Istituto di ricerca di urologia del Ministero della salute della Federazione Russa, a Mosca

E le infezioni del tratto urinario sono tra le malattie più comuni in entrambe le pratiche ambulatoriali e nosocomiali. Secondo la localizzazione, sono distribuiti alle infezioni del tratto urinario superiore e inferiore e alle infezioni degli organi genitali maschili, secondo la natura del decorso - a complicati e complicati (vedi diagramma).
Le malattie infettive e infiammatorie degli organi genitali maschili (epididimite, orchite, prostatite) sono comunemente attribuite a infezioni complicate dovute alla complessità della struttura anatomica del corpo maschile e per molti aspetti l'ambiguità e la complessità della patogenesi di queste malattie.
L'importanza di isolare infezioni complicate e non complicate è determinata dalla differenza significativa nella loro eziologia e, quindi, da diversi approcci al trattamento.
Le infezioni del tratto urinario non complicato sono più comuni nella pratica ambulatoriale e non ci sono problemi particolari nel loro trattamento. Questi includono cistite primaria acuta, pielonefrite ascendente acuta senza disturbare il passaggio dell'urina nelle donne.
Le infezioni complicate tendono a sviluppare gravi complicanze settiche purulente, batteriuria, sepsi. Le infezioni complicate comprendono infezioni nosocomiali causate da ceppi multi-resistenti di microrganismi.
In questa pubblicazione, parleremo solo di complicate infezioni del tratto urinario (OIMP), senza affrontare i problemi delle infezioni del sistema riproduttivo maschile.
OIMP si verificano in pazienti di diversi gruppi [1].
Né l'età del paziente né il suo genere sono inclusi nella definizione del termine OIMP. Al momento, è comune dividere i pazienti con OIMP in due gruppi in base alla prognosi della gravità della malattia:

• pazienti in cui i fattori di rischio per lo sviluppo di OIMP possono essere eliminati durante il processo di trattamento (ad esempio, rimozione di calcoli, catetere uretrale, ecc.);

• pazienti in cui questi fattori non possono essere completamente eliminati (ad esempio, vescica neurogena, alcune anomalie nello sviluppo dei reni, catetere permanente, frammenti di pietre).

Ci sono anche numerosi altri tentativi di distribuire OIMP, ad esempio, per le ragioni del loro verificarsi [2] (Tabella 1).
Per il corretto trattamento di OIMP, è necessario presentare la loro eziologia.
Se nell'eziologia delle infezioni urogenitali non complicate da patogeni, prevalgono colture di Escherichia coli, che occupano fino all'80-90%, quindi con infezioni complicate, la percentuale di Escherichia coli diminuisce significativamente. Allo stesso tempo, il contenuto di altri membri della famiglia Enterobacteriacea aumenta: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa (Tabella 2).
La struttura delle complicate infezioni nel nostro ospedale è presentata in tabella. 3.
Va notato che attualmente infezioni complicate sono raramente dovute a un tipo di microrganismo. Ovunque, soprattutto nei grandi ospedali, sono comuni associazioni di due o tre microrganismi, sia gram-negativi che gram-positivi, con diversa sensibilità ai farmaci antibatterici. Lo spettro dei patogeni varia nel tempo e varia tra gli ospedali.
Quando la batteriuria OIMP è considerata affidabile per i seguenti valori: nelle donne più di 10 5 CFU / ml, negli uomini più di 10 4 CFU / ml; quando si raccoglie l'urina direttamente dalla vescica - 10 4 CFU / ml. Per confermare la diagnosi in pazienti con malattia asintomatica, è necessario produrre una coltura urinaria a 2 volte ad intervalli di almeno 24 ore.Se si rilevano più di 10 5 CFU / ml dello stesso microrganismo, può essere confermata una diagnosi di infezione del tratto urinario. La piuria è considerata affidabile se ci sono più di 10 leucociti nel sedimento di una singola porzione di urina centrifugata o in 1 mm 3 di urina non centrifugata.
Manifestazioni cliniche. L'OIMP può manifestarsi clinicamente con i seguenti sintomi: disuria, desiderio irresistibile di urinare, minzione frequente, dolore nella regione lombare, tensione nell'angolo costovertebrale, dolore nell'utero, febbre e può verificarsi senza di esso. Le manifestazioni cliniche sono estremamente diverse: dalla grave pielonefrite ostruttiva con una minaccia di urosepsis a un'infezione associata a catetere nel periodo postoperatorio, i cui sintomi clinici scompaiono spontaneamente in seguito alla rimozione del catetere. È necessario distinguere i sintomi causati da malattie degli organi genitali maschili di genesi non infettiva, come l'iperplasia prostatica benigna, lo stato dopo l'operazione di elettroresection transuretrale della prostata, dai sintomi di OIMP. Diabete mellito, insufficienza renale abbastanza spesso accompagnano i sintomi di OIMP.
Difficoltà significative sono il trattamento di OIMP associato alle pietre. In questi casi, E. coli e enterococchi sono rari. Proteas, Pseudomonas purulento e altri produttori di ureazo (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum, ecc.) Vengono seminati più spesso di altri. L'Ureas è un enzima che scompone l'urea in anidride carbonica e ammoniaca. Di conseguenza, l'ammoniaca in alte concentrazioni agisce sullo strato di glicreaminoglicani dell'urotelia, che porta ad un aumento dell'adesione batterica e alla formazione di cristalli di struvite [18]. Tutto ciò porta alla formazione di calcoli nei reni e nell'intarsio dei cateteri.
Una situazione diversa si pone nel caso di stafilococchi e streptococchi coagulasi-negativi del gruppo non D. In determinate condizioni, come la presenza di un corpo estraneo, calcoli, questi microrganismi possono esibire proprietà patogene, anche se, secondo alcuni autori, la quota di IMP stafilococcico è pari allo 0-11% [8].
Nel trattamento di OIMP associato a catetere, deve essere data grande importanza ai biofilm formati sulla superficie dei cateteri. È dimostrato che in questi casi la terapia antibiotica è efficace solo nelle prime fasi dell'infezione. Alcuni antibiotici (ad esempio fluorochinoloni e macrolidi) possono penetrare meglio nella parete del biofilm rispetto ad altri [8].

trattamento
I principi fondamentali del trattamento dipendono dalla gravità della malattia. Un'adeguata terapia antibiotica e l'eliminazione della patologia del tratto urinario sono alla base del trattamento delle infezioni respiratorie acute. Il trattamento dei pazienti con OIMP viene eseguito più spesso in ospedale, specialmente nei casi più gravi.
La terapia antibiotica empirica per OIMP richiede la conoscenza dell'incidenza di possibili patogeni, la loro resistenza ai farmaci, la gravità della patologia del tratto urinario sottostante la malattia e lo stato funzionale dei reni. Sfortunatamente, la batteriemia viene rilevata abbastanza tardi da influenzare la scelta della terapia di partenza, tuttavia, la scelta di una batteriemia deve essere presa in considerazione quando si sceglie una terapia empirica. In termini prognostici, la gravità della patologia e patologia che accompagna il sistema urinario, che è alla base dello sviluppo della malattia, gioca un ruolo importante.
Nel trattamento di OIMP sono stati fatti numerosi tentativi per applicare vari regimi di terapia antibatterica. Sfortunatamente, per l'uso diffuso dei dati ottenuti, ci sono ora molti fattori restrittivi:

• le caratteristiche esistenti della popolazione dei pazienti sono imperfette;

• valutazione spesso insufficiente della gravità della malattia;

• non è sempre corretto determinare se l'agente patogeno appartiene alla flora extraospedaliera e nosocomiale;

• raramente viene presa in considerazione la patologia urologica.

