendicite, influenza, tifo e altre malattie infettive. In relazione a questo riconoscimento pielonefrite primaria è molto difficile e impegnativo compito.

Nell'anamnesi, l'attenzione è rivolta alla presenza di focolai purulenti nel corpo (foruncolo, sinusite, pulpite, mastite, osteomielite), nonché malattie infettive passate (influenza, mal di gola, polmonite, colecistite, enterocolite, ecc.) Nei casi in cui i sintomi caratteristici pielonefrite acuta primaria (febbre, dolore lombare e cambiamenti nelle urine che indicano infiammazione), il riconoscimento della malattia non causa difficoltà.

I metodi di ricerca di laboratorio, principalmente per rilevare la batteriuria e leucocituria con la determinazione del loro grado, i leucociti urinari attivi e le cellule di Sternheimer-Malbina, sono della massima importanza nella diagnosi della pielonefrite acuta. I leucociti attivi sono leucociti che sono entrati nelle urine dal centro dell'infiammazione delle vie urinarie, i batteri fagocitici attivi. L'esame microscopico del sedimento urinario segna il moto browniano del protoplasma. Quando una goccia di blu di metilene viene aggiunta al sedimento urinario accanto al movimento browniano del protoplasma, si osserva una colorazione blu pallido dei leucociti dovuta all'ingestione del colorante interno per equalizzare la concentrazione osmotica all'interno e all'esterno della cellula (cellule Sternheimer-Malbine).

Sia i leucociti attivi sia le cellule di Sternheimer-Malbin indicano la presenza di un'infiammazione attiva nel tratto urinario.

L'esame batteriologico delle urine è inteso non solo a chiarire la natura della microflora, ma anche a quantificarlo, vale a dire contando il numero di microrganismi in 1 ml di urina. In questo momento, è stato stabilito che nelle persone sane l'urina può spesso trovare microrganismi, tra cui condizionatamente patogeni (E. coli e protei), perché nell'uretra distale e nelle donne, il marito vegeta costantemente la microflora.

Determinare il grado di batteriuria nella diagnosi della pielonefrite primaria acuta (ematogena) gioca un ruolo estremamente importante, poiché questo sintomo compare nei primi giorni della malattia, molto prima della leucocituria e in alcuni casi può essere il suo unico sintomo caratteristico. È importante combinare metodi batteriologici e batterioscopici per la rilevazione della batteriuria. In alcuni pazienti con pielonefrite primaria acuta dopo l'uso di farmaci antibatterici dopo 12-24 ore, la coltura delle urine non dà origine alla crescita dei microrganismi, sebbene la microscopia dei sedimenti urinari consenta di trovare 10 3 e più batteri in 1 ml.

Una caratteristica importante della pielonefrite acuta hanno leucocyturia, che è una significativa (più di 30-40 leucociti in vista), leucociti sono attive in tutti i pazienti, le cellule Shterngeymera - Malbina - più della metà di loro. La proteinuria è osservata nella maggior parte dei pazienti, ma la quantità di proteine ​​nelle urine non supera 1 g / l. Meno comunemente, si nota una piccola cilindruria, indicando che l'apparato glomerulare è coinvolto nel processo infiammatorio. I cambiamenti nel sangue sono espressi sotto forma di leucocitosi con uno spostamento a sinistra della formula di sangue bianco e un aumento della VES.

Un aumento del grado di intossicazione infiammatoria è accompagnato da un aumento della tossicità ematica: un progressivo aumento del livello delle molecole medie, una diminuzione della vita del più semplice - il paramecio nel sangue - meno di 20-24 minuti.

Data la fondamentale differenza nelle tattiche di trattamento per la pielonefrite acuta primaria e secondaria, per la loro diagnosi differenziale, è prima necessario determinare la natura del deflusso delle urine dai reni. Se non è interessato, si verifica la pielonefrite primaria; se interessato, secondario. Per questi scopi, viene utilizzata l'ecografia dei reni (come metodo meno invasivo e meno traumatico), l'urografia escretoria, l'urografia radioisotopica e la cromocitoscopia.

