Disfunzione congenita della corteccia surrenale

La patologia endocrina è associata alla proliferazione patologica del tessuto ghiandolare. L'iperplasia è accompagnata da manifestazioni virilizzanti. Il cuore della malattia sono fattori ereditari quando si verificano disturbi enzimatici in diversi periodi di formazione di ormoni. Come risultato di questi disturbi, viene determinata una deficienza nella sintesi di aldosterone e cortisolo. La natura genetica della disfunzione surrenalica congenita è stabilita attraverso screening. La diagnosi e il trattamento principali vengono eseguiti dall'endocrinologo, ma con le deviazioni accompagnatorie, il gastroenterologo e il cardiologo non possono lavorare con nessuno.

Caratteristiche speciali

Le ghiandole surrenali svolgono un ruolo importante nel corpo:

  • Producono ormoni responsabili di numerose reazioni e processi in cellule e tessuti.
  • Le ghiandole sono costituite da corticale e midollo.
  • È nel tessuto corticale che vengono prodotti gli steroidi. Normalmente, vengono prodotti nella quantità ottimale, ma se a un certo stadio si verifica una mutazione del gene, si verifica una disfunzione della corteccia surrenale.

Oggi, con l'aiuto della diagnostica, vengono rilevate la maggior parte delle mutazioni puntiformi del genotipo. Sulla loro affiliazione dipende dalla violazione della produzione di corticosteroidi con diversa gravità delle manifestazioni maschili. La condizione più pericolosa è l'iperplasia lipoide, in cui c'è un difetto di tutti gli ormoni nelle ghiandole surrenali. Circa il 97% dei bambini malati muoiono a causa della patologia in tenera età.

La patologia ha una sua classificazione da ICD:

  1. Disordini adrenogenitali (E25).
  2. Carenza di enzimi con disturbi adrenogenitali congeniti (E25.0).
  3. Disturbi adrenogenitali di diversa natura (E25.8).
  4. Patologie adrenogenitali non specificate (E25.9).

complicazioni

Tutti gli effetti negativi associati all'insufficienza surrenale sullo sfondo della disfunzione congenita:

  • La condizione è aggravata da gravi scompensi, si sviluppa una condizione di coma.
  • Durante la crisi, la debolezza si rivela, fino all'estremo esaurimento del corpo.
  • La pressione sanguigna scende a un punto critico, il vomito e la diarrea non si fermano.
  • Questa condizione porta alla disidratazione e allo scompenso cardiaco.
  • La pelle cambia pigmentazione.
  • Le complicazioni sono anche notate sulla parte del sistema neuropsichico. Il paziente ha uno stato convulso, delirio e letargia.

La prognosi della patologia è strettamente associata al periodo di diagnosi. Se la diagnosi viene stabilita in modo tempestivo prima di gravi violazioni, la patologia viene combattuta con l'aiuto della terapia ormonale più complicata. Il trattamento più difficile si osserva nei bambini con disfunzione surrenale solitaria. Se è assente o è iniziato in ritardo, il bambino è fatale.

Nell'uomo, i composti biochimici che si verificano nelle ghiandole surrenali sono responsabili di molti processi vitali. È possibile conoscere il ruolo importante dell'organo associato, nonché le opzioni di trattamento per varie patologie.

forma

La disfunzione congenita della corteccia surrenale ha una sua classificazione, che determina il quadro clinico. Esistono tre forme principali di patologia:

  • Solteryayuschaya. La forma solitaria nei bambini è la più comune e pericolosa nelle sue manifestazioni. Viene diagnosticato in tre dei quattro pazienti a cui è stata diagnosticata una disfunzione della corteccia surrenale. Lo sviluppo di questa forma è determinato dalla completa sconfitta della proteina con produzione ridotta di corticoidi, cortisolo e aldosterone. L'inizio della patologia è segnato dal momento dello sviluppo intrauterino. Già dopo la nascita, la patologia è accompagnata da insufficienza surrenalica e una quantità eccessiva di androgeni.
  • Virial è semplice. Nella semplice forma virale si notano sintomi simili a quelli con la perdita di patologia. Le ragazze appena nate manifestano ermafroditismo. Gli organi sessuali si formano secondo il tipo maschile, ma la struttura interna del sistema riproduttivo è preservata. I ragazzi hanno un aumento dell'organo sessuale, il colore dello scroto cambia.
  • Non classici. Nella forma non classica, la patologia si trova in un periodo successivo. Questo di solito accade quando le ragazze vanno dal medico a causa dell'assenza di mestruazioni all'ora stabilita. A volte la patologia viene rilevata sullo sfondo del trattamento dell'infertilità durante un esame completo.

sintomi

Oltre ai cambiamenti nelle caratteristiche sessuali, sono caratteristiche le manifestazioni specifiche della disfunzione della corteccia surrenale:

  1. Miglioramento del tono della pelle (iperpigmentazione). L'espressività dipende dalla gravità dell'insufficienza surrenalica. Il colore scuro intenso è osservato nelle aree aperte del corpo. Anche l'oscuramento della pelle è più evidente nelle aree a contatto con gli indumenti. Il colore della pelle ha grandi variazioni: una tinta bronzea, un'oscurità diffusa, un'abbronzatura fumosa o intensa. La pigmentazione è visibile anche sulle mucose. Il colore sulla superficie interna delle guance, della lingua, del palato e delle gengive cambierà. La vagina assume un colore bluastro-nero.
  1. La diminuzione del peso corporeo è intrinseca in tutti i pazienti con insufficienza surrenalica cronica sullo sfondo della disfunzione. A volte c'è una perdita di peso moderata, non superiore a 5 kg. In alcune situazioni complicate si osserva grave ipotrofia con perdita di peso fino a 25 kg.
  2. Cambiamenti significativi si verificano nel sistema nervoso centrale. Il paziente sembra letargico, vivendo irritabilità e depressione. In alcuni casi, le prestazioni sono completamente perse. L'attrazione sessuale negli adulti è significativamente ridotta. Sullo sfondo di costante tumulto psicologico e stress, si verifica uno svenimento.
  3. Da parte del tratto gastrointestinale persistono persistenti disturbi digestivi e assorbimento dei nutrienti. Ciò è dovuto a nausea, perdita di appetito, vomito, dolore nella regione epigastrica, feci molli o stitichezza. Sintomi simili possono verificarsi insieme o si verificano alternativamente.
  4. Da parte dei processi biochimici, si nota una diminuzione della sintesi proteica, il metabolismo dei carboidrati è disturbato in misura minore. Vengono determinate le irregolarità nel metabolismo di potassio e sodio. Il paziente inizia a mangiare cibo salato in grandi quantità, a causa della lotta del corpo con l'iponatremia.