L'uso di qualsiasi antibiotico, specialmente se prescritto empiricamente, in pazienti con OIMP che sono a rischio di infezioni ricorrenti porta alla crescita di ceppi resistenti, pertanto è necessario procedere alla terapia etiotropica il prima possibile dopo aver ricevuto la cultura delle urine, che deve essere assunta prima di iniziare il trattamento. Nei pazienti con insufficienza renale, è anche necessario correggere le dosi di farmaci usati.
Nell'implementazione della terapia empirica, i preparati a base di fluorochinolone con escrezione prevalentemente renale sono farmaci di prima linea. Sono anche raccomandati a causa del loro ampio spettro di attività, compresi quasi tutti i sospetti patogeni di OIMP, e anche a causa della loro alta concentrazione nelle urine e nei tessuti del sistema genito-urinario. La presenza di due forme di dosaggio per la somministrazione orale e parenterale è molto importante nei fluorochinoloni.
I farmaci alternativi sono aminopenicilline in combinazione con inibitori della b-lattamasi, cefalosporine II - III - IV generazioni, aminoglicosidi nel caso della somministrazione parenterale.
Va ricordato che le aminopenicilline come l'ampicillina, l'amoxicillina, non sono sufficientemente attive contro i principali patogeni di OIMP, tra cui E. coli. Secondo Blondeau et al., È stato rivelato che attualmente nella resistenza di E. coli alla prima generazione di cefalosporine, trimetoprim / sulfametossazolo e ampicillina raggiunge dal 15% al ​​41% [8]. Pertanto, l'uso di farmaci combinati (amoxicillina / acido clavulanico) è ora raccomandato.
Nella maggior parte dei paesi, l'agente patogeno come E. coli è resistente al farmaco "Co-trimoxazolo". Negli Stati Uniti, il livello della sua resistenza raggiunge il 18% (in Russia - 18,4% [9]. Pertanto, non è raccomandato includere questo farmaco nel regime di terapia iniziale per OIMP.
Anche il farmaco "Fosfomycin trometamol" appartenente alla classe dei fosfonidi non deve essere incluso nel regime di terapia iniziale di OIMP. Attualmente è dimostrato che è efficace solo nel caso di cistite acuta non complicata nelle donne. Usa una singola dose singola.
In caso di inefficacia della terapia empirica o in caso di terapia iniziale in caso di infezione grave, è necessario includere antibiotici a spettro esteso, inclusi antibiotici anti-pseudomonas - acilaminopenicillina (piperacillina) + inibitore della b-lattamasi, fluorochinolone (se non sono stati utilizzati nella terapia iniziale), cefalosporina III - IV generazione, carbapenem (principalmente con aminoglicoside).
In caso di malattia grave (così come per i pazienti ospedalizzati), gli antibiotici vengono prescritti per via parenterale. Alcuni giorni dopo l'inizio della terapia empirica e l'inizio del miglioramento clinico, il paziente viene trasferito alla terapia orale. Nella maggior parte dei casi, la terapia può cambiare quando si ottengono i risultati della coltura delle urine.
Nel trattamento di OIMP associato al calcolo, una condizione necessaria, insieme alla rimozione del tartaro, è una terapia antimicrobica adeguata, poiché in presenza di un nucleo di calcolo o di un sito di infezione, la pietra cresce ulteriormente. L'eradicazione del patogeno impedisce la crescita di calcoli di struvite. Se è impossibile rimuovere completamente il tartaro, è necessaria una terapia antibiotica a lungo termine.
Secondo gli ultimi dati, nel caso di batteriuria asintomatica, sia per cateterizzazione non duratura (inferiore a 30 giorni) che per una durata maggiore, la terapia antibatterica non dovrebbe essere eseguita per prevenire l'insorgere di ceppi resistenti. Nel caso di un breve periodo di cateterismo, gli antibiotici allungano il tempo di batteriuria, ma non riducono l'incidenza delle complicanze. In caso di manifestazione di OIMP associata al catetere, l'antibiotico viene trattato con lo spettro di azione più ristretto possibile, ma includendo il ceppo patogeno isolato (secondo la coltura delle urine).

[UTI] Infezioni del tratto urinario complicato (EAU)

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# 1 2014-11-21 08:13:20

[UTI] Infezioni del tratto urinario complicato (EAU)

Infezioni complicate del tratto urinario a causa di disturbi urologici (EAU)

Le raccomandazioni EAU si basano su una medicina basata sull'evidenza. Durante la creazione di raccomandazioni EAU, sono stati utilizzati i dati delle meta-analisi collocate nel database Pubmed, gli studi citati sono stati classificati in base ai livelli di evidenza dei dati. L'obiettivo principale delle raccomandazioni non è quello di indicare in modo rigido e inequivocabile i metodi di trattamento e diagnosi, ma di fornire punti di vista di consenso moderni disponibili sui metodi più accettabili di gestione dei pazienti con disturbi urologici.

Livelli di prova e grado di raccomandazione

In queste raccomandazioni dell'Associazione europea di urologia, gli studi a cui si fa riferimento sono classificati in base ai livelli di evidenza dei dati e ogni raccomandazione basata su di essi viene assegnata al livello appropriato (tabelle 1 e 2).

Riepilogo e raccomandazioni

L'infezione del tratto urinario complicato (UTI) è un'infezione che si verifica sullo sfondo di compromissione strutturale o funzionale della IMP, o sullo sfondo di comorbidità che influenzano i meccanismi protettivi del microrganismo e aumentano il rischio di infezione o fallimento del trattamento.

Le UTI complicate possono essere causate da una vasta gamma di microrganismi. Questo spettro è molto più ampio rispetto alle UTI semplici e c'è una maggiore probabilità che i patogeni siano resistenti agli antibiotici, specialmente quando sono complicati con le infezioni del tratto urinario associate al trattamento.

Gli agenti patogeni principali complicati da UTI sono gli enterobatteri, tra cui E. coli (E. coli) detiene il 1 ° posto. Tuttavia, i batteri non fermentanti gram-negativi (ad esempio, Pseudomonas aeruginosa) e i cocchi gram-positivi (ad esempio, stafilococchi e enterococchi) possono anche svolgere un ruolo importante nello sviluppo di queste infezioni, a seconda delle condizioni concomitanti.

La tattica del trattamento delle UTI complicate dipende dalla gravità della malattia. Il trattamento consiste in 3 aree principali: eliminazione dei disturbi urologici, terapia antimicrobica e, se necessario, terapia di supporto.

I pazienti con UTI complicate hanno spesso bisogno di ricovero ospedaliero. Al fine di evitare la comparsa di ceppi resistenti, la terapia, se possibile, dovrebbe essere condotta sulla base dei risultati della coltura delle urine. Se è necessario condurre una terapia empirica, lo spettro di attività dell'antibiotico selezionato deve coprire i patogeni più probabili (grado A). I farmaci raccomandati sono: fluorocloroni con escrezione primaria di rene, aminopenicilline protette dagli inibitori, cefalosporine di gruppo 2 o 3a o, se necessario, terapia parenterale, aminoglicosidi (livello di evidenza 1b, grado B).

Se l'inizio della terapia è inefficace o nel caso di un'infezione clinicamente grave, deve essere selezionato un antibiotico con uno spettro più ampio, che sarà anche attivo in relazione a Pseudomonas spp. (livello di evidenza 1b, grado B), ad esempio: fluorochinolone (se non utilizzato per la terapia iniziale), acilaminopenicillina protetta dagli inibitori (piperacillina), gruppo cefalosporina 3b o carbapenem con / senza aminoglicoside (livello di evidenza 1b, grado B). La durata del trattamento è solitamente di 7-14 giorni (livello di evidenza 1b, grado di raccomandazione A), ma a volte può essere aumentata a 21 giorni (livello di evidenza 1b, grado di raccomandazione A).

Raggiungere una cura completa senza una recidiva di infezione non è solitamente possibile fino a quando i fattori predisponenti non sono completamente eliminati. La coltura delle urine deve essere eseguita 5-9 giorni dopo il completamento della terapia e poi altre 4-6 settimane (raccomandazioni di grado B).

Definizioni e classificazione

UTI complicata è un'infezione che si verifica sullo sfondo di compromissioni strutturali o funzionali della IMP o sullo sfondo di comorbidità che aumentano il rischio di infezione o fallimento del trattamento [1-3]. Per la diagnosi di UTI complicate, sono obbligatori 2 criteri: un risultato positivo della coltura delle urine e la presenza di uno o più fattori elencati in Tabella. 1. I pazienti con UTI complicate sono un gruppo molto vario. Tuttavia, né l'età né il sesso del paziente di per sé sono inclusi nella definizione di UTI complicata.