Il normale rilascio di carminio indaco con cromocistoscopia consente di parlare a favore del processo infiammatorio primario nel rene. Tuttavia, è possibile stabilire questa diagnosi con grande sicurezza mediante un'urografia escretoria, che rivela una funzione normale o leggermente ridotta del rene interessato e l'assenza di ostacoli al deflusso delle urine. Lo studio dovrebbe iniziare con una radiografia di revisione del tratto urinario.

^ Diagnosi differenziale. La pielonefrite acuta spesso deve essere differenziata dalle comuni malattie infettive, così come l'appendicite acuta e la colecistite acuta.

Trattamento. Nella pielonefrite acuta primaria nella maggior parte dei casi di trattamento è conservativo, il paziente deve essere ricoverato in ospedale.

Modalità - letto. Raccomandano una bevanda densa - succhi, bevande alla frutta - 2-2,5 litri al giorno, cibi ricchi di carboidrati (budini, piatti leggeri di farina, frutta cruda e bollita e latticini - formaggio, kefir.) A causa dell'aumentato decadimento che si verifica durante la pielonefrite acuta i pazienti proteici prescrivevano la somministrazione parenterale di farmaci proteici.

La principale misura terapeutica è l'effetto sull'agente causativo della malattia da parte di antibiotici e farmaci antibatterici chimici in base ai dati di antibiotici, detossificazione e terapia immunostimolante in presenza di immunodeficienza.

Per ridurre la probabilità di recidiva della pielonefrite e la sua transizione verso la forma cronica, la terapia antibatterica deve essere eseguita ininterrottamente per almeno 6 settimane. Ciò è dovuto al fatto che con un ciclo favorevole di pielonefrite acuta dal momento dell'infezione nel rene fino alla completa eliminazione del processo infiammatorio avviene in una media di 5 settimane.

Dopo il recupero clinico, un trattamento antibatterico deve essere interrotto per 2-3 settimane. Quindi è necessario effettuare un esame di controllo dettagliato dell'urina e del sangue del paziente. Il test delle urine dovrebbe includere un'analisi generale, il conteggio quantitativo di leucociti, eritrociti e cilindri usando uno dei metodi, oltre a determinare il grado di batteriuria e la natura della microflora delle urine con la sua sensibilità agli agenti antibatterici e ai farmaci chemioterapici.

Se il paziente ha una remissione della malattia, conduce corsi di trattamento antibatterico anti-ricaduta per 7-10 giorni al mese per 6 mesi. Per il trattamento, è consigliabile utilizzare quei farmaci a cui è stata precedentemente rilevata la sensibilità dell'agente causale della pielonefrite. Di seguito, in assenza di segni di esacerbazione della malattia, gli esami di controllo del paziente vengono eseguiti 1 volta in 3 mesi 2 per x anni.

La necessità di anti-trattamento e controllo prolungato di follow-up di pazienti che hanno subito pielonefrite acuta primaria dovuta al fatto che, nell'esaminare tali pazienti per un tempo remoto (2-2.5 anni dopo attacco pielonefrite) stabilire una forma cronica della malattia nel 20-25% dei di loro.

Previsione. Nella pielonefrite primaria acuta, la prognosi è favorevole, se il trattamento antibatterico effettuato ha portato a una remissione stabile della malattia. Se la pielonefrite acuta diventa cronica, la prognosi diventa sfavorevole con lo sviluppo di complicazioni (insufficienza renale cronica, ipertensione arteriosa nefrogenica, urolitiasi, pironefrosi).

^ Pyelonephritis affilato secondario. Si differenzia dalla pielonefrite acuta primaria nel quadro clinico per la maggiore espressività dei sintomi di natura locale, che consente un riconoscimento più rapido e più facile della malattia.