La disfunzione surrenale a livello secondario è il colore della pelle invariato. Non c'è diminuzione della pressione, dipendenza da cibi salati e dispepsia. I sintomi principali includono una condizione debole e manifestazioni di ipoglicemia dopo un certo tempo dopo aver mangiato cibo.

diagnostica

Le basi degli studi sulla disfunzione della corteccia surrenale sono:

  1. Esami del sangue Nel materiale biologico, vengono rilevati alti livelli di oxyprogesterone (steroidi intermedi) nel sangue, che superano la norma di 10-100 volte.
  2. Nello screening neonatale viene diagnosticato un tipo classico di disturbo della produzione di ormoni. Grazie alle moderne attrezzature è possibile testare sulla saliva di un bambino. Qualsiasi risultato positivo in tenera età richiede una ricerca ripetuta. I livelli di testosterone sono determinati da 4 mesi di vita. I suoi valori possono essere superati 10 volte.
  3. Modificare l'ormone adrenocorticotropo aiuta a identificare la disfunzione surrenale. Nel caso di una forma solitaria, anche la renina plasmatica viene rilevata su questo sfondo. Un bambino con marcati cambiamenti nella struttura dei genitali viene testato per un cariotipo (un set di set cromosomici). Se il cariotipo 46XX è presente nell'insieme genetico, questo determina la disfunzione surrenale.
  4. Nel caso della forma solitaria, viene sempre rilevato un aumento del livello di sodio e cloro, mentre diminuiscono gli indici di sodio e potassio in relazione l'uno con l'altro.
  5. L'ultrasuono è richiesto per rilevare il sesso. Viene valutata la condizione dell'utero, delle ovaie e dei tubi. Di solito, nello studio delle ghiandole surrenali attraverso gli ultrasuoni, viene rilevata la loro iperplasia.

trattamento

La terapia della disfunzione surrenalica è associata alle cause dello sviluppo della patologia e delle sue complicanze. La base delle misure terapeutiche - l'introduzione della terapia ormonale sostitutiva, che dura una vita. L'introduzione di farmaci ormonali può compensare la mancanza di cortisolo e sopprimere la funzione androgenica della corteccia surrenale. Le dosi per ciascun paziente sono selezionate individualmente, tenendo conto della categoria di età, del peso corporeo e della sua area.

Alle donne con diagnosi tardiva della disfunzione surrenale e alla formazione degli organi genitali nella struttura maschile viene offerto un intervento chirurgico. La plastica aiuta a restituire l'aspetto femminile ai genitali. Inoltre, terapia a lungo termine con contraccettivi ormonali orali.

Il desametasone e il prednisone hanno l'effetto più prolungato. Sono utilizzati con successo nel trattamento degli adulti, ma il loro impatto sul corpo dei bambini è sfavorevole dal lato della crescita. Neonati e bambini sotto i 14 anni di età sono prescritti trattamento con idrocortisone. In alcuni casi, viene somministrata salina salina se durante il trattamento si forma un eccesso di mineralcorticoidi nel corpo.

La patologia è basata su disordini genetici, quindi non ci sono erbe e prodotti in natura in grado di sintetizzare o sopprimere gli ormoni. Per il trattamento dell'insufficienza surrenalica con la loro disfunzione sarà necessario l'uso di corticosteroidi sintetici.

Come terapia di mantenimento, tinture e decotti vengono utilizzati per aumentare le proprietà protettive del corpo e migliorare le condizioni dell'intestino in caso di disturbi digestivi.

Puoi anche scoprire guardando questo video sulla sindrome anterogenica, la causa principale di questa malattia è una violazione delle ghiandole surrenali.

Disfunzione congenita della corteccia surrenale (VDCN)

VDCN (disfunzione congenita della corteccia surrenale) non è una malattia, ma un intero gruppo di malattie ereditarie. La malattia associata alla compromissione della sintesi degli ormoni surrenali, si chiama VDKN. Ciao, caro lettore. Sei sul blog "Gli ormoni sono normali!". Mi chiamo Dilyara Lebedeva, sono l'autore di questo blog. Leggi di me sulla pagina "Informazioni sull'autore" per conoscermi meglio.

WDCN è ereditato in modo autosomico recessivo, cioè la malattia si manifesta con la stessa frequenza sia nei ragazzi che nelle ragazze. La sindrome adrenogenitale, iperplasia della corteccia surrenale sono tutti sinonimi di VDKN.

La sintesi degli ormoni della corteccia surrenale (corticosteroidi), che comprendono cortisolo, aldosterone e androgeni, coinvolge numerosi enzimi. Un difetto genetico in ciascuno di essi porta ad una qualche forma di questa malattia. Pertanto, ci sono molte diverse forme di iperplasia congenita, molte delle quali sono incompatibili con la vita. Pertanto, i neonati con tali forme muoiono subito dopo la nascita.

Nel 90% dei casi, l'iperplasia surrenale congenita è causata da un difetto dell'enzima 21-idrossilasi (P450c21). Le forme rimanenti sono raramente trovate.

In questo articolo ci concentreremo su questa forma di disfunzione congenita della corteccia surrenale. Puoi leggere le altre forme nell'articolo "Forme rare di iperplasia surrenale congenita".

VDCN causato da un difetto 21-idrossilasi

Nelle persone di diverse nazionalità, la prevalenza di questa forma di disfunzione congenita della corteccia surrenale varia notevolmente. Nella razza bianca, una carenza di 21-idrossilasi si verifica in circa 1:14 000 neonati. Questo indicatore è significativamente più alto negli ebrei ashkenaziti - fino al 19% dei neonati. Tra gli eschimesi dell'Alaska - 1 per 282 neonati.

Come si sviluppa VDKN?

A causa di una malattia genetica dell'enzima, la sintesi di solo cortisolo e aldosterone diminuisce, causando insufficienza surrenalica. Una diminuzione degli ormoni surrenali porta ad un aumento di ACTH (l'ormone ipofisario che regola le ghiandole surrenali). L'ACTH, a sua volta, causa iperplasia surrenale e aumento della sintesi di androgeni.

Poiché 21-idrossilasi non è coinvolta nella sintesi degli androgeni, non c'è alcun blocco sulla sintesi di questi ormoni e la loro sintesi è potenziata dall'azione dell'ACTH. Come risultato di un aumento del livello di androgeni, si sviluppa l'iperandrogenismo, che causa cambiamenti negli organi genitali, così come la crescita dei capelli in luoghi indesiderati. Pertanto, prima questa malattia era chiamata sindrome adrenogenitale. Ti consiglio di leggere l'articolo "L'irsutismo nelle donne è sempre una patologia?", Con il quale puoi valutare il grado di irsutismo e scoprire la natura approssimativa dell'aumento della massa corporea.

La gravità dei sintomi può essere diversa. Dipende dall'estensione del difetto dell'enzima 21-idrossilasi. A seconda della gravità del difetto, si distinguono 3 varianti di VDCH.

