La glomerulonefrite è una malattia infiammatoria immune con una lesione primaria dei glomeruli renali, nonché con il coinvolgimento dei tubuli e del tessuto interstiziale (interstiziale).

Secondo il meccanismo di sviluppo, la glomerulonefrite appartiene al gruppo delle malattie infettive-allergiche. Il termine "allergico-infettivo" riflette la formazione di allergie infettive in combinazione con vari danni non-immuni agli organi. Ci sono anche forme autoimmuni della malattia, che sono causate da danni al tessuto renale da autoanticorpi, cioè anticorpi al proprio corpo.

La glomerulonefrite è una malattia indipendente, ma può verificarsi anche in molte malattie sistemiche, come il lupus eritematoso sistemico, la vasculite emorragica, l'endocardite infettiva, ecc.

La glomerulonefrite è una delle più comuni malattie renali nei bambini, che porta allo sviluppo di insufficienza renale cronica e disabilità precoce. In termini di prevalenza, è la seconda dopo l'infezione del tratto urinario tra malattie renali acquisite durante l'infanzia.

La glomerulonefrite acuta può svilupparsi a qualsiasi età, ma la maggior parte dei pazienti è costituita da persone di età inferiore ai 40 anni.

Lo sviluppo della glomerulonefrite è associato a malattie acute e croniche di vari organi, principalmente alla natura streptococcica.

Le cause più comuni di glomerulonefrite sono:

lesioni cutanee purulente (streptoderma);

La causa dello sviluppo della glomerulonefrite può essere anche SARS, morbillo, varicella.

Tra i fattori eziologici c'è il raffreddamento del corpo in un ambiente umido (nefrite "a trincea"). Il raffreddamento provoca disturbi riflessi dell'erogazione di sangue ai reni e influenza il decorso delle reazioni immunologiche.

Esistono rapporti sul ruolo causale di microrganismi come Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Plasmodium malaria, Toxoplasma gondii e alcuni virus.

Di solito, l'insorgenza della malattia a 1-3 settimane è preceduta da infezione da streptococco sotto forma di faringite, tonsillite, scarlattina, lesioni cutanee - impetigine piodermica. È stato stabilito che la glomerulonefrite acuta è causata, di regola, solo da ceppi "non-ritosi" di streptococco b-emolitico gruppo A.

Si ritiene che se un focolaio di infezione da streptococco A in una squadra di bambini è causato da ceppi nefritici, il 3-15% dei bambini infetti sviluppa nefrite, anche se circa il 50% dei bambini che circondano il bambino malato hanno cambiamenti di urina, vale a dire. è probabile che tollerino la nefrite torpida (asintomatica, asintomatica).

Tra i bambini che hanno avuto scarlattina, l'1% sviluppa glomerulonefrite acuta durante il trattamento ospedaliero e il 3-5% dei bambini trattati a casa. Un'infezione virale respiratoria in un bambino con tonsillite cronica o trasporto di streptococco nefritogenetico cutaneo A può portare all'attivazione dell'infezione e causare l'insorgenza di glomerulonefrite acuta.

Lo sviluppo della glomerulonefrite è sempre associato a infezione cronica o acuta, localizzata in vari organi e di solito con una natura streptococcica. La glomerulonefrite si sviluppa più spesso sullo sfondo di Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, plasmodia di un'infezione da malaria e invasione di alcuni virus. In alcuni casi, la glomerulonefrite si sviluppa a seguito di vaccinazione, avvelenamento con sostanze chimiche o l'uso di prodotti contenenti conservanti.

Piombo processo immunopatologico nella glomerulonefrite è considerata nella formazione del sangue o del rene, i cosiddetti complessi immunitari. Inoltre, l'antigene principale è di solito streptococchi nefritogenici endostreptolisina A. All'inizio della malattia ha prodotto un modello tipico nel sangue: valorizzare i complessi immunitari e complemento per abbassare il DS, in cui C1, C2 e C4 sono normali. Inoltre, i livelli sierici mostrano un aumento degli anticorpi contro streptococchi di O-an-tistreptolisine (streptolysin-0), anti-NADase B (deossiribonucleasi B) o anti-NADasi (nicotinammide adenina nucleotidasi). Durante una biopsia del rene nel primo stadio della malattia, dal 28 ° al 42 ° giorno, il materiale del test mostra un danno glomerulare che va dall'80 al 100%. lungo la membrana basale dei capillari glomerulari mesangiali e formato depositi granulari grumoso di immunoglobulina G e NW-complemento. Un terzo dei pazienti ha una componente tubulo-interstiziale. Va notato che nella forma acuta della malattia si forma un quadro caratteristico della glomerulonefrite endocapillare proliferativa. Tuttavia, già dopo un massimo di due mesi e mezzo, questi depositi non vengono più rilevati. Tuttavia, lo spessore della matrice mesangiale e il numero di cellule mesangiali possono rimanere elevati per diversi anni. Quasi tutti possono avere glomerulonefrite, ma gli uomini sotto i quarant'anni ei bambini sono più sensibili a questo. Allo stesso tempo, nei bambini, la glomerulonefrite è la più frequente di tutte le malattie renali, che porta allo sviluppo di insufficienza renale e / o disabilità precoce ed è al secondo posto in termini di prevalenza, seconda solo alle infezioni del tratto urinario.

La glomerulonefrite acuta diffusa si sviluppa 6-12 giorni dopo l'infezione, solitamente streptococcica (mal di gola, tonsillite, piodermite); Il gruppo A emolitico streptococco b è il più nefritogenico, in particolare i ceppi 12 e 49. I seguenti sintomi sono caratteristici:

ematuria (spesso ematuria macroscopica);

aumentare la pressione sanguigna.

Nei bambini, la glomerulonefrite acuta di solito ha un decorso ciclico, con insorgenza rapida, nella maggior parte dei casi finisce con il recupero. Negli adulti, la variante cancellata con cambiamenti nelle urine senza sintomi comuni, adottando gradualmente un decorso cronico, è più comune.

I primi segni di glomerulonefrite acuta compaiono 1-3 settimane dopo una malattia infettiva o esposizione ad altri fattori. La malattia inizia con debolezza generale, mal di testa, nausea, mal di schiena, agghiacciante, perdita di appetito. Ci possono essere aumenti della temperatura corporea a numeri molto alti. Pallore segnato del viso, edema palpebrale, una forte diminuzione della quantità di urina.

La diminuzione del volume delle urine può durare 3-5 giorni, dopo di che aumenta la diuresi, ma secondo le analisi, la densità relativa delle urine diminuisce.

Un'altra caratteristica caratteristica è la presenza di sangue nelle urine - ematuria. L'urina diventa il colore della "brodaglia di carne" o diventa marrone scuro o nero. Nei casi di microematuria, il colore dell'urina potrebbe non cambiare. All'inizio della malattia predominano gli eritrociti freschi e successivamente viene emessa prevalentemente lisciviazione.

L'edema è uno dei sintomi più caratteristici della glomerulonefrite. Di solito si trovano sul viso, appaiono al mattino, diminuiscono la sera. Prima dello sviluppo di edema visibile, circa 2-3 litri. il liquido può indugiare nei muscoli, nel tessuto sottocutaneo. Nei bambini in sovrappeso in età prescolare, l'edema è più difficile da stabilire, a volte sono determinati solo da una compattazione del tessuto sottocutaneo.

L'ipertensione (aumento della pressione arteriosa) si osserva in circa il 60% dei casi. Nella glomerulonefrite grave, un aumento della pressione arteriosa può durare diverse settimane. La sconfitta del sistema cardiovascolare nel corso acuto di glomerulonefrit è annotata nel 80-85% di bambini.