La causa più comune di pielonefrite acuta secondaria (circa i 2/3 dei pazienti) hanno pietre del rene e uretere, poi ci sono le anomalie del tratto urinario, la gravidanza, stenosi dell'uretere e dell'uretra, adenoma prostatico, ei bambini - a causa di violazioni di urodinamica (complicazione nel periodo post-operatorio, reflusso vescico-ureterale, urolitiasi).

^ Pyelonephritis affilato in gravidanza. Un esempio eclatante di pielonefrite acuta secondaria è la pielonefrite acuta delle donne in gravidanza. A causa della sua alta frequenza, è evidenziato in una particolare forma della malattia. La pyelonephritis affilata è osservata, di regola, nella seconda metà di gravidanza, in media, nel 2,5-5% di casi, quando la pressione nella pelvi renale aumenta 2 volte. Fattori che predispongono alla comparsa pielonefrite incinta, sono i seguenti: 1) riduzione di un tono del tratto urinario superiore a causa di cambiamenti neurormonali, principalmente modifiche neuroumorali, natura prevalentemente ormonali (eccesso di estrogeni, progesterone e glucocorticoidi). Una diminuzione del tono delle vie urinarie superiori si nota già all'età gestazionale di 8 settimane; 2) pressione meccanica dell'utero gravido sugli ureteri, specialmente su quello destro; 3) la presenza di batteriuria asintomatica nel 5-10% delle donne in gravidanza. Quest'ultima circostanza è estremamente importante, poiché la pielonefrite acuta si verifica in media nel 30% delle donne in gravidanza che hanno batteriuria asintomatica.

^ Pyelonephritis di Apostematozy. La malattia è un processo purulento - infiammatorio con la formazione di numerosi piccoli ascessi (apostema) principalmente nella corteccia dei reni.

Per apostematoznogo pielonefrite, durante la quale dipende in gran parte dal grado di violazione del passaggio dell'urina, caratterizzata da elevata temperatura corporea frenetico (fino a 39-40 (C) con brividi ripetuti, e sudore inzuppando, con pronunciato e facilmente sviluppare sintomi di intossicazione (debolezza generale sviluppa rapidamente, mal di testa, tachicardia, nausea, vomito, ekterichnost sclera, lingua secca, adynamia.I brividi di solito dura da 10-15 minuti a 1 ora. Nella maggior parte dei pazienti si verifica più volte al giorno dopo un attacco di colica renale o uso Dopo un breve periodo di freddo, vi è una diminuzione della temperatura corporea a numeri normali e subnormali, sudorazione profusa e una diminuzione del paziente nella regione lombare, con una diminuzione della quantità di urina.

^ Rene di carbonchio. La malattia è una lesione purulenta - necrotica con formazione di infiltrazione limitata nella corteccia del rene. Il carbonchio del rene può presentarsi come una malattia primaria a causa della massiccia invasione da una distanza purulenta lontana. Questo forma un trombo batterico nel grande vaso sanguigno della corteccia del rene o in molte piccole navi situate l'una vicina all'altra. Nel primo caso, viene formata una grande concentrazione di infarto settico, e nel secondo - diverse piccole lesioni che si uniscono rapidamente. Quando la fusione purulenta del carbonchio può andare nel midollo del rene e aprirsi nella pelvi o nella fibra perirenale, che porta allo sviluppo di paranfrite purulenta. Se il carbonchio renale è una complicazione della pielonefrite acuta, può verificarsi a seguito di trombosi settica ematogena di un grande vaso sanguigno, o come risultato della compressione del suo lume da infiltrato infiammatorio.

I patogeni più frequenti del carbonchio del rene sono lo Staphylococcus aureus, E. coli e Proteus. La connessione del carbonchio del rene e della pielonefrite apostematica è osservata nel 40% dei pazienti.