  1. Forma solitaria.
  2. Semplice forma virilna.
  3. Forma non classica (post-puberale).

Informazioni su ogni modulo più ulteriormente.

Solerti forma

Quando il lavoro dell'enzima 21-idrossilasi è completamente bloccato, si sviluppa la forma di saldatura di VDCH. In questa forma, la sintesi di glucocorticoidi e mineralcorticoidi, i cui principali rappresentanti sono rispettivamente il cortisolo e l'aldosterone, è compromessa.

Con una diminuzione del livello di aldosterone, c'è una perdita di sodio e acqua, motivo per cui questa forma è così chiamata. Rappresenta circa il 75% di tutti i casi di iperplasia congenita associata a un difetto di 21-idrossilasi. Quindi, la forma che perde il sale è la forma più comune di questa malattia.

Nella clinica, la forma in perdita VDKN distingue 2 sindromi:

  1. Insufficienza surrenalica
  2. Eccesso di androgeni

Lo sviluppo della disfunzione congenita della corteccia surrenale inizia nello sviluppo fetale. Le manifestazioni di questa malattia sono già evidenti alla nascita.

Nelle ragazze, appare come segue:

Il cosiddetto ermafroditismo femminile si trova già nella neonata, poiché c'è un eccesso di androgeni nello sviluppo del feto.

L'ermafroditismo femminile è quando il genotipo è femminile e i genitali sono formati secondo il tipo maschile.

In una ragazza con VDKN, l'ermafroditismo può manifestarsi in modi diversi: da un semplice aumento del clitoride alla fusione delle labbra con la formazione di uno pseudo-scroto e un clitoride simile a un pene con un'apertura uretrale. La struttura degli organi genitali interni (vagina, utero e ovaie) con disfunzione surrenale è sempre normale.

I ragazzi si manifestano come segue:

I ragazzi hanno un aumento delle dimensioni del pene e iperpigmentazione dello scroto (scroto scuro).

Se non inizi il trattamento, la malattia progredisce rapidamente. Le zone di crescita ossea si chiudono rapidamente e i pazienti rimangono stentati. Nelle ragazze, sotto l'azione di un eccesso di androgeni non appariranno le mestruazioni.

Insufficienza surrenalica si sviluppa a causa di una diminuzione della sintesi di cortisolo e aldosterone. I sintomi dell'insuccesso iniziano a manifestarsi già 2-3 settimane dalla vita del bambino.

Nel neonato, l'insufficienza surrenalica si manifesta con una pigra indolenzimento, vomito, disidratazione e ridotta mobilità come un sintomo importante - un aumento della iperpigmentazione (oscuramento della pelle). Puoi leggere di più sulle manifestazioni di insufficienza surrenale nell'articolo "Insufficienza surrenale".

Forma virile semplice

Con l'attività enzimatica moderatamente mantenuta 21-idrossilasi, l'insufficienza surrenalica non si sviluppa. Ma rimane lo stesso eccesso pronunciato di androgeni, che causa cambiamenti negli organi genitali esterni, come nel caso della forma con perdita.

Forma non classica (post puberale)

Quando il difetto genetico dell'enzima è insignificante, la diminuzione del cortisolo e dell'aldosterone è moderata. Pertanto, ACTH è leggermente aumentato, il che, a sua volta, non aumenta notevolmente la sintesi degli androgeni.

Pertanto, quando la forma non classica insufficienza surrenalica VDNK non si sviluppa, così come violazioni nella struttura degli organi genitali esterni alla nascita non viene rilevato.

La patologia si riscontra quando una donna inizia ad essere esaminata per infertilità e disturbi mestruali - nel 50% dei casi, per irsutismo (aumento della crescita dei capelli) - nel 82% dei casi, per acne (acne) - nel 25% dei casi.

Ma a volte alcune manifestazioni cliniche o un declino della funzione riproduttiva possono essere completamente assenti, cioè c'è un difetto genetico, ma non è così pronunciato da non causare alcun significativo problema di salute.

Diagnosi della disfunzione corticale surrenale congenita

Come risultato del blocco della sintesi di cortisolo e aldosterone, la sintesi di non solo androgeni, ma anche dei loro predecessori aumenta, poiché un aumento del livello di ACTH (ormone ipofisico che colpisce le ghiandole surrenali) fornisce ancora una stimolazione avanzata della corteccia surrenale.

Il marker principale di VDCH causato da un difetto di 21-idrossilasi è il precursore del cortisolo 17-idrossiprogesterone (17-OHPg). Norm 17-OHPg nel sangue - fino a 6 nmol / l.

Se il livello di 17-OHPg è superiore a 30 nmol / l, ciò conferma la presenza di un deficit di enzima 21-idrossilasi. Nei pazienti con forme VDKH classiche, il livello di 17-OHPg è superiore a 45 nmol / l.

Se il livello di 17-OHPg ha un valore limite (6-30 nmol / l), si raccomanda un test di 24 ore con Sinakten (ACTH).

Il campione è il seguente. Dopo aver determinato il livello basale di 17-OHP, 1 mg di deposito di Synacthen viene iniettato nel muscolo, quindi 17-OHPg viene ripetuto dopo 24 ore. Se il livello di 17-OHPg non supera 30 nmol / l, allora questa diagnosi può essere esclusa.

Ma ultimamente ci sono stati alcuni problemi con il test a causa della mancanza del farmaco, quindi tutti i pazienti con risultati discutibili sono stati esaminati geneticamente per le mutazioni nel gene CYP21.

Oltre ad aumentare 17-OHPg, questa forma di VDKN è caratterizzata da un aumento degli androgeni: deidroepiandrostenedione-solfato (DEA-C) e androstenedione.

E per la forma di perdita di sale, è caratteristico un aumento dell'attività della renina plasmatica, che riflette una carenza di aldosterone. Inoltre, con le forme classiche, il livello di ACTH sarà aumentato.

Se è una malattia congenita, come può essere rilevata nei neonati? A tale scopo, lo screening neonatale è condotto nel nostro paese, così come nei paesi sviluppati. Consiste nel prelevare campioni di sangue dal tallone di un neonato per 4-5 giorni e determinare il marcatore principale di questa patologia, cioè 17-OHP, come nel caso di rilevare ipotiroidismo congenito, fenilchetonuria e altre malattie congenite.

Trattamento VDCN

Prima di tutto, vorrei dire che il trattamento di questa patologia consiste nell'uso a vita di farmaci, poiché il difetto degli enzimi è genetico e non c'è modo di influenzarlo.

Nel caso di una forma che perde il sale e di una semplice forma virile allo scopo di trattare l'insufficienza surrenale, ai bambini vengono somministrate compresse di idrocortisone in una dose giornaliera di 15-20 mg per metro quadrato di superficie corporea o prednisone - 5 mg per metro quadrato di superficie corporea. Le dosi sono divise in modo tale che 1/3 sia assunto al mattino e 2/3 durante la notte per la massima soppressione dell'ACTH.