Dal punto di vista della prognosi e dei risultati degli studi clinici, è consigliabile dividere tutti i pazienti con UTI complicata, causata da disturbi urologici in almeno 2 gruppi [4]:
1) Pazienti i cui fattori complicanti possono essere eliminati con un trattamento appropriato (ad esempio, rimozione dei calcoli urinari, rimozione di un catetere permanente).
2) Pazienti nei quali è impossibile eliminare completamente i fattori complicanti (ad esempio, un catetere permanente obbligatorio, residui di calcoli dopo il trattamento o una vescica neurogena).

Tabella 1. Fattori che causano UTI complicata

La presenza di un catetere permanente o di uno stent (uretrale, ureterale, renale) o cateterizzazione periodica della vescica

Volume di urina residua> 100 ml

Uropatia ostruttiva di qualsiasi eziologia, per esempio, ostruzione infrasare (inclusa vescica neurogena), pietre e tumori

Reflusso ureterale cistico o altri disturbi funzionali

Chirurgia ricostruttiva sull'impianto utilizzando il segmento dell'ileo o la creazione di condotti

Danni chimici o radiazioni all'uroepitelio

UTI peri-postoperatoria

Insufficienza renale e trapianto renale, diabete mellito e immunodeficienza

Le UTI complicate non sono sempre manifestate da sintomi clinici (disuria, impulsi imperativi, minzione frequente, dolore nella regione lombare, sensibilità alla palpazione nell'angolo torero-vertebrale, dolore nella regione sovrapubica e febbre).

Il quadro clinico delle UTI complicate può variare da una grave pielonefrite acuta ostruttiva con una minaccia di urosepsis a CAHIMVP postoperatorio, che può essere risolta indipendentemente dopo la rimozione del catetere. Va inoltre tenuto presente che i sintomi, in particolare i sintomi delle parti inferiori dell'Imp, possono essere causati non solo dall'UTI, ma anche da altri disturbi urologici, come l'iperplasia prostatica benigna (IPB), la resezione transuretrale (RUR) del pancreas, ecc..

Oltre ai disturbi urologici, i pazienti con UTI complicata sono spesso associati a comorbidità come diabete mellito (10%) e insufficienza renale, che possono anche essere associati a disturbi urologici [5].

Cultura delle urine

Nei casi di UTI complicata, si ritiene che batteriuria significativa nello studio SPM rilevi uropatogeno a una concentrazione> 10 5 CFU / ml e> 10 4 CFU / ml in donne e uomini, rispettivamente [1, 2].

Quando si esamina un campione di urina prelevato con un catetere,> 10 4 CFU / ml è considerato batteriuria significativa.

Nei pazienti senza sintomi clinici, l'individuazione di 2 consecutivamente (con un intervallo di almeno 24 ore) l'urina dello stesso patogeno in una concentrazione di> 10 5 CFU / ml è considerata significativa.

Il rilevamento di> 10 leucociti nel campo visivo in microscopia ad alta risoluzione (x 400) utilizzando il sedimento risospeso di urina centrifugata o> 10 leucociti in 1 ml di urina non centrifugata è considerato piuria. Nella normale pratica clinica, è anche possibile eseguire un'analisi delle urine usando strisce reattive, incluso un test per la determinazione dell'esterasi dei leucociti, dell'emoglobina e del nitrito.

Lo spettro di agenti patogeni e resistenza agli antibiotici

Le UTI complicate (sia acquisite in comunità che NIMVP) sono caratterizzate da una tendenza a isolare un'ampia gamma di patogeni con un'alta prevalenza di ceppi resistenti agli antibiotici e un'alta incidenza di fallimento del trattamento nei casi in cui non è possibile eliminare i disturbi urologici concomitanti. Tuttavia, il rilevamento di un ceppo resistente da solo non è una ragione sufficiente per fare una diagnosi di UTI complicata. Questa diagnosi richiede anche un danno anatomico o funzionale all'IMP o malattie associate che predispongono allo sviluppo di IVU.

Le UTI complicate possono essere causate da una vasta gamma di microrganismi. Questo spettro è molto più ampio rispetto alle UTI semplici e vi è una maggiore probabilità che i patogeni siano resistenti agli antibiotici (specialmente quando sono complicati con le infezioni del tratto urinario associate al trattamento). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. e gli enterococchi sono i patogeni più comuni che sono isolati da pazienti con UTI complicata. Gli agenti patogeni predominanti sono rappresentanti della famiglia delle Enterobacteriaceae (60-75%) [6-8], tra cui E. coli occupa il posto principale in frequenza, specialmente nel primo episodio di UTI. Lo spettro dei patogeni complicati da UTIs può variare e variare in diverse istituzioni mediche.

Infezioni complicate del tratto urinario in pazienti con urolitiasi

Nel sottogruppo di UTI complicate, associate a calcoli urinari, E. coli e enterococchi svolgono un ruolo etiologico meno importante. Proteus spp. e Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp. Predominano tra i microrganismi produttori di ureasi. e Corynebacterium urealyticum, tuttavia, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. e lo stafilococco può anche in qualche misura produrre l'ureasi.

Nei pazienti con pietre di corallo nell'88% dei casi al momento della diagnosi, si verificano UTI, di cui l'82% sono patogeni che producono microrganismi dell'ureasi [10]. L'enzima ureasi scinde l'urea dal diossido di carbonio e dall'ammoniaca. L'aumento del contenuto di ammoniaca nelle urine distrugge lo strato protettivo di glicosaminoglicano, che a sua volta, promuove l'adesione dei batteri [11] e migliora la formazione di cristalli di struvite. Questi cristalli formano calcoli urinari e depositi su cateteri urinari [12].

Le proprietà patogene degli stafilococchi coagulasi-negativi e dello streptococco di gruppo non-D rimangono controversi [13, 14]. In alcune condizioni, come la presenza di pietre o corpi estranei, gli stafilococchi possono essere patogeni eziologicamente significativi. In altri casi, in base ai dati pubblicati [6, 15], lo stafilococco è raramente causato da una UTI complicata (0-11%).

Infezioni del tratto urinario correlate a catetere

Lo spettro dei patogeni CAIMVP è simile a quello di altre UTI complicate [16]. Dovrebbe essere ricordato sulla possibilità della formazione di biofilm. La terapia antimicrobica può essere efficace solo nelle prime fasi dell'infezione [15]. Ulteriori informazioni su CAIMVP sono fornite nell'articolo Infezioni del tratto urinario associate a catetere.

La tattica del trattamento delle UTI complicate dipende dalla gravità della malattia. Adeguate aree di trattamento dovrebbero essere adeguate terapie antimicrobiche e trattamento dei disturbi urologici concomitanti. Se necessario, viene eseguita la terapia di mantenimento. Spesso, per i pazienti con UTI complicata, è necessaria l'ospedalizzazione del paziente, a seconda della gravità della malattia.

Per selezionare la terapia empirica di UTI complicata clinicamente manifesta, è necessario conoscere lo spettro di possibili patogeni, disporre di dati locali sulla resistenza agli antibiotici, valutare la gravità dei disturbi urologici associati (compresa una valutazione della funzione renale).

I dati sulla presenza di batteriemia in un paziente di solito arrivano troppo tardi per influenzare la scelta degli antibiotici. Tuttavia, la scelta della terapia empirica dovrebbe tenere conto della presenza di sospetta batteriemia. Il fattore più importante nella valutazione della prognosi è ancora la gravità delle comorbilità e delle malattie urologiche primarie.

Ha pubblicato un gran numero di studi relativi al trattamento antimicrobico dell'infezione UTI complicata. Sfortunatamente, molti di essi hanno un valore limitato per l'uso nella pratica clinica quotidiana per diversi motivi:

descrizione insufficiente delle popolazioni di pazienti studiate;

valutazione inaccurata della gravità della malattia;

la mancanza di una chiara separazione delle infezioni nel NIMVP e acquisita dalla comunità;

raro resoconto di esiti urologici.