Un rene di carbonchio sembra un edema arrotondato. Sull'incisione, si compone di tessuto necrotico, crivellato di molte piccole pustole confluenti, un parenchima a forma di cuneo che va in profondità nel rene. La base del carbonchio è adiacente alla membrana fibrosa del rene, che attira sempre nel processo infiammatorio (perinefrite). All'inizio viene infiltrato, addensato, saldato alla superficie del rene e in futuro può fondersi purulentemente. Molto spesso, la fibra perirephalous viene assorbita nel processo. Innanzitutto, c'è edema reattivo e infiltrazione e si sviluppa la successiva perinefrite purulenta. Con la localizzazione del carbonchio nel segmento superiore del rene, l'infiltrato infiammatorio può andare alla ghiandola surrenale, causando la sua sindrome da ipofunzione, accompagnata da pleurite reattiva.

^ Rene di ascesso. Questa malattia è una forma estremamente rara di pielonefrite purulenta acuta. Può accadere come complicazione di acuta dovuta pielonefrite purulenta fusione del tessuto nel sito del infiammatorio infiltrato grande o come risultato della fusione del gruppo con pustole apostematoznom pielonefrite, o in caso di insufficienza renale carbuncle formazione di ascessi. Si osservano inoltre ascessi di rene metastatico, che si verificano quando l'infezione è localizzata in focolai di infiammazione extrastranea (polmonite distruttiva, endocardite settica). Ascesso solitario di solito si verificano da un lato, metastatico - spesso multiplo e bilaterale.

^ Necrosi delle papille renali. Si verifica, di regola, durante una delle esacerbazioni della pielonefrite cronica, accompagnata da ematuria macroscopica totale e colica renale nei casi in cui si verifica l'occlusione delle vie urinarie, che viene respinta dai tessuti necrotici. È trovato nel 3% di pazienti con pyelonephritis.

^ B. pyelonephritis cronico. Pielonefrite cronica è di solito il risultato di pielonefrite acuta. Le ragioni più importanti per la transizione del processo infettivo acuto - infiammatorio nei reni da cronico sono le seguenti:


  1. Cause di disturbi del deflusso urinario (urolitiasi, stenosi delle vie urinarie, adenoma prostatico, reflusso vescico-ureterale, nefroptosi, ecc.) Che non sono stati riconosciuti e non sono stati spostati in modo tempestivo

  2. Trattamento improprio o insufficiente di pyelonephritis affilato, così come la mancanza di follow-up sistematico di pazienti che hanno sofferto pyelonephritis affilato.

  3. Istruzione L - forme di batteri e protoplasti in pielonefrite, che sono capaci di un lungo tempo nel tessuto renale interstiziale in uno stato inattivo, riducendo le forze immunitarie protettive del corpo per passare allo stato iniziale e di causare aggravamento della malattia.

  4. Malattie concomitanti croniche (diabete mellito, obesità, malattie STD, tonsillite, ecc.), Che indeboliscono il corpo ed è una fonte permanente di infezione dei reni.

  5. Stati di immunodeficienza

I criteri per la CP sono la conservazione dei sintomi della malattia nell'arco di 6 mesi o la presenza di 2-3 esacerbazioni durante questo periodo.

C'è una percezione che la pielonefrite cronica primaria sia possibile, dal momento che molti non segnano l'insorgenza acuta della malattia. Probabilmente l'esordio acuto è spesso trascurato, poiché procede sotto l'apparenza di ARVI e altre malattie febbrili.

Il CP scorre in onde con esacerbazioni periodiche, che non sono sempre riconosciute se non sono molto sintomatiche o le loro manifestazioni non sono molto pronunciate - il tipo di flusso latente. Con esacerbazioni ripetute frequentemente, si nota una rotta recidivante.

La pielonefrite cronica è classificata in base all'attività del processo infiammatorio nel rene.

^ I. Fase di un processo incendiario attivo: a) - leykotsitoz - 25.000 o più in 1 millilitro di urina; b) batteriuria: 100.000 o più in 1 ml di urina; c) leucociti attivi (30% e più) nelle urine in tutti i pazienti; d) cellule di Sternheimer-Malbin nelle urine nel 25-50% dei pazienti; e) il titolo di anticorpi antibatterici nella reazione di emoagglutinazione passiva (PHA) è aumentato nel 60-70% dei pazienti; e) SCARPA - superiore a 12 mm / h nel 50-70% dei pazienti; l'aumento del numero di molecole medie nel sangue di 2-3 volte.