Il fludrocortisone (mineralcorticoide) alla dose di 50-200 mg / giorno viene anche aggiunto nel caso di una forma che perde il sale.

Quando una donna è genotipizzata, la diagnosi viene fatta in ritardo e i genitali sono già sviluppati secondo il tipo maschile, l'intervento chirurgico può essere necessario per la plastica dei genitali esterni.

La rimozione dei peli superflui viene effettuata con vari metodi di rimozione dei peli.

La forma non classica viene trattata quando ci sono manifestazioni cliniche pronunciate sotto forma di difetti estetici (aumento della massa corporea o acne), nonché una diminuzione della funzione riproduttiva.

In questa forma, 0,25-0,5 mg di desametasone o 2,5-5 mg di prednisolone vengono somministrati durante la notte per sopprimere la produzione di ACTH da parte della ghiandola pituitaria. Inoltre, l'acne e l'irsutismo sono ben trattati nelle donne con antiandrogeni, come il ciproterone, che fa parte dei contraccettivi orali, come Diane-35.

Negli uomini, la forma non classica del deficit di 21-idrossilasi non ha bisogno di trattamento.

prospettiva

La prognosi dipende completamente dalla tempestività della diagnosi, che previene disturbi pronunciati nella struttura degli organi genitali esterni nelle ragazze. Anche l'adeguatezza della terapia è importante, cioè se la dose di farmaci è insufficiente o se vi sono segni di sovradosaggio, allora la maggior parte dei pazienti rimane corta e le donne hanno una mascolinizzazione della figura.

Tutto ciò porta a una violazione dell'adattamento psicosociale. Ma con un trattamento adeguato, anche nelle donne con una forma che perde il sale, è possibile un inizio normale e una gestazione della gravidanza.

Con calore e cura, l'endocrinologa Dilyara Lebedeva

Disfunzione congenita della corteccia surrenale

Il termine VDKN combina diverse malattie ereditarie associate a interruzioni dello sviluppo ormonale e fisico. Anormalità congenita - disfunzione della corteccia surrenale, causa un difetto negli enzimi responsabili della produzione di ormoni. Ci sono varie manifestazioni di questa violazione, alcune delle quali sono in pericolo di vita, mentre altre riducono solo il livello di comfort. Se la diagnosi viene effettuata correttamente e la terapia ormonale viene introdotta in tempo, la malattia non influenzerà la crescita e la formazione delle caratteristiche sessuali.

sintomi

Poiché il bambino nasce con questa patologia, nella maggior parte dei casi può essere rilevato immediatamente dopo la nascita. Un eccesso di ormoni steroidi androgeni provoca uno sviluppo simile a quello maschile. I sintomi di disfunzione della corteccia surrenale sono i sintomi di ermafroditismo nelle ragazze, sono nati con falsi genitali maschili. Non è sempre chiaramente visibile, a volte la patologia è espressa da un leggero aumento delle labbra, mentre gli organi interni si sviluppano senza patologie.

Nei maschi durante l'infanzia, l'organo genitale di dimensioni maggiori, lo scroto diventa di colore scuro. A volte il sesso di un neonato viene determinato in modo errato e la patologia viene rilevata solo pochi anni dopo. Se la malattia viene ignorata, all'inizio i sintomi della disfunzione surrenalica si manifestano in rapida crescita, si osservano i peli sul petto e sull'addome. Il paziente può provare eccitazione sessuale fin dalla tenera età.

Nell'adolescenza, la disfunzione congenita della corteccia surrenale porta ad una battuta d'arresto nello sviluppo del sistema scheletrico, una persona smette di crescere. L'infertilità può svilupparsi, le donne non hanno le mestruazioni, l'utero è sottosviluppato, le ovaie sono di piccole dimensioni con cisti. Proporzioni del corpo irregolari - spalle larghe, fianchi stretti, ragazze adolescenti non sviluppano ghiandole mammarie normali. Oltre ai problemi di fisiologia, i pazienti spesso incontrano difficoltà nell'adattamento sociale.

Cause e sequenza di sviluppo della malattia

La malattia ereditaria nei bambini dipende da molti fattori e in alcuni gruppi etnici la disfunzione congenita della corteccia surrenale è più comune. Come risultato delle mutazioni genetiche nello strato corticale, gli ormoni iniziano a essere prodotti in modo errato. Come effetto collaterale, l'insufficienza surrenalica si sviluppa, la sintesi di enzimi è soppressa dalle ghiandole accoppiate.

Tali cambiamenti nel corpo portano ad un contenuto eccessivo dell'ormone ACTH, prodotto dalla ghiandola pituitaria. Provoca un aumento delle ghiandole surrenali in termini di dimensioni e una maggiore produzione di ormoni maschili - androgeni.

La mancanza di glucocorticoidi è la causa della produzione insufficiente di glucosio nel fegato. La mancanza di questo composto porta alla debolezza, alla diminuzione dell'attività motoria, allo sviluppo dell'atrofia muscolare. Di conseguenza, l'insulina aumenta, inizia l'ipoglicemia. Una diminuzione di aldosterone si manifesta come segue: il potassio sostituisce il sodio, un eccesso di un metallo alcalino e una carenza di un altro si verificano. La pressione del paziente diventa bassa a causa della mancanza di liquidi nel corpo.

Lo sviluppo della patologia porta ad una diminuzione della pressione sanguigna contribuisce alla mancanza di catecolamine. La condizione delle navi peggiora, il rifornimento di sangue ai vasi periferici è disturbato. Gli organi interni non hanno abbastanza nutrizione, il loro lavoro è interrotto. La tripsina non è sintetizzata nel pancreas, la produzione di acido cloridrico a causa dello stomaco diminuisce. A causa di malfunzionamenti nel funzionamento del tratto gastrointestinale, la nausea è spesso presente, il cibo non viene assorbito, l'appetito scompare.

La base per gli ormoni sessuali è il colesterolo e la loro mancanza porta allo sviluppo dell'infertilità. Pertanto, i pazienti hanno problemi con il concepimento e il bambino nato può essere ereditato. Per minimizzare il danno da carenza di ormoni, il sistema nervoso centrale produce grandi quantità di corticotropina. Successivamente, i melanociti vengono attivati, causando l'oscuramento della pelle.

Solerti forma

Una caratteristica caratteristica è il blocco completo dell'enzima 21-idrossilasi. La produzione di aldosterone e cortisolo è compromessa. Quando l'aldosterone diminuisce con VDCH, l'acqua e il sodio vengono eliminati dal corpo. La forma solitaria della patologia congenita si manifesta sin dai primi giorni di vita, i pazienti hanno insufficienza surrenalica e livelli elevati di androgeni. In assenza di trattamento tempestivo, la morte è possibile.