Ci può essere un aumento del fegato, cambiamenti nella funzione del sistema nervoso centrale.

Con un decorso favorevole della malattia e una diagnosi e un trattamento tempestivi, 2-3 settimane dopo, gli edemi scompaiono, la pressione sanguigna ritorna normale. Di solito, il recupero dalla glomerulonefrite acuta si verifica in 2-2,5 mesi.

Ci sono due forme più caratteristiche di glomerulonefrite acuta:

Forma ciclica (inizia rapidamente)

La forma latente (caratterizzata da un inizio graduale) non è rara, e la sua diagnosi è di grande importanza, poiché spesso in questa forma la malattia diventa cronica.

Qualsiasi glomerulonefrite acuta che non sia completamente scomparsa entro un anno dovrebbe essere considerata passata in cronica.

Le seguenti forme cliniche di glomerulonefrite cronica si distinguono:

Forma nefrotica - la forma più comune di sindrome nefrosica primaria.

Forma ipertensiva Per lungo tempo, l'ipertensione arteriosa predomina tra i sintomi, mentre la sindrome urinaria non è molto pronunciata.

Forma mista In questa forma, ci sono sia sindromi nefrosiche che ipertensive.

Forma latente Questa è una forma abbastanza comune; di solito si manifestava solo lieve sindrome urinaria senza ipertensione ed edema.

Si distingue anche la forma ematidea, poiché in alcuni casi la glomerulonefrite cronica può manifestare ematuria senza significativa proteinuria e sintomi generali.

Tutte le forme di glomerulonefrite cronica possono periodicamente recidivare, ricordando molto o completamente ripetere il modello del primo attacco acuto della glomerulonefrite diffusa. Particolarmente spesso le esacerbazioni si osservano in autunno e primavera e si verificano 1-2 giorni dopo l'esposizione a una sostanza irritante, il più delle volte un'infezione da streptococco.

Complicazioni di glomerulonefrite

Nella glomerulonefrite acuta diffusa, possono verificarsi le seguenti complicanze:

Insufficienza cardiaca acuta (in meno del 3% dei casi);

Insufficienza renale acuta (nell'1% dei pazienti);

Encefalopatia ipertensiva renale acuta (preeclampsia, eclampsia);

Emorragia cerebrale;

Compromissione acuta della vista (cecità transitoria);

Transizione a glomerulonefrite diffusa cronica.

Uno dei fattori di infiammazione cronica nei reni può essere la cosiddetta displasia ipoplasica del rene, vale a dire ritardo di sviluppo del tessuto renale dall'età cronologica del bambino.

Con un decorso progressivo che non risponde alla terapia immunosoppressiva attiva, la glomerulonefrite diffusa cronica entra nella sua fase finale - il rene rugoso secondario.

La glomerulonefrite è una delle più comuni malattie renali nei bambini, che porta allo sviluppo di insufficienza renale cronica e disabilità precoce.

La diagnosi di glomerulonefrite acuta si basa sulla comparsa nei giovani dopo un mal di gola o ARVI - edema, mal di testa, ipertensione arteriosa e risultati dei seguenti test di laboratorio.

I segni caratteristici della glomerulonefrite sono:

Ematuria: presenza di sangue nelle urine. L'urina diventa il colore della "brodaglia di carne" o diventa marrone scuro o nero. Nei casi di microematuria, il colore dell'urina potrebbe non cambiare. All'inizio della malattia predominano gli eritrociti freschi e successivamente viene emessa prevalentemente lisciviazione.

La proteinuria (albuminuria) è generalmente moderata (fino al 3-6%), dura 2-3 settimane.

L'esame microscopico del sedimento urinario rivela i cilindri ialini e granulari e, in macroemessia, l'eritrocita.

Uno studio della clearance della creatinina endogena rivela una diminuzione della capacità di filtrazione dei reni.

Il test di Zimnitsky rileva una diminuzione della diuresi, la nicturia. L'alta densità relativa delle urine indica una concentrazione conservata dei reni.

Il sangue aumenta il contenuto di azoto residuo (azotemia acuta), urea, ASL-O e titolo di ASH. Il contenuto di creatinine, il colesterolo è aumentato.

Nello studio dell'equilibrio di acidi e basi nel sangue - acidosi; viene rilevata una diminuzione albumina, aumento delle globuline alfa e beta.

Nel sangue, c'è leucocitosi, ESR accelerata.

Nei casi dubbi, viene eseguita una biopsia renale, seguita da uno studio morfologico del materiale bioptico.

Ricovero nel reparto di nefrologia

Dieta numero 7a: restrizione delle proteine, edema limite salino, ipertensione

Antibiotici (per glomerulonefrite post-streptococcica acuta o presenza di focolai di infezione)

Immunosoppressori e glucocorticoidi sono inefficaci nella glomerulonefrite acuta post-infettiva, post-streptococcica. Terapia immunosoppressiva - glucocorticoidi e farmaci citotossici - in caso di esacerbazione della glomerulonefrite cronica. I glucocorticoidi sono indicati per glomerulonefrite cronica mesangioproliferativa e glomerulonefrite cronica con minime alterazioni glomerulari. Con glomerlonefrite cronica membranosa, l'effetto non è chiaro. In caso di glomerulonefrite cronica membranoproliferativa e glomerulosclerosi segmentaria focale, i glucocorticoidi sono inefficaci. Il prednisolone viene prescritto per 1-8 mg / kg / die per 6-8 settimane, seguito da una rapida riduzione a 30 mg / die (5 mg / settimana), quindi lento (2,5-1,25 mg / settimana) fino a cancellazione completa. La terapia a impulsi con prednisone viene effettuata con un'alta attività di CGN nei primi giorni di trattamento - 1000 mg di flebo per 1 g / die per 3 giorni consecutivi. Dopo aver ridotto l'attività della glomerulonefrite cronica, la terapia pulsatile mensile è possibile fino al raggiungimento della remissione.

Cytostatics (ciclofosfamide 2-3 mg / kg / die per via orale o per via intramuscolare o endovenosa, clorambucile 0,1-0,2 mg / kg / die per via orale, come farmaci alternativi: ciclosporina 2,5-2 ciascuno 3,5 mg / kg / die per via orale, azatioprina 1,5-3 mg / kg / die per via orale sono indicati per forme attive di glomerulonefrite cronica ad alto rischio di progressione dell'insufficienza renale, nonché se ci sono controindicazioni per la somministrazione di glucocicidio, inefficienza o complicanze quando si applica quest'ultimo (in quest'ultimo caso, preferiscono un uso combinato, permettendo e per ridurre la dose di glucocorticoidi). La terapia a impulsi con ciclofosfamide è indicata per l'attività elevata di glomerulonefrite cronica, sia in combinazione con la terapia a impulsi con prednisolone (o sullo sfondo della somministrazione giornaliera di prednisolone), sia in isolamento senza ulteriore prescrizione di prednisolone; in quest'ultimo caso, la dose di ciclofosfamide deve essere 15 mg / kg (o 0,6-0,75 g / m2 di superficie corporea) i / v mensilmente:

L'uso simultaneo di glucocorticoidi e citostatici è considerato più efficace in monoterapia con glucocorticoidi. È generalmente accettato di prescrivere farmaci immunosoppressivi in ​​combinazione con agenti antiaggreganti, anticoagulanti - i cosiddetti schemi multi-componente: schema a 3 componenti (senza farmaci citotossici): prednisone 1 - 1,5 mg / kg / giorno per 4-6 settimane, quindi 1 mg / kg / giorno dopo un giorno, quindi ridotto di 1,25-2,5 mg / settimana prima della sospensione + eparina di 5000 UI 4 p / giorno per 1-2 mesi con passaggio a fenindione o acido acetilsalicilico alla dose di 0,25-0,125 g / die, o sulodexide in una dose di 250 ME 2 volte al giorno per via orale + Dipiridamolo 400 mg / die per via orale o per via endovenosa. Schema a 4 componenti Kinkayd-Smith: prednisone 25-30 mg / die all'interno per 1-2 mesi, quindi ridurre la dose di 1,25-2,5 mg / settimana per annullare + Cyclophosphamide 100-200 mg per 1 - 2 mesi, poi metà della dose per ottenere la remissione (la ciclofosfamide può essere sostituita da clorambucile o azatioprina) + Eparina 5000 U, 4 p / giorno per 1-2 mesi con passaggio a fenildione o acido acetilsalicilico o sulodexide + Dipiridamol 400 mg / giorno dentro o dentro / dentro. Schema di Ponticelli: inizio del trattamento con prednisolone - 3 giorni consecutivi a 1000 mg / die, i successivi 27 giorni prednisone 30 mg / die per bocca, il 2o mese - clorambucile 0,2 mg / kg (alternando prednisolone e clorbutina). Schema di Steinberg - terapia pulsatile con ciclofosfamide: 1000 mg di IV mensile per un anno. Nei prossimi 2 anni - 1 volta in 3 mesi. Nei prossimi 2 anni - 1 volta in 6 mesi.

Terapia antiipertensiva: captopril 50-100 mg / die, enalapril 10-20 mg / die, ramipril 2,5-10 mg / die

Diuretici - idroclorotiazide, furosemide, spironolattone

Terapia antiossidante (vitamina E), tuttavia, non ci sono prove convincenti della sua efficacia.

Farmaci ipolipemizzanti (sindrome nefrosica): simvastatina, lovastatina, fluvastatina, atorvastatina in una dose di 10-60 mg / die per 4-6 settimane con conseguente riduzione della dose.

Agenti antipiastrinici (in combinazione con glucocorticoidi, citostatici, anticoagulanti, vedi sopra). Dipiridamolo 400-600 mg / die. Pentossifillina a 0,2-0,3 g / giorno. Ticlopidina 0,25 g 2 p / giorno

La plasmaferesi in combinazione con la terapia a impulsi con prednisolone e / o ciclofosfamide è indicata con glomerulonefrite cronica altamente attiva e la mancanza di effetto del trattamento con questi farmaci.

Trattamento chirurgico Il trapianto renale nel 50% è complicato dalla ricaduta nell'innesto, nel 10% dal rigetto del trapianto.

Trattamento di singole forme morfologiche

Glomerulonefrite cronica mesangioproliferativa

Con forme lentamente progressive, incl. con la nefrite da IgA, non c'è bisogno di una terapia immunosoppressiva. Ad alto rischio di progressione - glucocorticoidi e / o citostatici - schemi a 3 e 4 componenti. L'effetto della terapia immunosoppressiva sulla prognosi a lungo termine rimane poco chiaro.

Glomerulonefrite cronica membranosa

L'uso combinato di glucocorticoidi e citostatici. Terapia a impulsi con ciclofosfamide 1000 mg IV al mese. Nei pazienti senza sindrome nefrosica e funzione renale normale, sono ACE-inibitori.

Glomerulonefrite cronica di membrana (mesangiocapillare)

Trattamento della malattia di base. ACE inibitori. In presenza di sindrome nefrosica e ridotta funzionalità renale, è giustificata la terapia con glucocticidi e ciclofosfamide con l'aggiunta di agenti antipiastrinici e anticoagulanti.

Glomerulonefrite cronica con cambiamenti minimi

Prednisone da 1 a 1,5 mg / kg per 4 settimane, quindi 1 mg / kg a giorni alterni per altre 4 settimane. Ciclofosfamide o clorambucile con l'inefficacia del prednisone o l'incapacità di annullarlo a causa di ricadute. Con continue ricadute della sindrome nefrosica - ciclosporina 3-5 mg / kg / die (bambini 6 mg / m2) 6-12 mesi dopo il raggiungimento della remissione.

La terapia immunosoppressiva non è abbastanza efficace. Glukokrtikoida prescritto per lungo tempo - fino a 16-24 settimane. I pazienti con sindrome nefrosica vengono prescritti prednisone 1-1,2 mg / kg al giorno per 3-4 mesi, quindi a giorni alterni per 2 mesi, quindi la dose viene ridotta fino alla sua cancellazione. Citostatici (ciclofosfamide, ciclosporina) in combinazione con glucocorticoidi.

Glomerulonefrite cronica fibroplastica

Nel processo focale, il trattamento viene eseguito secondo la forma morfologica che ha portato al suo sviluppo. Forma diffusa - una controindicazione alla terapia immunosoppressiva attiva.

Il trattamento secondo forme cliniche è effettuato quando è impossibile effettuare una biopsia dei reni.

Forma latente di glomerulonefrite. La terapia immunosoppressiva attiva non è indicata. Quando proteinuria> 1,5 g / die ha prescritto gli ACE-inibitori.

Forma ematuria della glomerulonefrite. Effetto non permanente di prednisone e citostatici. I pazienti con ematuria isolata e / o piccola proteinuria sono ACE inibitori e dipiridamolo.

Forma ipertensiva di glomerulonefrite. ACE inibitori; livello target della pressione sanguigna - 120-125 / 80 mm Hg. Per le riacutizzazioni, i citostatici sono usati come parte di uno schema a 3 componenti. I glucocorticoidi (prednisone 0,5 mg / kg / die) possono essere somministrati in monoterapia o come parte di un regime di associazione.

Forma nefrotica di glomerulonefrite - indicazione ai fini dello schema a 3 o 4 componenti

Forma mista - regime di trattamento a 3 o 4 componenti.

Trattamento della glomerulonefrite

L'obiettivo del trattamento della glomerulonefrite cronica: aumentare il tasso di sopravvivenza dei pazienti, per ritardare al massimo il momento del trasferimento del paziente al programma di trapianto dialisi-rene.

Le attività che portano a questo obiettivo sono:

ridurre l'influenza dei fattori di progressione della glomerulonefrite e ridurre le manifestazioni o la completa risoluzione della sindrome nefrosica.

Nella sindrome nefrosica, il primo corso standard di prednisolone è prescritto a 2-2,5 mg / kg / giorno per os ininterrottamente per almeno 4 settimane, in assenza di remissione in questo momento - fino a 6-8 settimane, con il passaggio alla modalità alternata ( cioè, a giorni alterni) il regime in una dose di% del trattamento per 6-8 settimane con una successiva riduzione della dose di 5 mg a settimana fino alla completa interruzione del farmaco.

Secondo la risposta al primo corso standard di prednisone, la sindrome nefrosica è divisa in:

- sensibile agli steroidi (remissione in risposta al trattamento, di solito per almeno 4 settimane);

- Tardo-sensibile (remissione dopo 6-8 settimane dall'inizio del trattamento);

- resistente agli steroidi (non risponde entro 8 settimane dall'uso della terapia standard con prednisone).

La sindrome nefrosica ricorrente è divisa in:

- steroidi-dipendenti (recidiva in condizioni di abbassamento della dose di prednisone o per non più di due settimane dopo la sua cancellazione);

- spesso ricaduta (ricadute più di due volte la metà di un anno o 3 o più volte all'anno);

- raramente ricorrenti (recidive meno di 3 volte l'anno).