L'uso intensivo di antibiotici, soprattutto empirici, in questo gruppo di pazienti che hanno un'alta probabilità di recidiva dell'infezione, porterà all'emergere di ceppi resistenti di microrganismi durante lo sviluppo di successivi episodi di infezione. A questo proposito, la terapia empirica, se possibile, dovrebbe essere adattata al patogeno specifico isolato durante la coltura delle urine e alla sua sensibilità agli antibiotici. Detto questo, si dovrebbe ottenere un campione di urina per coltura prima dell'inizio della terapia antibiotica e la scelta dell'antibiotico dovrebbe essere rivista dopo aver ottenuto i risultati della semina [7]. Ad oggi, non è stato dimostrato che nessun antibiotico o classe di antibiotici sia superiore a tutti gli altri nei casi in cui l'agente patogeno è sensibile al farmaco prescritto.

Nei pazienti con insufficienza renale, indipendentemente dalla sua connessione con il disturbo urologico del paziente, deve essere eseguito un adeguato aggiustamento della dose.

Se è necessaria una terapia empirica, si raccomandano fluorochinoloni con escrezione renale, poiché questi farmaci hanno un ampio spettro di attività che copre la maggior parte dei patogeni sospetti e creano anche alte concentrazioni sia nei tessuti urinari che urogenitali. I fluorochinoloni possono essere utilizzati sia all'interno che parenteralmente. I farmaci alternativi sono: aminopenicilline protette dagli inibitori, cefalosporina del 2o o 3o gruppo o, se necessario, terapia parenterale, aminoglicoside. In uno studio prospettico randomizzato, è stato dimostrato che un nuovo carbapenemico orale del 1 ° gruppo, ertapenem, ha la stessa efficacia del ceftriaxone [16].

Nella maggior parte dei paesi, E. coli è caratterizzato da un'alta frequenza di resistenza al co-trimossazolo (secondo gli ultimi dati, 18-25%) [17], e pertanto questo farmaco non può essere utilizzato per la terapia di prima linea. La fosfomicina trometamolo è approvata solo per il trattamento della cistite non complicata come terapia a dose singola [18]. La fosfomicina trometamolo è anche raccomandata come farmaco di prima scelta per il trattamento della cistite ricorrente alla dose di 3 g 1 volta in 10 giorni per 3 mesi, per il trattamento della batteriuria asintomatica, comprese le donne incinte (traduzione in lingua russa). Le aminopenicilline (ampicillina o amoxicillina) non sono più sufficientemente attive contro E. coli.

Quando l'inizio della terapia è inefficace o prima di ottenere risultati microbiologici, nonché l'inizio della terapia in caso di infezioni clinicamente gravi, è consigliabile passare ad una terapia antibiotica a spettro più ampio che abbia anche attività contro Pseudomonas spp., Ad esempio: fluorochinolone (se non utilizzato in come terapia iniziale), acilaminopenicillina protetta dagli inibitori (piperacillina), cefalosporina gruppo 3b o carbapenem con / senza aminoglicoside. Molti esperti concordano che la terapia empirica in pazienti ospedalizzati oa lungo termine a casa per i pazienti con UTI grave, dato l'aumentato rischio di urosepsis, dovrebbe includere la somministrazione endovenosa di un antibiotico attivo contro la singosi di Pus [19].

Di norma, il trattamento di una UTI complicata può essere eseguito su base ambulatoriale. Il trattamento delle UTI complicate dovrebbe ancora essere eseguito in un ospedale, poiché prima di tutto è necessario eliminare le violazioni dell'urodinamica, che è la causa dello sviluppo di UTI complicate nella stragrande maggioranza dei casi (traduzione russa in lingua russa). In situazioni più gravi (ad esempio nei pazienti ospedalizzati), gli antibiotici devono essere somministrati per via parenterale. Una combinazione di un aminoglicoside con una aminopenicillina protetta da un inibitore o un fluorochinolone è ampiamente usata come terapia empirica. Dopo alcuni giorni di terapia parenterale con miglioramento clinico del paziente può essere trasferito al ricevimento di farmaci all'interno. Dopo aver ricevuto informazioni sull'agente patogeno isolato e sulla sua sensibilità agli antibiotici, la terapia deve essere adeguata di conseguenza.

Per il successo del trattamento delle UTI complicate, è sempre necessario combinare un'efficace terapia antimicrobica, un trattamento ottimale dei disturbi urologici concomitanti o altre malattie di base e adeguate misure di terapia di supporto. Le modalità di terapia antimicrobica sono presentate in tabella. 2 e l'appendice della Raccomandazione sulla terapia antimicrobica in urologia (l'inizio, la continuazione, la fine).

Durata della terapia antibiotica

La durata del trattamento raccomandata è in genere di 7-14 giorni, ma dipende dal trattamento dei disturbi associati [1]. A volte, a seconda della situazione clinica specifica, la durata della terapia antimicrobica deve essere aumentata a 21 giorni [2].

Infezioni del tratto urinario complicate del tratto urinario

Se la fonte dell'infezione o della pietra rimane intatta, la crescita di quest'ultima continuerà. A questo proposito, sono necessari sia la completa rimozione dei calcoli urinari sia un'adeguata terapia antimicrobica. L'eradicazione del patogeno consente di fermare la crescita delle pietre di struvite [20]. Se è impossibile rimuovere completamente le pietre, si dovrebbe prendere in considerazione la conduzione di terapie antimicrobiche a lungo termine [21].

Infezioni complicate del tratto urinario associate a cateteri urinari permanenti

I dati disponibili non confermano la necessità di trattare la batteriuria asintomatica come a breve termine (

Tabella 2. Modalità di terapia antimicrobica empirica

Antibiotici raccomandati per la terapia empirica iniziale

Infezioni del tratto urinario

Uno dei problemi più importanti della medicina moderna è l'infezione del tratto urinario (UTI). Le malattie associate a queste infezioni sono comuni in tutte le parti del mondo e costringono circa 7 milioni di persone a cercare assistenza medica ogni anno (e ogni settimo di loro deve sottoporsi a trattamenti ospedalieri). Le UTI sono suscettibili sia agli uomini che alle donne e le donne soffrono più spesso, mentre gli uomini più spesso sviluppano complicazioni.

Cause di infezione del tratto urinario

Cause che di solito portano allo sviluppo di complicate infezioni del tratto urinario:

1. Violazioni della urodinamica

• cause ostruttive

(calcoli renali, uretere, vescica urinaria, tumore, stenosi del segmento ureterico-pelvico e dell'uretere (stenosi - restringimento della struttura tubulare), complicazione della prostatite - ostruzione infravesicale, prolasso dei genitali e vescica nelle donne);

• cause neurogeniche

(dyssynergy detrusore-sfintere, instabilità del detrusore e dell'uretra, disturbi urinari, genesi centrale: tumori cerebrali, accidenti cerebrovascolari acuti, ictus);

• reflusso vescico-ureterale

2. La presenza di un corpo estraneo nel tratto urinario

Infezioni delle vie urinarie possono causare la presenza di un catetere uretrale o ureterale, nefrostomia e tubi di drenaggio di cistostomia, pietre.

3. Chirurgia delle vie urinarie e trapianto renale

4. La presenza di malattie concomitanti

Diabete mellito, insufficienza renale, insufficienza epatica, diminuzione dell'immunità, anemia falciforme.

Diciamo in modo più dettagliato su ciascuno di essi.

Ostruzione delle vie urinarie, che porta all'interruzione del processo urodinamico. Un certo numero di studi scientifici ha portato alla conclusione che la maggior parte delle UTI si presentano in una forma complicata a causa di disturbi urodinamici. Questi disordini si sviluppano in tipo ostruttivo con la presenza di pietre, stenosi dell'uretere, segmento uretero-pelvico, ostruzione infravesicale. È la normalizzazione della urodinamica che è il principale problema associato al trattamento dell'IMP. Se la causa che ha portato all'ostruzione non può essere eliminata in breve tempo, viene eseguito il drenaggio dei centri di profitto superiori (drenaggio di nefrostomia). Quando viene rilevata un'ostruzione addominale, è necessario il drenaggio della cistostomia della vescica. Queste procedure sono di solito eseguite per via sottocutanea, con il controllo degli ultrasuoni.