I genitali esterni delle femmine sono simili nell'aspetto al maschio. I ragazzi all'età di due anni hanno una muscolatura eccessivamente pronunciata, la vegetazione appare nella zona inguinale. Il deterioramento inizia 5 giorni dopo la nascita:

  • C'è vomito;
  • Il bambino diventa letargico, a malincuore prende il seno;
  • Il bambino perde molto peso.

Forma virile semplice

Virilic VDKN è meno pericoloso del solitario, poiché la produzione di 21-idrossilasi è ridotta, ma non si ferma completamente. Questa patologia è meno comune e si verifica senza lo sviluppo di insufficienza surrenalica. Come la forma di perdita di sale, porta a un disturbo nello sviluppo degli organi genitali esterni, a partire dalla dodicesima settimana dello sviluppo fetale. Ma le anomalie di equilibrio di sale dell'acqua non sono osservate.

Forma non classica

Porta ad una diminuzione di aldosterone e cortisolo, tuttavia, i tassi non raggiungono un punto critico. Contenuto leggermente aumentato di ormone adrenocorticotropo. Pertanto, nei bambini, i genitali si sviluppano senza anomalie, l'insufficienza surrenalica non viene osservata. Nelle femmine è possibile rilevare le malattie delle ghiandole surrenali dopo l'insorgenza di segni di virilizzazione nell'adolescenza. Di solito i pazienti vanno dal medico lamentandosi di eccessiva crescita dei capelli, fallimenti mestruali o infertilità. Ci sono casi in cui una persona vive con patologia per tutta la vita e non nota alcun disagio.

Moderni metodi diagnostici

Prima di inviare il paziente alla diagnosi, il medico deve ascoltare i suoi reclami e fare un quadro completo della malattia. Lo screening neonatale viene utilizzato per diagnosticare la VDCN nei paesi avanzati. Dopo 4-5 giorni dalla nascita, viene prelevato un esame del sangue dal bambino. 17-idrossiprogesterone agisce come marcatore per questa violazione. I dati di laboratorio in una persona in buona salute non devono mostrare più di 6 nmol / litro.

Uno studio degli esami ad ultrasuoni della ghiandola, che consentono di determinare lo stato del sistema scheletrico in forma congenita. Gli studi dimostrano che i pazienti con elevati livelli di zucchero nel sangue hanno una carenza di ormoni steroidei. Abbastanza spesso, la presenza di patologia viene giudicata dopo aver superato esami del sangue e delle urine, che non sono costosi quanto gli studi genetici. Una maggiore quantità di renina, così come l'escrezione di sodio insieme all'urina, indica la forma di perdita.

Trattamento VDCN

È impossibile curare completamente la malattia, ma qualsiasi disturbo ormonale, disfunzione surrenale, con sintomi pronunciati, richiede un trattamento. Prescrivere il trattamento dovrebbe un medico che può scegliere la medicina giusta. Il dosaggio può anche essere calcolato solo da un medico. Per ripristinare gli ormoni, prendere gli ormoni, che includono:

  • idrocortisone;
  • desametasone;
  • Fludkortizon.

Dopo che il quadro clinico è stato compilato, il paziente deve seguire rigorosamente le raccomandazioni del medico. Prerequisiti per la manifestazione di miglioramenti - mantenere uno stile di vita sano e una dieta. Se i farmaci non vengono assorbiti attraverso il tratto gastrointestinale, o se la malattia procede in forma grave, è necessaria la somministrazione endovenosa o intramuscolare di farmaci. È importante osservare il dosaggio prescritto di farmaci e non smettere di prenderli.

Se la ragazza ha genitali malformati, potrebbe essere necessario un intervento di chirurgia plastica. Per sbarazzarsi di acne e capelli in posti indesiderati, vengono prescritti contraccettivi orali. Puoi anche liberarti della pelosità aumentata dopo l'epilazione laser. Se un paziente è stressato o soffre di una sensazione di inferiorità, ha bisogno di una visita a uno psicologo.

prevenzione

L'unico modo per proteggersi da una malattia è testarlo in una struttura medica prima di concepire un bambino. Il medico realizzerà una scheda di salute riproduttiva dei genitori, che determinerà la probabilità di avere un bambino con mutazioni. Spesso, le patologie compaiono solo se la madre e il padre sono portatori del gene mutato. Naturalmente, i portatori potrebbero non essere consapevoli di avere problemi con la genetica.

Dopo la consultazione, i medici effettuano i test. Gli indicatori normali suggeriscono che una coppia può avere un bambino sano. Se VDKN viene rilevato solo in uno degli sposi, il gene potrebbe non essere trasmesso al bambino. È particolarmente importante passare tali studi a donne che hanno avuto aborti spontanei. Pertanto, il medico sarà in grado di raccogliere farmaci, la cui ricezione consentirà anche ai pazienti con patologie identificate di acquisire bambini.

Dieta per pazienti con VDKN

Poiché la produzione di ormoni sessuali contribuisce al colesterolo, è importante includere alimenti ricchi di questo composto nella dieta. È contenuto in alimenti di origine animale, quindi è altamente indesiderabile aderire a una dieta vegetariana. I pazienti con una forma che perde il sale non hanno bisogno solo di grassi animali, ma anche di cibi salati. È importante consumare abbastanza liquidi, ma bere caffè e tè è indesiderabile. Il beneficio porterà verdure fresche e frutta che devono essere incluse quotidianamente nel menu.

prospettiva

Il trattamento precedente è iniziato, maggiore è la probabilità di miglioramento. Tuttavia, nel caso della forma persa, c'è un grande tasso di mortalità infantile. La mancanza di appetito e la distrofia muscolare possono essere le cause dell'anoressia. Nel caso della forma virile, la prognosi è positiva, ma spesso la femmina richiede un intervento chirurgico. Quando si rileva la sindrome androgenitale, una persona dovrebbe essere sotto la supervisione dei medici per tutta la sua vita.

Nei pazienti che seguono la salute, i sintomi sono molto meno. Se assumi regolarmente i farmaci ormonali, a partire dall'infanzia, le ossa si svilupperanno normalmente. Il paziente non sarà sottodimensionato, la sua figura sarà formata senza disturbare le proporzioni. Sarà possibile concepire e dare alla luce un bambino sano.

Come procede la gravidanza con la disfunzione della corteccia surrenale

Non sempre la disfunzione della corteccia surrenale nelle donne porta alla sterilità. Ci sono molti casi in cui i pazienti riescono a rimanere incinta anche senza farmaci ormonali. Gli androgeni sono coinvolti nella sintesi degli estrogeni, ma se questo processo è compromesso, si osserva un'ovulazione debole o non si avvia affatto. La parte interna della mucosa uterina nella prima metà del ciclo non matura abbastanza e alla fine non è pronta per il trasporto di un bambino. Di conseguenza, il feto non può consolidare o aumenta il rischio di aborto spontaneo.