Con la sindrome nefrosica sensibile agli steroidi, un'altra predissione di recidiva viene interrotta dal prednisolone, che viene continuato in una dose standard fino a tre normali esami delle urine, seguiti da un ciclo alternato di 6-8 settimane. La terapia a impulsi con metilprednisolone (n. 3 a giorni alterni) accelera l'inizio della remissione, ma non la allunga.

Trattamento della sindrome nefrosica steroido-dipendente o spesso ricorrente:

1. Corsi ripetuti (più corti) di corticosteroidi con un lungo regime alternato alla dose di 0,5 mg / kg.

2. Applicazione della dose minima individuale di corticosteroidi, che si ottiene in condizioni e memorizzato in remissione, mentre riceve dose minima alternata remissione di supporto può essere continuato per 1-2 anni.

3. Un singolo ciclo di terapia citostatica.

4. Ciclosporina A (Sandimmun) in una dose standard (fino a 5-6 mg / kg / die) per 6 mesi con una piccola dose di prednisolone. Dopo di ciò, il prednisone può provare a cancellare, continuando il trattamento con una ciclosporina. La maggior parte dei pazienti presenta recidive di NS dopo il ritiro di ciclosporina.

5. Adesione di levamisolo 2,5 mg / kg a giorni alterni sullo sfondo di una piccola dose di prednisone con la cancellazione di quest'ultimo in 2-3 mesi. Fino al 50% dei pazienti mantiene la remissione in questo schema.

La terapia a impulsi con metilprednisolone è uno dei modi per superare la resistenza agli steroidi ed è effettuata alla velocità di 20-30 mg / kg per infusione (non più di 1000 mg) per via endovenosa per 30 minuti. Il farmaco viene diluito in 50-100 ml di soluzione fisiologica.

Prima dell'introduzione del metilprednisolone al fine di ripristinare il volume intravascolare nei pazienti nefropatici ipovolemici, la soluzione di albumina al 10-20% viene iniettata per via endovenosa alla velocità di 5-10 ml / kg o reopolyglucin dallo stesso calcolo per ottenere una maggiore efficacia del farmaco.

La terapia a impulsi con metilprednisolone è indicata per la glomerulonefrite progressiva rapida, la nefrite da lupus, inclusa in combinazione con la plasmaferesi, con citostatici. È usato in vari regimi di trattamento per la sindrome nephrotichesky resistente agli steroidi.

Protocollo per il monitoraggio di un paziente in terapia con corticosteroidi per la glomerulonefrite:

Misura del peso (giornaliera).

Misura della crescita (all'ammissione e alla dimissione).

Misura della diuresi (giornaliera).

Monitoraggio della pressione arteriosa (giornaliera).

Lo studio degli elettroliti del sangue (calcio, potassio, sodio, cloro) (1 volta in 10-14 giorni).

Test delle urine per la proteinuria quotidiana (1 volta in 10-14 giorni).

Monitoraggio delle condizioni del tratto gastrointestinale:

• diastasi urinaria, amilasi ematica (1 volta in 10-14 giorni).

Controllo dei leucociti nelle urine, test delle urine per batteriuria.

Controllo della salute mentale

Farmaci utilizzati per la prevenzione e il trattamento degli effetti collaterali della terapia con corticosteroidi.

Calcio, vitamina D.

Antiacidi, enzimi, preparati colagoghi, preparati biologici, ripristino della normale flora intestinale.

Farmaci antipertensivi (vedi Tabella 1).

Trattamento pianificato dell'ipertensione arteriosa renale:

Nella sindrome nefrosica nei bambini, i farmaci citotossici sono utilizzati per la resistenza agli steroidi (compresa la resistenza a dosi ultra alte di corticosteroidi), la dipendenza da steroidi e le frequenti recidive della sindrome nefrosica in caso di complicanze che richiedono il ritiro di prednisolone. Tuttavia, gli studi controllati non hanno potuto confermare la loro efficacia.

Cytostatics di corso standard (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / giorno per 2 mesi.

Endoxan 2 mg / kg / giorno.

In precedenza, il trattamento è stato prolungato in una dose di mantenimento:

Leikeran 0,1 mg / kg / die per 2 mesi.

Endoxan 1 mg / kg / giorno.

La terapia a impulsi con ciclofosfamide è indicata per glomerulonefrite rapida progressiva, nefrite da lupus alla dose di 10-12-14 (fino a 20) mg / kg per dose 1 volta in 3 mesi per 1-3 anni in combinazione con una dose piccola o moderata di prednisolone in modalità alternata.

L'effetto della terapia citotossica nei bambini con sindrome nefrosica:

la terapia citostatica causa la remissione nel 100% dei bambini con sindrome nefrosica steroido-sensibile e nel 25% dei bambini con sindrome nefrosica resistente agli steroidi;

la terapia citotossica prolunga la remissione rispetto alla terapia con prednisone in pazienti sensibili agli steroidi da 8,5 mesi a 3 anni 9 mesi.

È indicato per la sindrome nefrosica steroido-dipendente e spesso ricorrente nei bambini, in caso di complicanze che richiedono l'abolizione del prednisolone e il decorso dei citostatici. L'uso di questo farmaco aumenta la sensibilità al prednisone e causa la remissione in caso di varianti resistenti agli steroidi della sindrome nefrosica (principalmente nella glomeruloscoprosi focale segmentale). Tuttavia, la dipendenza da prednisolone è ridotta solo al momento dell'uso della ciclosporina A.

Il farmaco è disponibile come soluzione per 100 mg per os in 1 ml e 25, 50, 100 mg capsule. Di solito si usano dosi di 150 mg / m2 al giorno, ma non più di 200 mg / m2 al giorno, o 3,5-6 mg / kg al giorno, con un ciclo che va da 8-12 settimane a 6-12 mesi sullo sfondo della somministrazione alternata di prednisolone alla dose di 0 5-1 mg / kg per 48 ore Inoltre, la ciclosporina A può essere utilizzata con la sindrome nefrosica resistente agli steroidi in combinazione con la terapia a impulsi con metilprednisolone (vedi sotto); È preferibile utilizzare il farmaco sotto forma di capsule a causa di migliori proprietà farmacocinetiche, ma nella forma di una soluzione è più conveniente per il dosaggio.

Criteri per una risposta adeguata alla ciclosporina Una terapia include una diminuzione della proteinuria inferiore a 10 mg / kg / die, un contenuto di albumina nel siero del sangue superiore a 35 g / l (remissione completa); proteinuria 10-50 mg / kg / die, contenuto di albumina sierica di 35 g / l (remissione parziale) con funzioni renali intatte.

Durante il trattamento con ciclosporina A, complicazioni dei reni (diminuzione della filtrazione glomerulare dovuta ad azione vasocostrittrice sull'arteriola che porta, aumento dei livelli di urea, creatinina), il sistema digestivo (nausea, vomito, anoressia), iperplasia delle gengive, trombocitopenia, convulsioni, iperuricemia.

Controindicazioni all'uso della ciclosporina A sono: sindrome nefrotica di eziologia sconosciuta, grave insufficienza renale, grave ipertensione arteriosa incontrollata, significative alterazioni tubulo-interstiziali rilevate durante una biopsia del rene, stati di immunodeficienza primaria.

Durante il trattamento, è necessario: ri-determinazione della concentrazione di ciclosporina A nel sangue (per la prima volta dopo 1 settimana dall'inizio della terapia, poi una volta ogni 2 settimane, la concentrazione dovrebbe essere 100-150 ng / ml), monitoraggio degli esami del sangue (determinazione della creatinina, urea, potassio, alfa-amilasi, acido urico, piastrine 1 ogni 7-10 giorni), diuresi, pressione del sangue (giornaliera). Con un aumento del livello di creatinina sierica al di sopra della norma di età o del 30% del livello iniziale, la dose di ciclosporina A è ridotta del 50%, con la normalizzazione di questo indicatore, la terapia viene continuata nella stessa dose.