La presenza di un corpo estraneo. I corpi estranei che complicano il corso dell'UTI includono calcoli (vescica, reni) e drenaggio. Il trattamento delle infezioni associate agli affari esteri è spesso ritardato e non apporta miglioramenti evidenti. Il fatto è che sulla parte superiore del corpo estraneo è coperta una sorta di biofilm. È formato da microbi collegati tra loro e a qualsiasi superficie, che si trovano in diverse fasi di crescita. Sono inclusi anche nel film cellule somatiche, sostanze inorganiche e organiche. Non associare tale rivestimento microbico esclusivamente a corpi estranei (tubi di drenaggio, calcoli). È anche caratteristico delle cicatrici, così come dei tessuti che sono stati sottoposti a cambiamenti necrotici a seguito dell'intervento chirurgico.

A vari livelli, quasi tutti i fattori complicanti contribuiscono alla formazione di biofilm. È importante tenere conto del fatto che i batteri che formano un tale rivestimento non sono simili ai microrganismi planctonici. Differiscono dalle culture utilizzate per la ricerca di laboratorio. Il dosaggio dell'antibiotico, che dà un buon risultato in laboratorio, potrebbe non influenzare il film microbico. La situazione è complicata dal fatto che gli organismi provenienti da biofilm hanno una resistenza più pronunciata a fattori esterni negativi. Questi fatti suggeriscono che le difficoltà incontrate nel trattamento di pazienti con OIMP cronica sono associate con precisione alla presenza di un rivestimento microbico.

Disturbi che urinano natura neurogenica. In queste malattie, l'urodinamica è disturbata e lo sviluppo delle infezioni del tratto urinario è significativamente complicato. In questo caso, è possibile affrontare il processo infettivo solo dopo un efficace corso di correzione della patologia neurogena e normalizzando l'urodinamica.

La presenza di malattie concomitanti. Alcune gravi malattie possono seriamente complicare lo sviluppo delle infezioni del tratto urinario. L'elenco finale di queste malattie non è ancora stato compilato, ma ci sono tali malattie, il cui impatto negativo non causa alcun dubbio nella professione medica. Prima di tutto, stiamo parlando di condizioni in cui la reattività immunologica è ridotta. Queste sono varie forme di immunodeficienza e diabete. Inoltre, le infezioni del tratto urinario possono essere complicate a causa dell'insufficienza renale e renale ed epatica. Un altro fattore complicante è associato all'anemia falciforme.

UTI, a causa della presenza di un catetere. Prestare particolare attenzione alle condizioni associate al catetere. I pazienti che hanno un catetere uretrale sono ad alto rischio di IMT, anche nei casi in cui viene utilizzato un "sistema chiuso". Per i pazienti che hanno installato nefrostomia o tubi per cistostomia, questo problema è meno rilevante. Ma anche nel tempo, possono sviluppare un'infezione complicata. Studi medici hanno dimostrato che nei pazienti con catetere uretrale, il rischio di OIMP è in rapido aumento - dal 4 al 7,5% al ​​giorno. Molto dipende da quale superficie ha il catetere e quanto velocemente si formerà il rivestimento microbico su di esso. Va ricordato che l'IMT associata a un catetere può essere trattata in modo particolarmente inadeguato. Il fatto è che l'infezione si verifica nel reparto ospedaliero ed è solitamente associata a un ceppo ospedaliero resistente agli antibiotici. Alcuni ricercatori riportano che circa il 40% dei pazienti con un catetere nella vescica subiscono infezioni crociate in una struttura medica. In questo caso, molto spesso i ceppi batterici non sono troppo virulenti. Pertanto, il processo infettivo di solito scompare dopo che il catetere è stato rimosso e l'urodinamica è tornata alla normalità.

Infezione del tratto urinario inferiore complicata e complicata

Tra le infezioni del tratto urinario inferiore (INMP), l'infiammazione della vescica prende il comando. Questa è l'infezione urologica più comune, che si verifica sia in regime ambulatoriale che in regime di degenza. Incidenza di infezioni urinarie

Tra le infezioni del tratto urinario inferiore (INMP), l'infiammazione della vescica prende il comando. Questa è l'infezione urologica più comune, che si verifica sia in regime ambulatoriale che in regime di degenza.

La prevalenza delle infezioni del tratto urinario (UTI) in Russia è di circa 1000 casi ogni 100.000 abitanti all'anno. Circa 26-36 milioni di casi di cistite acuta sono registrati ogni anno [1]. Si può presumere che la vera prevalenza della malattia sia molto più alta, dal momento che molti pazienti non cercano cure mediche e si curano da soli. Gli uomini soffrono più spesso di cistite in età avanzata, le donne - in giovane età. Solo nell'età anziana e senile (a 70-75 anni) l'incidenza di uomini e donne diventa più o meno la stessa.

Per il numero di casi di invalidità temporanea tra le malattie urologiche, la cistite è al primo posto [2, 3].

Secondo l'attuale classificazione dell'INMP, è consuetudine suddividere in complicati e semplici. La manifestazione più comune di INMP non complicata è la cistite acuta. Si manifesta in assenza di uropatia ostruttiva e di cambiamenti strutturali nei reni e nelle vie urinarie, senza gravi comorbilità e disturbi neurologici. L'INMP non complicata è più comune nelle donne con vescica anatomicamente e funzionalmente normale. Tuttavia, il 15-50% delle donne con sintomi di cistite mostra un'infezione clinicamente oscura dei reni. In questo caso, ci occupiamo di cistite complicata, che deve essere presa in considerazione nella diagnosi e nel trattamento.

A differenza dell'INMP non complicata, un'infezione complicata si verifica sullo sfondo di cambiamenti organici e funzionali nella vescica, patologia neurogena o malattie associate gravi (diabete, neutropenia, immunosoppressione) dopo l'applicazione di metodi strumentali di esame e trattamento. La manifestazione di una complicata infezione della vescica è cistite cronica.

L'Associazione europea di urologia (Parigi, 2006) propone l'uso dei cosiddetti fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze o fallimenti terapeutici per il riconoscimento di UTI complicate. Questi includono: genere maschile, età avanzata, infezione ospedaliera, gravidanza, disturbi funzionali o anatomici delle vie urinarie, calcoli nelle vie urinarie, recente intervento sulle vie urinarie, presenza di un catetere nelle vie urinarie, recente uso di un antibiotico, presenza di sintomi per più di 7 giorni momento del trattamento, diabete, immunosoppressione.

Alcune caratteristiche cliniche della cistite dovrebbero essere tenute a mente e prese in considerazione.