^ Ii. Fase processo infiammatorio latente. A) leucocyturia - fino a 25 00 in 1 millilitro di urina; b) la batteriuria è assente o non supera i 10.000 in 1 mole di urina; c) leucociti urinari attivi (15-30%) nel 50-70% dei pazienti; d) non ci sono cellule di Sternheimer-Malbin nelle urine (ad eccezione dei pazienti con ridotta concentrazione renale); e) il titolo degli anticorpi antibatterici nella reazione di PHA è normale (ad eccezione dei pazienti nei quali la riacutizzazione della malattia era inferiore a 1,5 mesi prima); e) SCARPA - non superiore a 12 mm / ora; stesso) aumento del sangue di medie molecole di 1,5-2 volte.

^ III. La fase di remissione o recupero clinico: a) non c'è leucocituria; b) la batteriuria è assente; c) Le cellule di Sternheimer - Malbin in urina è assente; d) il titolo di anticorpi antibatterici nella reazione di PHA normale; d) SCARPA - inferiore a 12 mm / h; stesso) il livello di molecole medie nell'intervallo normale.

^ Anatomia patologica. Poiché l'infezione da pielonefrite nel rene si diffonde in modo non uniforme, il quadro morfologico della malattia differisce in quanto si formano i fuochi. Nei foci di danno renale, si trovano infiltrati interstiziali costituiti da linfoidi e plasmacellule, tessuto connettivo cicatriziale. Tuttavia, a causa di esacerbazioni periodiche di pielonefrite nel tessuto renale, si riscontrano processi infiammatori di varie limitazioni: insieme ai cambiamenti caratteristici del vecchio processo, ci sono sacche di nuovi cambiamenti infiammatori sotto forma di infiltrati con leucociti polimorfonucleati.

^ Sintomatologia e decorso clinico. La pielonefrite cronica nel corso degli anni può verificarsi senza chiari sintomi clinici a causa di un lento processo infiammatorio nel tessuto interstiziale del rene. Le manifestazioni di pielonefrite cronica dipendono in gran parte dall'attività, dalla prevalenza e dallo stadio del processo infiammatorio nel rene. Diversi gradi della loro espressività e composti creano numerose varianti dei segni clinici della pielonefrite cronica.

La diagnosi Nella diagnosi della pielonefrite cronica svolge un ruolo importante nella storia correttamente raccolta. È necessario con persistenza scoprire in pazienti con malattie del tratto renale e del tratto urinario che sono stati trasferiti durante l'infanzia. Nelle donne, l'attenzione dovrebbe essere prestata a coloro che sono stati notati durante la gravidanza o subito dopo il parto di un attacco di pielonefrite acuta o cistite acuta. Negli uomini si dovrebbe prestare particolare attenzione alle lesioni trasferite della colonna vertebrale, del canale urinario, della vescica e delle malattie infiammatorie degli organi urinari. È anche necessario identificare la presenza di fattori che contribuiscono all'insorgenza della pielonefrite, come lo sviluppo anormale dei reni e delle vie urinarie, l'urolitiasi, la nefroptosi, il diabete mellito, l'adenoma prostatico.

Di grande importanza nella diagnosi della pielonefrite cronica sono metodi di ricerca di laboratorio, radiografici e radioisotopi.

Leucocituria è uno dei sintomi più importanti e comuni della pielonefrite cronica. Se si sospetta la pielonefrite cronica, la leucocitosi viene rivelata usando i metodi di Kakowski - Addis (il contenuto di leucociti nell'urina quotidiana), Amburge (numero di leucociti che vengono rilasciati per 1 min), Almeida - Nechiporenko (numero di leucociti in 1 mole di forza), Stensfield - Web (il numero di leucociti in 1 mm 3 di urina non centrifugata).