In caso contrario, il trattamento viene annullato e prescritto di nuovo ad una dose del 50%, con la normalizzazione dei livelli di creatinina, seguita dal suo aumento all'originale. Con una diminuzione della filtrazione glomerulare del 50%, il farmaco viene annullato. Nel caso dell'ipertensione arteriosa, vengono prescritti bloccanti dei canali del calcio (nifedipina sotto la lingua). L'uso di questi farmaci (a causa di una diminuzione dell'effetto vasocostrittore sull'arteriola che porta) è giustificato durante l'intero periodo della ciclosporina A. Quando la neurotossicità (alterazione della coscienza, convulsioni), il farmaco viene cancellato fino a normalizzazione dello stato.

Trattamento della glomerulonefrite proliferativa acuta

Il trattamento per oliguria e segni di un aumento del volume extracellulare inizia con l'esclusione del sale dalla dieta e la restrizione dei liquidi, la terapia diuretica. Con una terapia diuretica efficace, la pressione arteriosa viene normalizzata, se ciò non si verifica, aggiungere una terapia antipertensiva. Quando l'azotemia limita l'assunzione di fosfati e potassio, viene utilizzata la dialisi. Il trattamento viene effettuato per l'infezione che ha causato l'OGN, se la sua etologia è dimostrata.

Trattamento della glomerulonefrite rapidamente progressiva

La somministrazione orale di prednisone e citostatici è inefficace. La terapia pulsata con metilprednisolone viene applicata contemporaneamente alla plasmaferesi, di solito 5-6 procedure, seguita dal passaggio a un ciclo alternato di prednisolone con una riduzione graduale della dose a 20-30 mg a giorni alterni, con somministrazione contemporanea di ciclofosfano alla dose di 10-20 mg / kg al giorno una volta al mese fino a 6 procedure.

Trattamento della glomerulonefrite membranoproliferativa

Non esiste attualmente un protocollo standard ottimale per il trattamento dell'IGPD. Il trattamento a lungo termine più efficace con corticosteroidi in modalità alternata e agenti antipiastrinici. Il prednisolone viene prescritto a 2 mg / kg / die a giorni alterni per un anno, quindi diminuisce lentamente fino a 20 mg / giorno a giorni alterni e in questa dose viene applicato per 3-10 anni. Con il primo tipo di MPGN, l'effetto sul rallentamento della progressione è migliore. Tuttavia, la probabilità di remissione non aumenta. L'inizio della remissione può contribuire alla terapia a impulsi con metilprednisolone all'inizio del ciclo di trattamento. Con la progressione della malattia, il trattamento viene interrotto, la pressione sanguigna è controllata. La progressione è anche rallentata dagli agenti antipiastrinici - aspirina e dipiridamolo.

Nella diffusa glomerulonefrite mesangioproliferativa e mesangiocapillare, viene discussa l'efficacia dell'uso a lungo termine (per diversi anni) del prednisolone in modalità alternata.

Trattamento della malattia da cambiamento minimo

La terapia standard della malattia di cambiamento minimo comprende la somministrazione di prednisolone (prednisone) alla dose di 2,0-2,5 mg / kg al giorno per almeno 4 settimane senza alcun effetto - a 8 settimane al massimo. La dose giornaliera è presa in 3 dosi. Naturalmente continuo sostituito corso alternata mensile di prednisolone alla dose di 2/3 del curativa al giorno, che viene preso una volta al mattino, poi è sceso lentamente fino al completo ritiro del farmaco.

La maggior parte dei bambini con BMI sta rispondendo all'assunzione di prednisone con lo sviluppo della remissione completa. Solo una piccola parte dei bambini (circa il 20%) riesce a fare con un ciclo di trattamento con prednisone, nella stragrande maggioranza dei bambini, la malattia si ripresenta. Con rare ricadute della sindrome nefrosica (meno di 1 volta in 6 mesi), vengono utilizzati cicli ripetuti di terapia con prednisone. Con frequenti recidive (più di 2 volte l'anno) o con dipendenza da steroidi (le recidive si verificano a una dose inferiore di prednisolone o meno di due settimane dopo l'annullamento), i cicli ripetitivi di prednisone sono più brevi, fino a 3 urine normali, seguite da alternanze. La dose iniziale può essere ridotta al minimo, causando la remissione nel paziente (ma non meno di 1 mg / kg), oltre al supporto - al minimo, che non si manifesta in caso di recidiva. Questa dose minima può essere prescritta per un lungo periodo (1-2 anni), al fine di mantenere la remissione, con un'ulteriore diminuzione molto lenta fino al ritiro. Se è impossibile ripetere cicli di corticosteroidi (complicazioni indesiderabili), viene somministrato un ciclo di trattamento con farmaci citotossici - leukeran (clorbutina) alla dose di 0,2 mg / kg al giorno o ciclofosfamide (endoxan) alla dose di 2 mg / kg al giorno. Queste dosi vengono utilizzate per 8-12 settimane o per 2 mesi, seguite da una terapia di mantenimento per altri 2 mesi ad una dose di 1/2 del trattamento. Se i citostatici non hanno portato alla cessazione delle recidive, applicare la ciclosporina-A in una dose fino a 5-6 mg / kg al giorno sotto il controllo della concentrazione del farmaco nel sangue per 6-9 mesi. I pazienti con sindrome nefrosica resistente ai corticosteroidi causata dall'IMC possono rispondere con la remissione al trattamento con citostatici o ciclosporina A.

Trattamento della glomerulosclerosi focale segmentale con il metodo Mendoza

Il metilprednisolone in una dose di 30 mg / kg (non più di 1000 mg) viene somministrato per via endovenosa.

3 volte a settimana - 2 settimane;

1 volta a settimana - 8 settimane;

2 volte a settimana - 8 settimane;

Una volta al mese - 6 mesi.

Il prednisolone per os alla dose di 2 mg / kg (non più di 60 mg) nella modalità alternata si unisce a 2 settimane dall'inizio del trattamento, seguito da una lenta riduzione della dose nell'arco di 12 mesi. In assenza di effetti, dall'11a settimana viene aggiunta la ciclofosfamide per 8 settimane.

Trattamento della glomerulosclerosi focale segmentale con il metodo Waldo

Il metilprednisolone in una dose di 30 mg / kg (non più di 1000) viene somministrato per via endovenosa:

3 volte a settimana - 2 settimane;

Una volta a settimana - 6 settimane.

All'inizio della 3a settimana, prednisone alla dose di 2 mg / kg (non più di 80 mg) in modalità alternata e ciclosporina A alla dose di 6 mg / kg al giorno (non più di 300 mg) sono collegati.

Dopo l'ottava settimana dall'inizio della terapia, l'infusione di metilprednisolone viene interrotta, la dose di prednisone è ridotta a 1 mg / kg (non più di 40 mg) in modalità alternata per 5 mesi, quindi a 0,5 mg / kg (non più di 20 mg) - in Per 6 mesi, dopo che il trattamento con prednisolone viene interrotto, la dose di ciclosporina A viene ridotta a 3 mg / kg al giorno (non più di 150 mg) fino alla fine del corso.

Circa il 20% dei bambini con FSGS è sensibile al prednisone, alcuni di loro hanno recidive di proteinuria dopo l'interruzione del prednisolone. In questi casi, si raccomanda un ciclo di 8 settimane di ciclofosfamide (endoxan) per interrompere la recidiva. Talvolta la ciclofosfamide può essere efficace in quei pazienti che inizialmente erano sensibili ai corticosteroidi, ma poi hanno acquisito una resistenza secondaria ad essi.