Pertanto, la nomina di farmaci che sopprimono la sintesi di androgeni, dà risultati solo nel caso di VDCH pronunciato. Spesso ai pazienti vengono prescritti contraccettivi orali o OK con effetti antiandrogenici. Dopo la gravidanza, le madri incinte sono controindicate assunzione di metilprednisolone e desametasone, poiché questi farmaci possono causare aborto spontaneo.

VDCN causato da 21 difetti di idrossilasi

Sotto l'influenza dell'enzima 21 idrossilasi, il 17a-idrossiprogesterone entra nell'11-deossicortisolo e nel progesterone nell'11-desossicortico. Oltre ai composti ottenuti si formano gli ormoni aldosterone e cortisolo. La sindrome congenita si sviluppa sullo sfondo di difetti enzimatici che riducono il contenuto di questi ormoni. Di conseguenza, c'è una maggiore sintesi di androsterone, che causa l'androgenizzazione.

Se vengono rilevati segni di VDCH, è necessario contattare un endocrinologo, che compilerà un quadro clinico completo e fornirà indicazioni per il test. Solo i risultati degli esami di laboratorio possono consentire al medico di effettuare una diagnosi accurata e prescrivere un trattamento. L'automedicazione in questo caso può solo danneggiare, ma il paziente può migliorare le condizioni generali se conduce uno stile di vita sano.

Disfunzione congenita della corteccia surrenale

RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute, Ministero della sanità della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan - 2017

Informazioni generali

Breve descrizione

La disfunzione congenita della corteccia surrenale (sindrome adrenogenitale, iperplasia surrenale congenita) è un gruppo di malattie con trasmissione autosomica recessiva basata su un difetto in uno degli enzimi o proteine ​​di trasporto coinvolte nella biosintesi del cortisolo [1,2].

Codice (i) ICD-10:

Data di sviluppo / revisione del protocollo: 2017.

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

Utenti del protocollo: endocrinologi, pediatri, medici di base, specialisti in malattie infettive.

Categoria di pazienti: bambini e adulti.

La scala del livello di evidenza:

classificazione

· Forma virile semplice (BW 51);
· Forma di virilizzazione di saldatura (BW 47);
· Forma virale differita (non classica, tardiva) (BW 14);
· Forma ipertensiva.

Cause di disfunzione congenita della corteccia surrenale (VDCN):
· Mutazioni del gene che codifica per la proteina StAR (iperplasia lipoidea della corteccia surrenale);
· Carenza di 20,22-desmolasi (11b-idrossilasi);
· Carenza di 17b-idrossilasi / 17,20-liasi;
· Carenza di 3b-idrossisteroide deidrogenasi;
· Carenza di 21-idrossilasi; carenza di 11v-idrossilasi;
· Mancanza di ossidoriduttasi.

NB! La comparsa di un difetto degli enzimi responsabili della biosintesi degli ormoni steroidei è associata a mutazioni causate dalla patologia del sistema HLA (BW 51, BW 47, BW 14).

diagnostica

METODI, APPROCCI E PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Reclami e anamnesi
Possibili reclami:
· La struttura sbagliata dei genitali esterni;
· Sviluppo sessuale maschile accelerato e precoce;
· Una voce ruvida;
· Aspetto precedente di acena vulgaris;
· Elevata richiesta di sale;
· Vomito ripetuto e diarrea;
· Infertilità
Nella storia:
· Casi di una malattia simile nei parenti;
· Nascita nella famiglia di bambini grandi;
· Vomito ripetuto e diarrea con ospedalizzazione in ospedali infettivi;
· Morti di bambini in famiglia nei primi mesi di vita sullo sfondo di frequenti vomiti e sputi;
· Insolito corso severo di alcune malattie.

Esame fisico
Esiste una chiara connessione tra le manifestazioni fenotipiche della deficienza di enzimi responsabili della biosintesi degli steroidi nella corteccia surrenale, con il tipo di mutazione.
In caso di difetto superficiale della 21-idrossilasi, che interessa solo la biosintesi dei glucocorticoidi (forma virale semplice) alla nascita:
· Grande peso;
· Nelle ragazze, falso ermafroditismo femminile;
· Nei ragazzi, macrogenitomia (grande dimensione del pene e dello scroto) con ridotta testosi.

Successivamente nei bambini di entrambi i sessi:
· Accelerazione dello sviluppo fisico;
· Accelerazione dell'ossificazione;
· Sviluppo sessuale prematuro (CPD):
- per le ragazze, per gli eterosessuali;
- per ragazzi, per tipo isoxuale.
· Iperpigmentazione della pelle, specialmente nell'area dei genitali esterni;
· Nella pubertà: ipogonadismo, a volte - PPR vero (dipendente dalla gonadotropina).
· Nello stato adulto in casi non trattati, si osserva bassa statura, negli uomini - ipoplasia testicolare, infertilità; nelle donne, segni di iperandrogenismo (ipertricosi di varia gravità, voce grossolana, disturbi mestruali fino ad amenorrea, infertilità, muscoli troppo sviluppati).

Con un difetto profondo della 21-idrossilasi, dannoso, insieme alla biosintesi dei glucocorticoidi, la formazione di mineralcorticoidi (la forma virilica perdente), si ha una diminuzione della produzione non solo di cortisolo, ma anche di aldosterone.
Clinicamente, nei bambini, la "sindrome da perdita di sale" (vomito, diarrea, segni di disidratazione, riduzione del BCC e pressione arteriosa) è determinata, a causa di una diminuzione del riassorbimento del sodio, di un aumentato bisogno di sale.
Inoltre:
· Nelle ragazze, falso ermafroditismo femminile;
· Nei ragazzi, macrogenitomia in presenza di testicoli ridotti;
· Sviluppo sessuale prematuro (CPD):
- ragazze - per eterosessuali
- per ragazzi, per tipo isoxuale.

Forma non classica VDKN
Caratterizzato da: crescita accelerata nei bambini piccoli, pubertà precoce con comparsa nelle ragazze di virilizzazione dei genitali esterni di varia gravità e abbondante acne giovanile. Nell'età adulta: bassa statura, le donne hanno segni di irsutismo, incl. calvizie frontale, mestruazioni irregolari, infertilità; negli uomini, ipoplasia testicolare.

Con un difetto di 11β-idrossilasi, che porta ad una maggiore formazione di 11-desossicortico e, come risultato, una eccessiva sintesi di aldosterone, si forma la forma ipertonica di VDCH.
Oltre all'ipertensione arteriosa, i bambini presentano sintomi di ipopotassiemia - debolezza muscolare, poliuria, polidipsia.