Se il medico ammette che il paziente ha una pielonefrite cronica durante la fase di remissione, saranno applicati test provocatori (prednisolone o pirogenico).

Una diminuzione della concentrazione osmotica delle urine (inferiore a 400 mosm / l) e una diminuzione della clearance della creatinina endogena (inferiore a 80 mol / min) sono anch'esse di valore diagnostico nella pielonefrite cronica. La riduzione della concentrazione renale può essere spesso osservata nelle prime fasi della malattia. Ciò indica una violazione della capacità dei tubuli distali di mantenere un gradiente osmotico nella direzione del tubulo sanguigno. C'è anche una diminuzione della secrezione tubulare come un precedente sintomo di pyelonephritis cronico.

Metodi per valutare la reattività immunologica, studiare le caratteristiche della proteinuria e determinare i titoli degli anticorpi antibatterici sono importanti.

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con tubercolosi renale e glomerulonefrite.

Trattamento. Nella pielonefrite cronica, il trattamento deve comprendere le seguenti misure principali: 1) eliminazione delle cause che hanno causato la rottura del passaggio dell'urina o della circolazione renale, specialmente venosa; 2) la nomina di agenti antibatterici o farmaci chemioterapici, tenendo conto dei dati degli agenti antibiotici; 3) aumentare la reattività immunitaria del corpo.

Il recupero del deflusso delle urine è ottenuto principalmente mediante l'uso di uno o un altro tipo di intervento chirurgico (rimozione di adenoma prostatico, calcoli renali e del tratto urinario, nefropessi con nefroptozie, uretroplastica o segmento pelvico-ureterico, ecc.). Spesso, dopo questi interventi chirurgici, è relativamente facile ottenere una remissione stabile della malattia senza un trattamento antibatterico duraturo. Senza il recupero di una quantità sufficiente di passaggio di urina, l'uso di farmaci antibatterici di solito non dà una remissione prolungata della malattia.

Nella fase attiva, il regime del paziente dovrebbe essere ricoverato, dopo di che il paziente si trasferisce in un trattamento ambulatoriale da un nefrologo, ma con una consultazione regolare da parte di un urologo, specialmente se vi sono violazioni dell'urodinamica.

La dieta e il regime idrico dipendono dalla fase della malattia, dallo stato funzionale dei reni, dalla presenza di ipertensione arteriosa. Di norma, i pazienti con CP dovrebbero bere circa 1,5 litri di liquidi al giorno. Il requisito principale per il regime idrico è l'assunzione di liquidi frazionati durante il giorno, ad intervalli di 3-4 ore, senza grandi carichi simultanei. Questa posizione deve essere presa in considerazione quando si somministra la somministrazione parenterale di liquidi durante l'esacerbazione di CP. Il trattamento frazionario a 6 pieghe è raccomandato anche per il trattamento del corso con acque minerali.

Un piano per il trattamento medico di un paziente con CP si basa sulla fase della malattia, sul tipo di corso, sulle manifestazioni cliniche, sulla funzione renale, sull'età associata alla patologia.

Assegnare condizionalmente una terapia etiologica, patogenetica e sintomatica.

Etiotropico in CP è la terapia antibatterica. Vengono usati diversi mezzi: antibiotici, farmaci sulfamidici, derivati ​​del nitrofurano, ossiquinolina, acido nalidoxicico, preparati a base di erbe, antisettici. A seconda dei fattori di cui sopra, sono prescritti in combinazione o alternativamente.

Tutti i moderni metodi di terapia antibiotica per CP si basano sui seguenti principi: 1) la scelta dei farmaci, tenendo conto della sensibilità dell'agente patogeno; 2) dose di carico all'inizio del trattamento; 3) la combinazione e la combinazione di preparazioni di gruppi diversi; 4) trattamento a lungo termine.