Corsi ripetuti oa lungo termine di ciclofosfamide non sono raccomandati a causa di possibili complicanze a lungo termine - sclerosi di gonadi e tumori maligni. Tra i principali resistenti ai corticosteroidi, la ciclofosfamide può causare una remissione completa o parziale in alcuni pazienti. Attualmente, il più comune è la terapia a impulsi con metilprednisolone secondo il regime di Ponticelli e Waldo, ciascuno dei quali è integrato con citostatici o ciclosporina-A. Nei bambini, anche la ciclosporina-A viene utilizzata con successo senza terapia a impulsi con metilprednisolone. Con l'inefficacia della terapia immunosoppressiva al fine di rallentare la progressione della malattia, vengono utilizzate una dieta a basso contenuto proteico e inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

Trattamento della nefropatia membranosa con il metodo Ponticelli

terapia a impulsi con metilprednisolone - 3 giorni;

metilprednisolone 0,4 mg / kg - 27 giorni;

quindi clorambucile 0,2 mg / kg / giorno per 28 giorni.

Condotto 3 cicli.

La valutazione della terapia per la nefropatia membranosa idiopatica è difficile a causa dell'elevato numero di remissioni spontanee. I migliori risultati si ottengono applicando lo schema specificato. Data la tossicità della terapia immunosoppressiva, così come un gran numero di remissioni spontanee, la terapia intensiva viene effettuata con una sindrome nefrosica pronunciata o con una chiara tendenza alla progressione. Il metodo di scelta è la nomina degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e la restrizione delle proteine ​​nella dieta al fine di rallentare la progressione della malattia.

Non esiste un trattamento efficace per A-nefropatia, prednisone e citostatici inefficaci. Un sottogruppo di pazienti con proteinuria grave, con ematuria scarsa o nulla, con lievi cambiamenti morfologici è sensibile ai corticosteroidi, con la scomparsa della proteinuria e l'assenza di progressione della malattia. In uno studio randomizzato è stata dimostrata l'efficacia del trattamento a lungo termine con azatioprina 2 mg / kg in combinazione con un ciclo alternato di prednisone. In alcuni pazienti, l'effetto è causato dalla dieta priva di glutine, dalla tonsillectomia, dagli agenti antipiastrinici. Allo stadio della progressione della malattia, la restrizione delle proteine ​​nella dieta e gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina sono usati per rallentarlo.

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Trattamento della glomerulonefrite cronica

4. Trattamento patogenetico

Il trattamento patogenetico della glomerulonefrite cronica influisce sul meccanismo principale dello sviluppo della malattia - un processo infiammatorio autoimmune ed è quindi in grado di influenzare significativamente il decorso e la prognosi del CGN.

N. A. Mukhin e I. Ye. Tareeva (1991), considerando la gravità della moderna terapia patogenetica della nefrite, la possibilità delle sue varie complicanze, raccomandano prima di iniziare il trattamento:

1. valutare la gravità del danno renale e il grado di attività del processo;
2. giustificare la diagnosi di esacerbazione della nefrite cronica;
3. valutare i risultati del precedente trattamento;
4. risolvere i problemi deontologici relativi al genere e all'età;
5. se è possibile eseguire una biopsia puntura dei reni, chiarire la variante morfologica della glomerulonefrite.

Il meccanismo d'azione della terapia patogenetica è descritto nel cap. "Trattamento della glomerulonefrite acuta". Va nuovamente ricordato che il trattamento patogenetico influenza il danno alla membrana basale e al mesangio da complessi immunitari e anticorpi; sul rilascio di mediatori dell'infiammazione e sull'attività del sistema cinereo; sui cambiamenti della coagulazione intravascolare; sulla funzione della fagocitosi.

4.1. Trattamento glucocorticoide

Le indicazioni per la terapia con glucocorticoidi sono:

• forma nefrotica di glomerulonefrite cronica con una durata non superiore a 2 anni; allo stesso tempo, i migliori risultati si osservano con rare recidive della sindrome nefrosica, la peggiore - con attività persistente e persistente di nefrite;
• forma latente di glomerulonefrite cronica (una forma con sindrome urinaria isolata) con una durata non superiore a 2 anni nella fase acuta con grave proteinuria e una tendenza a sviluppare la sindrome nefrosica.

I glucocorticoidi sono i più efficaci nelle seguenti varianti morfologiche della glomerulonefrite cronica: cambiamenti "minimi", glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite mesano-proliferativa e mesangiomembranosa. Sono anche più efficaci nella variante ipovolemica della sindrome nefrosica con alta attività renina plasmatica (I. Ye. Tareeva, 1995). I glucocorticoidi non sono efficaci per la glomerulonefrite mesangiocapillare, proliferativa e fibroplastica e per la glomerulosclerosi focale-segmentale e danno un piccolo effetto alla glomerulonefrite proliferativa-membranosa.

N.A. Mukhin e I.E. Tareeva (1991) ritengono che la somministrazione di prednisone in una dose di 1 mg / kg al giorno per 2 mesi sia ottimale con una graduale riduzione lenta della dose e un passaggio alla terapia di supporto.

Secondo M. Ya. Ratner e L. S. Biryukova (1992), la dose giornaliera di prednisone è 60-80 mg, il corso del trattamento dura da 4-8 settimane a 3-6 mesi. Iniziare il trattamento con 10-20 mg al giorno, poi entro 4-6 giorni la dose viene aumentata al giorno ottimale. In questa dose, il trattamento dura 3-4 settimane, dopodiché il farmaco viene gradualmente annullato, riducendo la dose di 1 /₂-1 compressa (2,5-5 mg) ogni 2-3 giorni. Il corso del trattamento, se necessario, si ripete dopo 3-6-12 mesi. Le dosi di prednisone meno di 50 mg al giorno sono inefficaci.

Con alta attività di glomerulonefrite cronica, sintomi pronunciati di sindrome nefrosica, in rapida progressione, la terapia pulsatile è indicata con metilprednisolone (metipred, sledrol) - 1000 mg del farmaco vengono iniettati per via endovenosa al giorno per 3 giorni, seguiti dal passaggio a una dose di prednisone, che il paziente ha ricevuto prima dell'impulso. la terapia.

Nel trattamento dei glucocorticoidi va ricordato e in tempo utile per diagnosticare gli effetti collaterali dei farmaci (vedere il capitolo "Trattamento dell'asma bronchiale").

I glucocorticoidi sono controindicati nelle forme ipertensive e miste di glomerulonefrite cronica, nella nefrite cronica nello stadio di insufficienza renale cronica.

4.2. Trattamento di citostatici

Indicazioni per il trattamento con citostatici:

• forma nefrosica di glomerulonefrite cronica in assenza dell'effetto del trattamento con glucocorticosteroidi, così come con lo sviluppo di effetti collaterali della terapia con glucocorticoidi o lo sviluppo della dipendenza da glucocorticoidi; aggiungere citostatici a prednisone in questi casi consente di ridurre la dose di prednisone e, di conseguenza, ridurre la gravità dei suoi effetti collaterali e la dipendenza da prednisolone;
• forma mista di glomerulonefrite cronica (una combinazione di sindrome nefrosica e grave ipertensione arteriosa).

I citostatici sono efficaci nelle stesse varianti morfologiche del prednisone e, in aggiunta, in una variante mesangiocapillare, in cui non vi è alcun effetto dal prednisone.