• L'infiammazione della vescica può essere la prima manifestazione di qualsiasi malattia urologica o complicare il suo corso.
• La cistite cronica può causare lo sviluppo di un processo infiammatorio nei reni.
• C'è una chiara sottostima del ruolo della pielonefrite nella patogenesi dell'infiammazione della vescica non specifica. La cistite può essere la prima manifestazione di pielonefrite e spesso associata ad essa.
• Le malattie infiammatorie degli organi urinari sono di solito combinate con malattie infiammatorie degli organi riproduttivi.
• A causa dell'uso diffuso di studi e operazioni endovescicali, il numero di casi di cistite strumentale iatrogena è in aumento.
• Esiste una diversa gravità dei sintomi e delle reazioni al trattamento. La cistite può presentarsi come singoli episodi di infiammazione acuta, alleviata da brevi cicli di terapia antimicrobica e come processo infiammatorio con dolore severo, sintomi persistenti e progressiva diminuzione della capacità della vescica - in questo caso, sono possibili disabilità e disabilità.
• L'opinione esistente sulla "facilità" del trattamento della cistite è in contrasto con le tristi conseguenze osservate. Una donna su quattro che ha avuto tre o più esacerbazioni acute della cistite ha il cancro della vescica e una su cinque sviluppa cistite interstiziale.
• Il trattamento della cistite, fatta eccezione per gli urologi, viene effettuato da medici di altre specialità e paramedici. In questi casi, la terapia spesso non è adeguatamente integrata, vengono utilizzati metodi e farmaci obsoleti che contribuiscono alla cronicità del processo infiammatorio. Un paziente con cistite cronica deve essere trattato solo da un urologo.
• Nella pratica quotidiana, c'è spesso un atteggiamento frivolo per il trattamento della cistite da pazienti e medici. I rimedi popolari sono ampiamente usati in modo ingiustificato (fitoterapia, bagni caldi, acqua calda). Spesso i pazienti sono coinvolti nell'auto-trattamento. Di conseguenza, i sintomi scompaiono e la malattia rimane. È stato dimostrato che in più del 60% dei casi di cistite acuta non complicata non viene effettuato un trattamento adeguato.
• Alcuni pazienti sono imbarazzati nel consultare un medico e per questo ricevono il trattamento necessario troppo tardi o ne rimangono senza. Il termine "iatrofobia" è stato persino introdotto nella pratica clinica, il che significa paura dei medici. Iatrofobia soffre ogni quinto residente della Russia.
• Cistite - la fonte di molti errori medici. L'esame dei pazienti è spesso incompleto e, a causa di ciò, i pazienti sono ricoverati in ospedale con processi infiammatori avanzati e sotto la diagnosi di cistite cronica, tubercolosi e cancro della vescica possono essere nascosti.

La fonte di cistite batterica e complicata non complicata è la normale microflora, che colonizza la regione periuretrale e la parte distale dell'uretra. L'infezione della vescica nel 95% dei casi avviene in modo ascendente. L'infiammazione della vescica è più spesso causata da una flora microbica aspecifica. Prima di tutto, è l'enterobatterio gram-negativo: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Di staphylococcus, streptococco, enterococco trovati gram-positivi. Di norma, l'UTI non complicata è causata da un singolo microrganismo, con cistite complicata, la microflora mista è spesso determinata [4].

Nello 0,4-30% dei pazienti con UTI non complicata, nessuna microflora patogena è rilevata nelle urine [5]. In tali casi, la causa della malattia può essere virus, clamidia, micoplasma, microrganismi anaerobici, per confermare il ruolo etiologico di cui è necessario utilizzare speciali mezzi diagnostici e metodi di ricerca. A causa della presenza di fattori di virulenza unici nel bacillo intestinale (adesine, proteina uropatogena specifica, emolisina, aerobactina), svolge un ruolo di primo piano nella patogenesi delle UTI non complicate, con UTI complicata, i fattori di virulenza sono condizioni meno importanti per l'insorgenza di infezione.

Lo sviluppo della cistite è il risultato della predominanza della virulenza del fattore infettivo eziologico rispetto ai meccanismi protettivi della vescica. Una condizione necessaria per lo sviluppo della cistite batterica e non complicata è l'adesione di un numero significativo di batteri uropatogeni alle cellule uroepiteliali con la loro successiva invasione nella parete della vescica. Lo sviluppo e la persistenza dell'infezione nella parete della vescica dipendono dalle dimensioni e dal tasso di crescita della colonia microbica, dal volume di urina residua, dal grado di esfoliazione delle cellule uretrali con uropatogeni aderiti, dalla velocità di flusso delle urine e dalla frequenza della minzione. Dopo l'adesione, il normale flusso di urina o muco non elimina i batteri. Di conseguenza, si verifica la colonizzazione dei microrganismi. I microrganismi adesivi non creano colonie sui mezzi microbiologici nutrienti: questo spiega la difficoltà della loro individuazione e la sottostima della diagnosi delle recidive. I ceppi urogenatici di E. coli sono in grado di formare biofilm (microcolonie) sulla mucosa della vescica e all'interno delle cellule epiteliali, nonché su tessuti necrotici, modificati cicatrizialmente, cateteri. I microrganismi che formano un biofilm sono resistenti alla terapia antimicrobica. I batteri nella composizione del biofilm possono sopravvivere usando antibiotici in concentrazioni 100-150 volte più alte delle concentrazioni battericide per i batteri planctonici della stessa specie [6].

La violazione dei meccanismi protettivi della vescica aumenta la possibilità di adesione e riproduzione della microflora intestinale in essa, la probabilità di un processo infettivo-infiammatorio e la sua recidiva.

Secondo i concetti moderni, lo sviluppo di un processo infettivo-infiammatorio nella vescica, indipendentemente dall'eziologia, procede secondo il seguente "scenario": adesione - invasione - colonizzazione - proliferazione - danno ai tessuti dell'ospite [7]. Con cistite non complicata, è interessata solo la mucosa della vescica. In altre parole, la cistite acuta è un'infezione superficiale della vescica. Nel caso di un'infezione complicata, il processo infiammatorio si sposta verso gli strati più profondi (sottomucosi, muscolari, sierosi) della parete della vescica. La sostituzione delle fibre muscolari lisce con tessuto connettivo nella parete della vescica porta alla fibrosi, una diminuzione della capacità della vescica (microcistite). Tali cambiamenti sono osservati con cistite radiante e interstiziale.

I seguenti fattori contribuiscono allo sviluppo dell'infiammazione nella vescica:

• caratteristiche anatomiche e fisiologiche del corpo femminile (uretra corta e ampia, vicinanza ai serbatoi naturali dell'infezione - l'ano, la vagina);
• la capacità dei batteri gram-negativi di aderire alle cellule uroepiteliali nell'uretra e nella vescica;
• predisposizione genetica;
• vita sessuale attiva;
• intervento strumentale endouretrale;
• malattie ginecologiche concomitanti, disturbi ormonali che portano a disbiosi vaginale e riproduzione di microflora patogena in esso;
• la presenza di un'ostruzione infravesicale organica o funzionale;
• infezioni sessualmente trasmesse;
• spermicidi contraccettivi.

Come in ogni processo infettivo, l'interazione dei fattori di virulenza dell'agente causale e l'integrità dei meccanismi protettivi di un macroorganismo determinano in gran parte lo sviluppo e il decorso dell'infezione. I ceppi di E. coli Uropatogeni hanno un'intera gamma di fattori di virulenza, con cui possono superare anche i meccanismi di protezione indisturbati della vescica nelle donne, hanno il potenziale per la propagazione verso l'alto attraverso il tratto urinario. È stato stabilito che i batteri possono trasmettere tra loro vari fattori di virulenza: resistenza agli antibiotici, produzione di un fattore di colonizzazione, produzione di tossine, proteine ​​di membrana, ecc.

Attualmente, vi è una crescente evidenza della suscettibilità ereditaria dello sviluppo di cistite batterica non complicata (mancanza di secrezione di alcuni gruppi di antigeni del sangue, difetti nello strato di mucina, elevati livelli di recettori per l'adesione batterica sulle membrane delle cellule epiteliali) e caratteristiche comportamentali dei pazienti (attività sessuale, uso di diaframmi vaginali, vibratori e spermicidi, mancanza di minzione dopo il rapporto sessuale, ritardo arbitrario della minzione, no Nel rispetto delle regole di igiene personale o uso improprio della loro attuazione, regime potabile insufficiente, indossare vestiti aderenti).

La cistite nelle donne è quasi sempre associata a colpite o vaginosi batterica. Le caratteristiche anatomiche e fisiologiche del corpo femminile e la sua dipendenza dallo stato del sistema ormonale predetermina il rilascio di forme cliniche puramente femminili di infiammazione della vescica: cistite nelle ragazze, cistite da deflorazione, cistite da luna di miele, cistite postcitosa, cistite nelle donne in gravidanza, postpartum, post menopausa, cistite involutiva.