Se il medico non ha informazioni sulla microflora delle urine, quindi, scegliendo un antibiotico, può tenere conto della natura e della localizzazione della fonte di infezione dei reni, dati anamnestici sull'efficacia dei farmaci durante le precedenti esacerbazioni. Con una brillante esacerbazione di CP, è preferibile iniziare con penicilline semisintetiche.

L'efficacia clinica degli antibiotici è assicurata non solo dalla loro scelta razionale, ma anche da sufficienti dosi terapeutiche. Nella pielonefrite purulenta grave, che non viene trattata con altri antibiotici, vengono prescritti antibiotici di riserva (aminoglicosidi, cefalosporini).

Prendi sempre in considerazione l'eventuale effetto nefrotossico dei farmaci. Tuttavia, in caso di una condizione grave di un paziente, il criterio principale per l'uso di un antibiotico, anche potenzialmente tossico, è la sua efficacia. Se un patogeno che è placcato, quando CP sta perdendo gravemente, è selettivamente sensibile agli aminoglicosidi (monomitsina, kanamicina, gentamicina), l'uso di questi farmaci è giustificato e dà l'effetto desiderato anche con insufficienza renale funzionale.

Insieme agli antibiotici, vengono utilizzati altri agenti antibatterici, in particolare nitrofurani, acido nalidixico, nitroxolina, trimetoprim e alcuni sulfanilomidi. Nonostante l'uso diffuso di nitrofurani e di nitroxolina, la microflora delle urine dei pazienti con CP mantiene la sensibilità a loro quasi allo stesso livello di 10 anni fa.

In tutte le fasi della malattia, infusioni da piante che hanno un'azione disinfettante, diuretica e antiazotemica (frutti di ginepro, cannella rosa selvatica, fragolina di bosco, lettere di uva di monte e uva spina, ribes nero, betulla bianca, uva di monte, piantaggine grande, ortica, equiseto) fiore di campo, fiordaliso blu, coni di luppolo, semi di lino, ortosifone di rene, tè indiano, giavanese).

Ci sono tattiche in diverse fasi della CP, principalmente per il primo ciclo di trattamento. Nella fase attiva, di norma, gli antibiotici vengono inizialmente prescritti in combinazione con nitrofurani o solfonammidi dell'acido nalidixico. Nella fase latente (remissione incompleta), è possibile non usare antibiotici, cambiare agenti antibatterici, usando ogni volta un farmaco.

Uno dei principi di trattamento della CP è il frequente (di solito ogni 10-14 giorni) di cambiamento degli agenti antibatterici, è causato dal rapido sviluppo della resistenza dei patogeni a questi. Per alcuni farmaci chemioterapici (Biseptolo, Nitroxolina), corsi più lunghi consentiti (fino a 3-4 settimane). Altri farmaci, se necessario, possono essere prescritti nuovamente dopo una pausa di due settimane.

Le dosi di farmaci antibatterici e i metodi di somministrazione sono determinati individualmente, a seconda della natura e dello stadio del processo, dello stato funzionale dei reni. La maggior parte dei pazienti ha mostrato una dose terapeutica media, la cui efficacia aumenta a causa di una combinazione di farmaci. Con un quadro clinico difficile, così come una piuria persistente e non trattabile, il medico di solito non aumenta la dose, ma sceglie antibiotici più potenti che vengono necessariamente iniettati per via parenterale. Nei pazienti con CP latente si usano anche dosi medie normali.

In questo momento, la maggior parte delle cliniche consiglia di pianificare la durata del trattamento con agenti antibatterici individualmente, a seconda della natura del processo, della tempistica e del grado di scomparsa dei sintomi di esacerbazione. Se le manifestazioni cliniche e di laboratorio della PC ricorrente scompaiono nel periodo abituale (3-4 settimane), il trattamento supportato viene eseguito per diversi mesi: 1 per un mese, nitroxolina (5-NOK) o acido nalidixico (nevigramone), e nella successiva 1 settimana di ogni mese è uno dei farmaci antibatterici chemioterapici (alternando nitrofurani, sulfonamide, trimetoprim) e le prossime 3 settimane - infusi e decotti di piante che hanno effetti antibatterici e diuretici. Nei pazienti con recidive rare, tale terapia è limitata a 2 mesi (la durata totale del trattamento è di 3 mesi) e con frequenti recidive si continua fino a 3-4, a volte 6 mesi.