T. N. Krasnov ed E. M. Shilov (1993) hanno notato un risultato positivo del trattamento dei citostatici con glomerulonefrite segmentale focale (la glomerulosclerosi inizia esclusivamente nei nefroni juxtamellulari, i glomeruli separati sono coinvolti nel processo - i cambiamenti focali in essi sono segmenti sclerotici individuali del fascio vascolare - segmentale cambiamenti) nel 66% dei pazienti. Risultati positivi sono stati ottenuti anche con glomerulonefrite fibroplastica.

Vengono utilizzati i seguenti agenti citostatici: antimetaboliti (imuran, azatioprina, 6-mercaptopurina), agenti alchilanti (clorbutina, ferite di leuca, ciclofosfamide), ciclosporina (sandimmune).

Azatioprina (imuran) e mercaptopurina sono prescritte da 2-3 mg per 1 kg di peso del paziente (150-200 mg al giorno), ciclofosfamide - a 1,5-2 mg / kg (100-150 mg al giorno), leucerano - a 0,2 mg / kg per 4-8-10 settimane. Ulteriore terapia di mantenimento raccomandata in una dose giornaliera di 1 /₂ o Uz di questa dose, per 6-12 mesi.

Quando si trattano agenti citostatici, sono possibili gravi complicanze: anemia, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosi, pancitopenia, cistite emorragica, azoospermia.

Per ridurre gli effetti collaterali, si consiglia di prescrivere citostatici in combinazione con prednisone (20-30 mg al giorno) e con agenti che aumentano la leucopoiesi (acido nucleico di sodio, leucogeno, pentossile).

M. Ya. Ratner (1978, 1980) raccomanda le seguenti dosi di citostatici in terapia combinata con prednisone: 30 mg di prednisolone + 0,15-0,2 mg / kg di chlorbutina o 30 mg di prednisolone + 1,0-2,5 mg / kg di azatioprina o 30 mg di prednisolone + 1,5- 2,5 mg / kg di ciclofosfamide.

L'uso combinato di dosi moderate di prednisolone con citostatici non è inferiore all'efficacia della massiva terapia corticosteroidea e presenta vantaggi rispetto a quest'ultimo: gli effetti collaterali dei farmaci sono meno pronunciati, la remissione è più persistente, le recidive si verificano meno frequentemente, si osservano risultati migliori degli esiti più vicini della glomerulonefrite cronica.

Negli ultimi anni, la terapia pulsatile con dosi elevatissime di ciclofosfamide è stata utilizzata per trattare la variante nefrotica più grave e rapidamente progressiva della glomerulonefrite. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa a 10-20 mg / kg 1 volta ogni 4 settimane.

Nel 1994, T. N. Krasnov, E. M. Shilov, I. Ye. Tareeva pubblicò i risultati del trattamento di 44 pazienti con forma nefrosica di glomerulonefrite cronica con questo metodo. La terapia a impulsi con ciclofosfamide è risultata efficace nel 59% dei pazienti, compresa la metà dei pazienti resistenti ai metodi di trattamento tradizionali. L'89% dei pazienti ha tollerato bene il trattamento. Un buon risultato a lungo termine si osserva in pazienti con un livello normale di creatinina e una durata della malattia non superiore a 2 anni. Un buon effetto è stato ottenuto con nefrite membranosa, mesangioproliferativa e mesangiocapillare, effetto meno pronunciato nella sclerosi glomerulare segmentale focale e glomerulonefrite fibroplastica. Per ottenere un effetto terapeutico positivo, è necessario un trattamento a lungo termine (almeno 6 g di ciclofosfamide per 6 mesi o più). La durata insufficiente del trattamento peggiora drammaticamente la prognosi, specialmente nei pazienti con livelli elevati di creatinina.

S. Ponticelli (1984) propose il seguente regime di farmaci glucocorticoidi e citotossici (alternati). Durante i primi tre giorni del primo mese di trattamento, metil-prednisolone viene somministrato per via endovenosa in una dose di 1 g ciascuno, nei successivi 27 giorni metilprednisolone viene applicato per via orale ad una dose giornaliera di 0,4 mg / kg, vale a dire 28 mg con un peso del corpo di 70 kg; il secondo mese, il paziente assume solo clorambucile (leukeran) alla dose di 0,2 mg / kg, cioè 14 mg del farmaco con un peso corporeo di 70 kg.

I. Y. Tareeva (1995) suggerisce di utilizzare il seguente schema combinato di terapia pulsatile: il primo giorno, 800-1200 mg di ciclofosfamide e 1000 mg di metilprednisolone vengono iniettati per via endovenosa, nei due giorni successivi, solo metilprednisolone.

Negli ultimi anni, la ciclosporina immunosoppressiva (Sandimmune) è stata utilizzata per il trattamento della variante nefrotica della glomerulonefrite cronica. Il farmaco riduce la produzione di interleuchina-2 e altre citochine da linfociti T attivati. La ciclosporina viene somministrata alla dose di 5-7 mg / kg al giorno (D. Faulds, 1993). Il farmaco è più efficace nella sindrome nefrosica con un tipo minimo di cambiamenti morfologici rispetto alla glomerulosclerosi segmentaria focale e alla nefrite membranosa. In caso di insufficienza renale, il trattamento con ciclosporina non è raccomandato.

La ciclosporina è considerata un farmaco di seconda linea ed è prescritta per la refrattarietà della malattia ad altri metodi di trattamento. La ciclosporina dà una serie di effetti collaterali (ipertricosi, iperplasia, aumento dei livelli di creatinina nel sangue), per la prevenzione dei quali si raccomanda di monitorare il livello del farmaco nel sangue.

4.3. Trattamento con anticoagulanti e agenti antipiastrinici

L'eparina riduce l'emocoagulazione intravascolare, l'aggregazione piastrinica, ha effetti antinfiammatori, antidepressivi e diuretici ed è in grado di abbassare la pressione sanguigna. Indicazioni per la nomina di eparina:

• forma nefrosica di glomerulonefrite cronica (con filtrazione glomerulare di almeno 35 ml / min) in assenza dell'effetto del trattamento con glucocorticoidi e citostatici;
• glomerulonefrite cronica con edema grave, ipertensione arteriosa moderata (pressione arteriosa non superiore a 160/90 mm Hg), così come quando si inizia insufficienza renale;
• tendenza alla trombosi nella glomerulonefrite cronica.

L'eparina viene iniettata sotto la pelle dell'addome nella quantità di 5000-10.000 unità 4 volte al giorno per 6-8 settimane, seguita da una diminuzione graduale della dose e ritiro del farmaco. Il trattamento con eparina viene effettuato sotto il controllo del tempo di coagulazione del sangue (non si dovrebbe sforzarsi di aumentarlo più di 2 volte rispetto al valore iniziale).

Dopo il trattamento con eparina, è possibile utilizzare anticoagulanti indiretti (fenilina, pelentan, ecc.) In una dose che mantiene l'indice di protrombina al livello del 50-60% per 1-2 mesi. Gli antiaggreganti sono usati molto più spesso, il più delle volte carillon in una dose giornaliera di 225-400 mg (è possibile un aumento della dose giornaliera a 600-800 mg), la durata del corso è di 8-12 mesi o più. Curantile può essere prescritto per quasi tutte le forme di glomerulonefrite cronica, ad eccezione dell'emomerico.

Controindicazioni alla nomina di anticoagulanti e agenti antipiastrinici sono la diatesi emorragica, l'ulcera peptica e l'ulcera duodenale. L'eparina è controindicata nella filtrazione glomerulare inferiore a 35 ml / min.