Nonostante la facilità di sollievo della cistite batterica acuta non complicata con tratto urinario anatomicamente normale, la cistite ricorre spesso. Nel 50% dei pazienti si osserva una tendenza alla recidiva durante l'anno e più spesso nei pazienti di età superiore ai 55 anni [1, 8]. È consuetudine distinguere cistite e reinfezioni ricorrenti. La cistite è considerata ricorrente se ci sono tre o più recidive all'anno. Questa è un'infezione persistente, in cui lo stesso patogeno microbico viene rilevato da un focolaio illiquido di infezione. La reinfezione è un'infezione causata da un altro agente patogeno microbico dall'intestino e dall'area perianale. Studi moderni hanno stabilito che recidive ripetute di cistite nel 90% dei casi rappresentano una nuova malattia, e non una precedente.

L'alta frequenza di recidiva della cistite è spiegata dai seguenti motivi (insieme alle cause di cistite precedentemente elencate):

• interrompere il trattamento fino a completa guarigione dell'infezione;
• re-infezione (reinfezione di E. coli a causa della suscettibilità individuale);
• uso incontrollato di farmaci antibatterici;
• aumento del carico sulla parte bassa della schiena o lesioni;
• la presenza di infezioni a trasmissione sessuale;
• caratteristica della vita sessuale;
• anomalie dell'apertura esterna dell'uretra;
• mancanza di igiene personale quotidiana (dopo feci e rapporti sessuali).

diagnostica

La diagnosi di cistite acuta non complicata viene effettuata tenendo conto della storia e dei sintomi clinici. Se i dati relativi alla storia e alle denunce non coincidono con la clinica della cistite, viene indicato un test delle urine. L'esame microscopico delle urine consente di verificare la cistite acuta solo nel 50% dei pazienti con un indice batterico superiore a 100.000 CFU / ml.

La presenza di leucociti nelle urine è un segno obbligatorio di cistite. È consuetudine parlare di leucocituria, se il sedimento urinario contiene 6 o più leucociti nel campo visivo del microscopio. Lo studio dell'urina non centrifugata dalla porzione centrale utilizzando un semplice ematocitometro è altamente sensibile e consente di identificare leucocitosi in pazienti con normale analisi delle urine, rilevare infezioni o colonizzazione. In alcuni casi, è necessario escludere l'uretrite acuta (clamidia, gonorrheal, herpetic) e vaginite (candida, trichomonas).

Se il riconoscimento della cistite acuta non è difficile, allora la diagnosi di cistite complicata presenta alcune difficoltà, specialmente con la cistite interstiziale. Con un complicato INMP, è necessario diagnosticare una malattia urologica primaria, in particolare per la pielonefrite (primaria e secondaria). A questo proposito, ogni paziente con cistite complicata è sottoposto ad un esame generale e urologico.

Misure adottate per diagnosticare la cistite cronica:

• una storia approfondita con dettagliate abitudini igieniche e sessuali;
• test di laboratorio (analisi delle urine, coltura delle urine su microflora e sensibilità agli antibiotici, test dei sedimenti urinari mediante reazione a catena della polimerasi su clamidia, ureaplasma e micoplasma, determinazione del titolo anticorpale nel siero del sangue per infezioni trasmesse sessualmente, test di immunofluorescenza);
• ecografia degli organi urinari e riproduttivi;
• studio combinato urodinamico (uroflussimetria, cistometria retrograda, profilometria, elettromiografia pelvica);
• cistoscopia con biopsia multifocale della vescica e esame istologico di campioni bioptici;
• ispezione negli specchi e esame vaginale secondo il metodo O'Donnell;
• consulenza ginecologica

La diagnosi differenziale di cistite complicata deve essere eseguita con le seguenti malattie: tubercolosi del sistema urinario, cancro della vescica, sindrome uretrale, vulvovaginite, uretrite.

trattamento

trattamento cistite dovrebbe essere globale ed è principalmente diretto riorganizzare focolai di infezione, rapida eliminazione di eliminazione patogeno microbico provoca recidive frequenti e ripristinare il meccanismo naturale di protezione della vescica antibatterico. Il trattamento completo comprende i seguenti tipi di terapia:

• chemioterapia antimicrobica;
• l'uso di farmaci anti-infiammatori;
• prendendo antidolorifici e antispastici;
• eliminazione dei disordini organici e funzionali dell'urodinamica;
• correzione di fattori igienici e sessuali;
• correzione dei disturbi ormonali;
• cambiamento del pH delle urine;
• immunoterapia.

Con UTI non complicata (cistite acuta), il trattamento non è difficile, di solito è fatto su base ambulatoriale e consiste principalmente in:

• nella conduzione della terapia antimicrobica;
• assunzione abbondante di liquidi (fino a 2-3 litri al giorno);
• rifiuto del rapporto sessuale entro 5-7 giorni;
• esclusione di cibi e bevande che irritano le vie urinarie.

I pazienti che non ricevono farmaci antibatterici hanno un aumentato rischio di sviluppare complicanze e processi cronici. Spesso nella pratica quotidiana metodi inadeguati di trattamento della cistite. Uno degli errori più comuni è la prescrizione di farmaci con bassa attività antimicrobica contro i patogeni di UTI non complicata o con efficacia non dimostrata. La ricostituzione degli antibiotici di un gruppo contribuisce alla comparsa di ceppi resistenti.

La scelta iniziale corretta del farmaco antibatterico ha un impatto significativo sul risultato del trattamento.

Attualmente, con cistite acuta non complicata, è stata dimostrata l'efficacia della terapia monodose e di un corso di tre giorni, e uno più lungo non ha vantaggi. Tale trattamento ha i suoi vantaggi: elevata efficacia clinica e microbiologica, ridotta selezione di ceppi resistenti, bassa incidenza di reazioni avverse, buona tollerabilità e minori costi di trattamento.

Ad oggi, il trattamento di una singola dose della migliore preparazione è la FT (Monural) - un ampio spettro antibiotico attivo contro più aerobi gram-negativi (compresi Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa) e stafilococchi Gram-negativi (Staphylococcus, epidermico), streptococchi (saprofitico, fecale). Il farmaco ha un rapido effetto anti-adesivo battericida e di lunga durata, riduce la coaggregazione dei batteri, è caratterizzato dall'assenza di allergie e resistenza crociata con altri antibiotici.

Una singola dose di Monural (in una dose di 3 g) è comparabile in termini di efficacia con il corso di sette giorni della terapia con nitrofurantoina.

Si ritiene che se il livello di resistenza dei ceppi uropatogeni di E. coli all'antibiotico nella regione supera il 10-20%, allora questo è un prerequisito per limitare il suo uso come farmaco di scelta.

Il più ampiamente nel trattamento di semplice LUTI ricevuto fluorochinoloni giorni di corso di terapia con un ampio spettro di elevata attività microbiologica contro i principali agenti patogeni di cistite acuta, capace di creare un elevato e duraturo la concentrazione nelle urine dopo una singola dose. Le più efficaci e sicure di queste sono norfloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina. Un'alternativa ai fluorochinoloni per la cistite acuta sono le penicilline resistenti agli inibitori (Augmentin, Amoxiclav), le cefalosporine orali delle generazioni III e IV.

Droghe di scelta per un corso di tre giorni di trattamento della cistite non complicata:

• Ciprofloxacina - 250 mg 2 volte al giorno;
• Levofloxacina - 500 mg 1 volta al giorno;
• Norfloxacin - 400 mg 2 volte al giorno;
• Ofloxacin - 200 mg 2 volte al giorno;
• cefixime - 400 mg 1 volta al giorno;
• ceftibuten - 400 mg 1 volta al giorno.

Nelle donne in gravidanza con cistite non complicata è consigliato cefalosporine generazioni I-III di FT (una sola volta), le medicine alternative: amoxicillina / acido clavulanico, nitrofurantoina.

Il successo del trattamento della cistite acuta è la tempestiva e adeguata somministrazione di antibiotici letteralmente dall'insorgenza dei sintomi clinici della malattia. Non è necessario attendere il risultato della ricerca batteriologica, ma trattarla senza indugio. Con l'inefficacia dell'uso di un breve ciclo di terapia, dovrebbe essere considerato come un indicatore diagnostico che indica la presenza di una complicata infezione della vescica. In tali casi, i pazienti devono essere sottoposti a un accurato esame urologico per rilevare comorbidità o complicanze uroinfettive.