Nel periodo di apparente deterioramento (fase attiva), il trattamento con CP latente viene effettuato anche in modo vigoroso. Nella fase di remissione incompleta, la terapia può essere iniziata con farmaci chemioterapici (senza antibiotici), alternandoli per 1-1,5 mesi ininterrottamente e quindi passando al trattamento del corso supportato. Pur mantenendo i segni di infiammazione (dati clinici, alterazioni del sangue), il trattamento viene continuato per un massimo di 6 mesi. Durante questo periodo, durante l'assenza di ostruzione del tratto urinario, è generalmente possibile ottenere la remissione.

In presenza di malattie intercorrenti, è considerato necessario osservare il principio della "prevenzione corrente", quindi è simile, come è consuetudine per i reumatismi, vale a dire. con infezioni virali respiratorie acute, bronchiti e anche esacerbazioni di focolai di infezione cronica (annessite, tonsillite, ecc.), la terapia antibatterica è pianificata tenendo conto della CP concomitante, compresi i suoi nitrofurani, trimetoprim, urosettici vegetali.

Possibile riduzione della durata del trattamento dei pazienti con infezione batterica delle vie urinarie quando si usano farmaci di ampio spettro antibatterico - cefalosporine di terza generazione.

I più importanti collegamenti patogenetici di CP sono i disturbi dell'urodinamica e della circolazione sanguigna intrarenale, la deficienza immunitaria.

Nei reni affetti da CP, il flusso ematico renale è distribuito in modo non uniforme, si osservano ipossia da corteccia e flebostasi nel midollo. Per migliorare la microcircolazione, si raccomandano trental e venorutone, che hanno un effetto differenziato sul livello arterioso e venoso delle proprietà microvascolari e antiaggreganti. Meccanismi di azione simili hanno farmaci acido nicotinico, carillon, agapurina, troxevasin, ecc.

I farmaci antinfiammatori non steroidei non dovrebbero essere prescritti a tutti i pazienti. Possono essere utilizzati solo con il decorso più persistente della malattia con un'attenta analisi dell'efficacia individuale.

I criteri per la nomina degli agenti immunomodulatori dovrebbero essere sviluppati sulla base dello studio delle manifestazioni cliniche della malattia e dei fattori locali e sistemici dell'immunità. Gli agenti immunomodulatori devono essere inclusi nel trattamento complesso strettamente dietro agli indicatori, che influenzano selettivamente il legame danneggiato dell'immunità.

In molti pazienti con CP, la terapia di base rimuove le principali manifestazioni della malattia troppo lentamente e spesso vengono utilizzati agenti sintomatici. Dovrebbero essere assegnati solo per gli indicatori rigorosi. Quindi, la terapia antiipertensiva viene utilizzata per il persistente aumento della pressione sanguigna e delle condizioni di crisi, antispasmodico - per la sindrome da dolore prolungata causata da discinesia delle vie urinarie, sedativo - per grave astenia. Durante la terapia antibiotica, i multivitaminici hanno mostrato, con un'alimentazione ridotta - anabolizzanti. Nel trattamento complesso dei pazienti nella fase di remissione incompleta, la fisioterapia (applicazioni di paraffina e ozocerite, fonoforesi, diatermia, elettroforesi con acido nicotinico sulla regione lombare), prescritta individualmente per controindicazioni, è di grande importanza. Insieme all'azione antinfiammatoria e riassorbente, la fisioterapia ha un effetto positivo sullo stato di immunità locale, che rende possibile considerare questo tipo di terapia parzialmente patogenetica.