4.4. FANS

I FANS inibiscono la cicloossigenasi renale e riducono la sintesi delle prostaglandine infiammatorie, riducono la fornitura di fuoco infiammatorio con energia, hanno un lieve effetto immunosoppressivo, riducono l'aggregazione piastrinica e la deposizione di fibrina nei capillari glomerulari, riducono la permeabilità della membrana basale, che riduce significativamente la proteinuria.

Insieme a questi effetti positivi, i FANS riducono la filtrazione glomerulare, il flusso plasmatico renale, riducono l'escrezione di sodio nelle urine e aumentano la pressione sanguigna (M. Ya Ratner, 1978; S. I. Ryabov, 1980). A questo proposito, le indicazioni per il trattamento dei FANS con nefrite si sono significativamente ridotte.

I FANS sono efficaci con variazioni minime e proliferative nei glomeruli renali, che si verificano con sindrome nefrosica moderata.

Indicazioni per la nomina dei FANS in CGN:

• forma latente di glomerulonefrite cronica con proteinuria da 0,3 a 0,5 g al giorno con eritrocituria moderata con funzione renale conservata e pressione arteriosa normale;
• forma nefrosica di glomerulonefrite cronica, moderatamente grave (il contenuto proteico totale nel sangue non è inferiore a 55 g / l, l'albumina non è inferiore a 30 g / l) quando è auspicabile ridurre la proteinuria per un breve periodo o è impossibile trattare con glucocorticoidi e citostatici; non ci dovrebbe essere un edema di grandi dimensioni.

L'indometacina viene inizialmente somministrata in una dose giornaliera di 50 mg (1 compressa da 0,025 g, 2 volte al giorno dopo i pasti), quindi ogni 4 giorni la dose viene aumentata di 25 mg al giorno e ridotta a 150 mg al giorno. Quando la filtrazione glomerulare viene ridotta a meno di 40 ml al minuto e il contenuto di creatinina nel sangue aumenta, l'indometacina viene immediatamente annullata. Si consiglia di bere indometacina con latte per ridurre gli effetti del danno alla mucosa gastrica.

Il Brufen (ibuprofen) può essere usato al posto dell'indometacina, irrita lo stomaco meno. La dose iniziale di Brufen è di 400 mg al giorno (1 compressa da 0,2 g 2 volte al giorno), quindi la dose viene aumentata di 200 mg 1 volta ogni 4 giorni e portata a 1200 mg al giorno.

Il trattamento con indometacina o brufen in dosi massime viene effettuato per 3-6 settimane, quindi, se la proteinuria si riduce di oltre 10 volte rispetto alla dose iniziale, la dose del farmaco viene ridotta (1 compressa viene cancellata ogni 3-6 giorni), portando a 1-2 compresse al giorno Se a questa dose la proteinuria non aumenta, può essere assunta per diversi mesi. Se dopo 4-6 mesi dal momento in cui viene raggiunta la dose minima, la proteinuria non aumenta, quindi il farmaco viene assunto a giorni alterni.

I FANS spesso causano effetti collaterali: lo sviluppo di gastrite erosiva, ulcere gastriche e duodenali, ipertensione arteriosa (vedere il capitolo "Trattamento dell'artrite reumatoide").

Quando si verificano queste complicazioni, il trattamento viene interrotto. Nel trattamento dei FANS, è necessario controllare la pressione arteriosa, il livello di creatinina nel sangue, la quantità di proteinuria, la filtrazione glomerulare. I FANS sono controindicati nei pazienti con CGN con sindrome da edema grave, ipertensione arteriosa e insufficienza renale.

4.5. Trattamento con composti amino-amminici

I preparati a 4 aminominoline (rezokhin, delagil, clorochina, plaquenil) hanno un moderato effetto immunosoppressivo, stabilizzano le membrane lisosomiali, riducono la resa degli enzimi proteolitici dai lisosomi, inibiscono la sintesi delle prostaglandine proinfiammatorie, riducono l'aggregazione piastrinica.

L'indicazione per la nomina dei composti delle amminochinoline è la glomerulonefrite cronica con sindrome urinaria isolata.

Delagil viene solitamente prescritto in compresse da 0,25 go Plaquenil in compresse da 0,2 g in una dose da 1 compressa una volta al giorno per un lungo periodo (8-12 mesi o più). Durante il trattamento, è necessario monitorare l'esame del sangue (è possibile la leucopenia), esaminare il mezzo rifrangente dell'occhio con una lampada a fessura e lo stato della retina mediante oftalmoscopia (la sua degenerazione è possibile).

4.6. Immunoterapia passiva con anticorpi anti-HLA

Anche l'immunoterapia passiva con anticorpi anti-HLA ha un effetto immunosoppressivo, mentre il numero di linfociti B diminuisce e la produzione di autoanticorpi anti-nefrosici, la diuresi aumenta in modo significativo, diminuisce la proteinuria e si manifesta anche l'effetto immunoregolatore.

Le indicazioni per l'immunoterapia passiva con anticorpi anti-HLA sono la forma nefrotica della glomerulonefrite cronica e la sindrome nefrosica di un altro gene dietro. Siero ottenuto da donne, la cui sensibilizzazione agli antigeni HLA è il risultato di precedenti gravidanze che sono incompatibili con il sistema HLA, è usato come un farmaco terapeutico contenente anticorpi anti-HLA. Il corso del trattamento consiste in 2-4 iniezioni di plasma per via endovenosa, ciascuna con un volume non superiore a 225 ml.

4.7. Terapia efferente

Per le gravi esacerbazioni della glomerulonefrite cronica, alta attività del processo infiammatorio, si usano metodi di terapia efferente: plasmaferesi ed emosorbimento.

La plasmaferesi viene eseguita 1-2 volte a settimana con il ritiro in una sessione 1 1 /₂-2 l di plasma. La plasmaferesi contribuisce a una significativa riduzione del contenuto di immunocomplessi, immunoglobuline, mediatori dell'infiammazione. Le controindicazioni alla plasmaferesi sono insufficienza cardiovascolare, anemia, trombocitopenia con sindrome emorragica.

L'emosorbimento contribuisce alla disintossicazione del corpo e in una certa misura causa un effetto immunosoppressivo. Si svolge 1-2 volte a settimana.

4.8. Terapia combinata

Nelle forme gravi di CGN (membranosa, membrana proliferativa), resistente al trattamento con i metodi sopra citati, sindrome nefrosica persistente, glomerulonefrite rapidamente progressiva, è raccomandata una terapia combinata a quattro componenti composta da citostatico, anticoagulante, antiaggreganti e prednisolone. Questa terapia è particolarmente efficace nella forma nefrosica-ipertensiva della CGN: un effetto positivo è osservato nel 50% dei pazienti.

Nella terapia quadrupla si raccomandano le seguenti dosi:

• citostatici (imuran o ciclofosfamide) - 2-3 mg / kg al giorno;
• prednisone - 20-40 mg al giorno; Recentemente, l'inclusione di grandi dosi di prednisone è raccomandata - 60-100 mg al giorno per 6-8 settimane, seguita da una riduzione della dose
• eparina: 20.000 UI al giorno;
• carillon - 400-600 mg al giorno.

Il trattamento con queste dosi ottimali continua per 6-8 settimane, seguito da una riduzione graduale delle dosi dei componenti dello schema. Invece di ciclofosfamide, leukeran può essere incluso alla dose di 0,2 mg / kg al giorno.

Il metodo della terapia combinata contribuisce a un significativo miglioramento della glomerulonefrite mesangioproliferativa e dei cambiamenti fibroplastici nei glomeruli. Questo metodo è efficace in forme nefrosiche e miste ed è inefficace in iperteso.