Test di laboratorio:

Esame genetico per identificare il tipo di mutazione (vedi tabella - 1)
Tabella 1. Corrispondenza di un difetto genetico rispetto al quadro clinico del deficit di 21-idrossilasi

CT è una forma che perde il sale, PV è una forma virile semplice, NC è una forma non classica.

cariotipo:
· La rilevazione del cariotipo 46, XX indica il sesso genetico femminile ed esclude la presenza di testicolo in un bambino.

Esame del sangue biochimico:
· Iperkaliemia, iponatremia, ipocloremia, aumento dell'attività reninica plasmatica (ARP) - sotto forma di solitario;
· Ipernatriemia, ipokaliemia, aumento dell'attività di ARP - con forma ipertensiva.

Profilo ormonale *
· Per la diagnosi precoce di VDCH - screening neonatale nella maternità determinando 17 - OH del progesterone nelle macchie di sangue secco del neonato
· Nei bambini e negli adulti con una malattia precedentemente non diagnosticata, vengono determinati i livelli ematici di cortisolo, ACTH, 17-OH progesterone, diidroepiandrosterone (DHEA). In caso di virile semplice e forme virili che perdono il sale, si osserva: livello del cortisolo ridotto o normale, livello ACTH elevato, progesterone 17 - OH, DHEA.
* La diagnosi prenatale VDK non ha ricevuto un uso clinico diffuso. Tuttavia, è dimostrato che la nomina di desametasone a una donna incinta con un risultato positivo del test per VDCH porta a una riduzione o addirittura alla prevenzione della virilizzazione degli organi genitali esterni nel feto.

Studi strumentali
· Ultrasuoni degli organi pelvici: quando vengono rilevati il ​​cariotipo 46, XX, le ovaie e l'utero;
· TC delle ghiandole surrenali: iperplasia bilaterale della corteccia;
· Radiografia della mano sinistra: l'avanzamento della velocità di ossificazione con forme virili semplici e virili solitarie;
· Vaginografia per chiarire la presenza della vagina e della sua struttura.

Indicazioni per la consulenza di esperti:
· Consultazione del ginecologo - per valutare il grado di virilizzazione dei genitali esterni;
· Consultazione di un urologo (per bambini) - per decidere se è necessario correggere i genitali esterni in conformità con il pavimento del passaporto scelto.
· Consulenza genetica di probandi genitori, fratelli per l'identificazione di CYP21A2.

NB! Quando la struttura ermafrodita dei genitali esterni è composta da consilium: un genetista, uno psicologo, un ginecologo, un urologo, un endocrinologo per decidere sulla scelta del pavimento del passaporto più appropriato.

Algoritmo diagnostico VDKN nel periodo neonatale:


Schema - 2. Algoritmo diagnostico VDKN in bambini e adulti pre-puberali

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale e logica per ulteriori ricerche

trattamento

Farmaci (principi attivi) usati nel trattamento di

Trattamento (ambulatorio)

TATTICA DEL TRATTAMENTO A LIVELLO DI UN AMBULATORE:
L'obiettivo della terapia con VDCH è selezionare la dose minima efficace di glucocorticoidi. Il mantenimento dei pazienti con deficit di 21-idrossilasi richiede un costante mantenimento dell'equilibrio tra i glucocorticoidi in eccesso, che porta allo sviluppo della sindrome di Cushing con soppressione della crescita, eccesso di peso, aumento della pressione sanguigna e la loro mancanza con lo sviluppo di iperandrogenesi, crescita accelerata e età ossea. La base della terapia per tutte le forme di CDMA è la somministrazione di glucocorticoidi, che permettono di compensare la carenza di cortisolo e quindi di sopprimere l'eccessiva secrezione di ACTH. Di conseguenza, la produzione di steroidi da parte delle ghiandole surrenali, che sono sintetizzate in eccesso con questa unità enzimatica, è ridotta. Esistono vari farmaci che hanno attività glucocorticoide: idrocortisone, prednisone, desametasone.
Indipendentemente dalla struttura degli organi genitali esterni con una deficienza di 21-idrossilasi, è consigliabile aumentare i bambini con cariotipo 46, XX, rispettivamente, al sesso femminile.

Trattamento non farmacologico:
Modalità - 2
Tabella numero 15
Nella forma di solitario - un ricevimento supplementare 1-2 gr. sale.

Trattamento farmacologico:
Per i bambini con aree di crescita aperte, soprattutto i bambini più piccoli, analoghi compressi di idrocortisone dovrebbero essere considerati i farmaci più ottimali. La dose giornaliera iniziale di idrocortisone necessaria per sopprimere la secrezione eccessiva di ACTH nei neonati può raggiungere 20 mg / m2.
Nei bambini di età superiore ad un anno, la dose giornaliera media di idrocortisone deve essere di 10-15 mg / m2. Il farmaco viene somministrato tre volte al giorno in dosi uguali (alle 7.00, alle 15.00 e alle 22.00).
Tutti i bambini con la forma di perdita del sale VDNK sono mostrati con lo scopo addizionale di fludrocortisone in una dose di 0,05-0,2 mg / die in 1-2 dosi, nonché un'ulteriore introduzione all'assunzione alimentare di 1-2 grammi. sale.
Nei neonati, il fabbisogno di mineralcorticoidi è maggiore e può raggiungere 0,3 mg / die (la dose può essere suddivisa in 3 dosi).
Nei bambini senza manifestazioni cliniche della sindrome da perdita, potrebbe esserci una carenza subclinica di mineralcorticoidi, il cui criterio è un aumento del livello di renina. In tali casi, viene anche indicata la nomina di fludrocortisone.
Nei bambini con zone chiuse o vicine alla crescita, è di moda usare il prednisone o il desametasone.
Con una bassa statura pronunciata, accompagnata dall'avanzamento dell'età ossea, per migliorare le previsioni di crescita, è necessario utilizzare i preparati di ingegneria genetica dell'ormone umano.
Nella forma non classica VDCH vengono utilizzate piccole dosi di glucocorticoidi (ad esempio 5-10 mg di prednisolone al giorno per 2 dosi).

L'elenco dei farmaci essenziali (con una probabilità di utilizzo del 100%):

Fludrocortisone 0,05 - 0,15 mg / giorno in 2 dosi divise (6, 17 ore).
• Nei bambini del 1o anno di vita, la dose può raggiungere 0,3 mg / s in 3 dosi (a 6 ore - 1/2 giorni. Dosi, a 14 e 22 ore - ¼ giorni.

In combinazione con sale da cucina (fino a 2 grammi al giorno)

Elenco di farmaci aggiuntivi (meno del 100% di probabilità di utilizzo):
Terapia sintomatica secondo indicazioni.

Intervento chirurgico: no.

Ulteriore gestione:
Minuti di monitoraggio dei bambini del primo anno di vita
La frequenza di osservazione 1 volta in 1-3 mesi:
· Controllo del livello dell'elettrolito - mensile (per la selezione della dose di fludrocortisone);
· Livello 17 OH P ogni 3 mesi (per la selezione della dose di idrocortisone);
· Dinamica del peso e livello di pressione sanguigna ad ogni dose.