Con la ricomparsa dell'infiammazione della vescica che si verifica durante il corso o 2 settimane dopo il suo completamento, è possibile pensare all'esacerbazione del processo infiammatorio; in questo caso, deve essere trattato con fluorochinoloni per 7-14 giorni. Il trattamento di reinfezione viene effettuato con un ciclo di terapia di tre giorni e lo stesso farmaco efficace nel primo episodio di infezione. I pazienti con cistite frequentemente ricorrente (più di tre esacerbazioni durante l'anno) dovrebbero ricevere una terapia preventiva (prendendo piccole dosi di un antibiotico ogni giorno per la notte). Il trattamento preventivo può essere eseguito da diversi mesi (6-12) a diversi anni o più. La terapia preventiva regolare a lungo termine porta a una remissione stabile e, in un certo numero di pazienti, al recupero.

Con una complicata infezione della vescica, la terapia con cicli brevi e anche più di una dose del farmaco è controindicata; vengono prescritti lunghi cicli di terapia antimicrobica - da 7 a 14 giorni, e talvolta entro 4-6 settimane. Nei pazienti con cistite cronica, è necessario eliminare i fattori patogenetici dello sviluppo di un'infezione cronica ricorrente della vescica: ostruzione organica endovenosa (stenosi uretrale, fibrosi parauretrale, ecc.) O funzionale (detonatore ipertonico, dissuasore detrusore-sfintere).

In caso di disinsensazione di detrusore-sfintere, i tranquillanti con azione rilassante muscolare - Relanium, Fenazepam, Baclofen devono essere prescritti. Nel trattamento della vescica iperattiva, i linfolitici M sono ampiamente utilizzati, il che porta a una diminuzione del tono del detrusore, aiuta a ridurre la minzione, riduce l'imperatività e facilita la ritenzione di urina. Con questo scopo, usi Driptan (ossibutinina cloruro) - 5 mg 3 volte al giorno, Detruzitol - 2 mg 2 volte al giorno, Spasmex (trospium chloride) - 5 mg 3 volte al giorno. Il corso del trattamento è di 3-6 mesi. Nei pazienti con ipertonicità dello sfintere uretrale e del collo della vescica, devono essere prescritti a-bloccanti: Setegis - 2-5 mg durante la notte, Kornam - 2-5 mg prima di coricarsi.

L'infezione del tratto urinario inferiore può essere dovuta a disturbi neuromuscolari degli elementi della muscolatura liscia del tratto urinario e degli organi pelvici (di solito di tipo iperspastico) o essere combinati con essi. Ciò è facilitato da infortuni e interventi chirurgici nella storia, dalla pratica di alcuni sport, da cambiamenti patologici agli arti inferiori e da un maggiore carico sulla parte bassa della schiena (indossare scarpe su una forcina). Di conseguenza, l'innervazione della vescica viene disturbata e si verifica la sua disfunzione, che può causare una ricorrenza della cistite. Pertanto, è necessario includere miorilassanti (fenazepam, baclofen) e antispastici (papaverina, alidor, baralgin, no-shpa) in terapia complessa.

Trattamento generale e locale antinfiammatoria è utilizzato principalmente per cronici cistite - farmaci antinfiammatori non steroidei nominato (FANS) diclofenac, piroxicam, lornoxicam, nimesulide; applicazione del trattamento topico sotto forma di lavaggio e instillazione della vescica.

Il dolore nella cistite assume spesso una natura persistente e dolorosa. Con la minzione dolorosa, i FANS sono prescritti (nimesulide, ketorolac) e la quantità di fluido consumato non può essere ridotta. Da analgesici più efficaci Solpadein - 1-2 compresse 4 volte al giorno, Gentos - 15 gocce 3 volte al giorno (1 giorno a 8 volte al giorno), supposte con benzocaina, supposte con Tsefekonom H mikroklizmy Soluzione al 2% di novocaina.

La terapia immunomodulante è considerata il collegamento più importante nella terapia patogenetica. Pertanto, si raccomanda di includere un immunomodulatore nel trattamento complesso - Uro-Vaksom. Il farmaco è un estratto di lisati batterici liofilizzati di 18 diversi ceppi di E. Coli; somministrato a stomaco vuoto 1 capsula al giorno per 10 giorni con cistite acuta e fino a 3 mesi per cistite cronica e pielonefrite. Tre mesi dopo il completamento della vaccinazione, viene effettuata la rivaccinazione, consistente in tre corsi di dieci giorni per 3 mesi.

Infezioni della vescica nelle donne in postmenopausa sono associate a carenza di estrogeni; manifestazione di disturbi urogenitali è lo sviluppo di cistouretrite atrofica, sinusite peniena, prolasso della mucosa dell'uretra, secchezza vaginale, prurito, bruciore, minzione frequente e dolorosa, incontinenza urinaria. Per il trattamento dei disturbi urogenitali mediante terapia sistemica o locale con estriolo (supposte o crema vaginale Ovestin), prima viene iniziato il trattamento, maggiore è la sua efficacia.

La medicina a base di erbe crea uno sfondo favorevole per la terapia antimicrobica e la integra nel decorso cronico della malattia. Il più delle volte, è usato per prevenire lo sviluppo di complicanze e recidive della malattia, riducendo la gravità dell'infiammazione e del dolore (Urokam, Uroflux, Canephron, Fitolysin, Cystone).

Nello sviluppo dell'UTI, le caratteristiche del comportamento socioculturale dei pazienti sono essenziali, e forse anche decisive.

Negli ultimi anni, l'attività sessuale è considerata il principale fattore di rischio per l'UTI. Il più delle volte, la cistite è associata alla normale vita sessuale. Pertanto, è necessario seguire scrupolosamente le regole dell'igiene sessuale (abbondanti procedure idriche con un bagno degli organi genitali esterni prima e dopo i rapporti sessuali, minzione obbligatoria dopo il coito). Quando la cistite ricorrente non deve utilizzare diaframmi vaginali e spermicidi, si raccomanda di evitare posizioni sessuali che contribuiscono a un aumento del trauma all'uretra. Se esiste una connessione tra cistite e intimità, dopo il rapporto sessuale è necessaria la somministrazione di antibiotici profilattici (Furadonina 50 mg, Furamag 50 mg, Norfloxacina 200 mg, Ciprofloxacina 125 mg). In assenza dell'effetto di prevenire l'infezione dopo un rapporto sessuale, le donne dovrebbero ricevere un trattamento antibatterico per 6-12 mesi.

I disturbi urinari nelle donne e negli uomini aumentano il rischio di UTI. L'orinazione non dovrebbe essere soppressa arbitrariamente: indebolisce i meccanismi naturali di difesa della vescica. Con la cistite, dovresti cercare di ottenere lo svuotamento completo della vescica.

Il processo di guarigione dalla cistite accelera con l'aumentare della quantità di liquido assunto. A scopo preventivo, si consiglia di bere 2-2,5 litri di liquidi al giorno. È meglio usare acqua naturale, succhi non concentrati o acqua minerale senza gas, infusi di erbe, succo di mirtillo e succo di mirtillo rosso. Non puoi bere tè, caffè, Coca-Cola, bevande gassate, perché la caffeina che contengono irrita la mucosa delle vie urinarie.

L'abbigliamento non deve circondare strettamente il corpo, in modo da non impedire l'accesso del sangue alla pelle e non disturbare il flusso linfatico, non creare surriscaldamento e alta umidità nell'area vaginale-anale, contribuendo alla loro colonizzazione e allo sviluppo di malattie infettive.

Attualmente, la maggior parte dei medici considera la cistite cronica come una malattia secondaria, una conseguenza della sua causa di supporto che deve essere trovata ed eliminata. Solo allora è possibile ottenere il recupero. Ad oggi, i criteri per la cura della cistite sono l'eliminazione dei disturbi urinari, la scomparsa della batteriuria e delle leucocitie, il pieno ripristino della qualità della vita e l'adattamento sociale del paziente.

Per la letteratura si prega di contattare l'editore.

G. N. Skryabin, Candidato di scienze mediche, Professore associato
V.P. Aleksandrov, MD, professore
SPbMAPO, San Pietroburgo