NB! Va notato che l'insufficiente soppressione dell'iperandrogenismo nel primo anno di vita non porta a una significativa progressione dell'età ossea, mentre il sovradosaggio di glucocorticoidi durante questo periodo ha un effetto negativo sulla crescita finale dei pazienti;

NB! Per gli ARP nei bambini al di sotto di 1 anno non ci sono standard, quindi questo indicatore non è appropriato per valutare una terapia sostitutiva adeguata con la terapia con mineralcorticoidi.

Protocollo per il monitoraggio dei bambini in età pre-puberale
La frequenza di osservazione 1 volta in 6 mesi:
· Tasso di crescita, dinamica del peso, pressione sanguigna;
· Valutazione della fase dello sviluppo sessuale secondo Tanner;
· Determinazione dell'età ossea;
· Determinazione dei livelli 17OH P, testosterone, ARP; Ultrasuoni delle ghiandole surrenali e dei testicoli (con scompenso prolungato).

NB! Per questa fascia di età, la curva di crescita e la progressione dell'età dell'osso sono tra i criteri per l'adeguatezza della terapia. Una diminuzione del tasso di crescita indica un sovradosaggio di glucocorticoidi. L'aumento del tasso di crescita rispetto alle norme di età e l'età ossea dell'età del passaporto più di un anno in 1 anno indicano una dose insufficiente di glucocorticoidi. Il livello target di 17OH P è il limite superiore della norma o leggermente superiore.

Protocollo di monitoraggio adolescenziale
La frequenza di osservazione 1 volta in 3-6 mesi:
· Tasso di crescita, età ossea (determinata 1 volta in 6 mesi), dinamica del peso, sviluppo sessuale, pressione arteriosa;
· Livelli 17OH P;
· ARP;
· Ragazze - ultrasuoni degli organi pelvici e livelli di testosterone;
· Ragazzi - ecografia testicolare.

NB! I bambini prima della pubertà e delle adolescenti possono essere informativi nel determinare i livelli di testosterone, che riflettono la durata dell'iperandrogenismo esistente. Un leggero aumento di 17OHP con normali livelli di testosterone non richiede un aumento della dose di idrocortisone.

Negli adulti
Monitoraggio della fertilità e dei rischi metabolici (peso, pressione sanguigna, profilo lipidico, densitometria); negli uomini, ultrasuoni o risonanza magnetica dei testicoli ogni 3-5 anni.

Indicatori di efficienza del trattamento:
· Indici antropometrici adeguati, tempestiva pubertà offensiva, assenza di condizioni di crisi.

Trattamento (ospedale)

TATTICA DEL TRATTAMENTO AL LIVELLO STAZIONARIO
Nel primo anno di vita, la plastica femminilizzante viene eseguita in ospedali specializzati con esperienza nello svolgimento di tali operazioni e un team specializzato di chirurghi, anestesisti e endocrinologi. Per le ragazze con un basso grado di virilizzazione (fino al grado 3, secondo la classificazione di Prader con una forma sottocutanea bassa del seno urogenitale), si consiglia di eseguire una plastilina monofase, inclusa una clitoroplastica con conservazione del fascio neurovascolare e introitoplastica.

Mappa di osservazione del paziente, instradamento del paziente (schemi, algoritmi) - no.

Trattamento non farmacologico: nel caso della forma di perdita del virile, una dose aggiuntiva di 1-2 grammi. sale al giorno.

Trattamento farmacologico per insufficienza surrenalica acuta:
· Prima del ricovero in ospedale: idrocortisone 25-50 mg i / m (genitori);
· Nella camera ricevente - idrocortisone (sospensione), 100 mg / m2 - in / nel getto una volta.

Nel dipartimento di endocrinologia (somatica, terapeutica), in terapia intensiva:
· Idrocortisone 100-200 mg / m2 / giorno. infusione o flebo endovenoso - 1-2 giorni;
· NaCl, 0,9% + glucosio, 5-10% peso / peso cappuccio 450-500 ml / m2 - 1 ora, quindi 2-3 l / m2 / giorno;
· Controllo dei livelli di potassio, sodio, glucosio;
· Controllo della pressione sanguigna, frequenza cardiaca ogni 2 ore;
· Con la normalizzazione dei livelli di potassio, sodio - la transizione alla / m iniezione di idrocortisone con una diminuzione graduale della dose e la transizione ai farmaci orali;
· Fludrocortisone è prescritto a una dose di idrocortisone 2 / die 3 volte

Fludrocortisone 0,05 - 0,15 mg / giorno in 2 dosi divise (6, 17 ore)
• Nei bambini del 1o anno di vita, la dose può raggiungere 0,3 mg / s in 3 dosi (a 6 ore - 1/2 giorni. Dosi, a 14 e 22 ore - ¼ giorni.

In combinazione con sale da cucina (fino a 2 grammi al giorno)

L'elenco dei farmaci aggiuntivi (meno del 100% di probabilità di utilizzo): trattamento delle malattie associate che ha causato la crisi di insufficienza surrenalica.

Intervento chirurgico
Il nome di interventi chirurgici: clitorotomia, vagina di plastica.
indicazioni:
· La correzione chirurgica dei genitali esterni nelle ragazze con VDKN dovrebbe essere effettuata solo con organi genitali esterni doppi (con II e gradi più elevati di virilizzazione secondo Prader A.M.);
· Con l'obiettivo di un corretto adattamento psicologico e sociale di una ragazza, la clitoroplastica (clitorotomia, ma non la clitorectomia) con dissezione parziale o completa del seno urogenitale deve essere effettuata in giovane età (fino a 2-2,5 anni);
· La seconda fase dell'operazione femminilizzante (chirurgia plastica vaginale) è consigliabile non prima di 15-17 anni, perché un precedente trattamento con farmaci glucocorticoidi contribuisce alla femminilizzazione del corpo: lo sviluppo delle ghiandole mammarie, dell'utero, della vagina e l'aspetto delle mestruazioni. Il rispetto di queste scadenze è importante anche perché, se necessario, la bougienage nel periodo postoperatorio (necessario per prevenire la stenosi) richiede la motivazione del paziente.

Ulteriore gestione
La frequenza di osservazione 1 volta in 1-3 mesi:
· Controllo del livello dell'elettrolito - mensile;
· Livello 17ONR ogni 3 mesi;
· Dinamica del peso e livello di pressione sanguigna ad ogni dose.
NB! Il criterio dell'adeguatezza della terapia sostitutiva nei neonati, in primo luogo, è la curva di aumento di peso. L'aumento di peso soddisfacente, la mancanza di rigurgito indicano un trattamento efficace.
· Controllo degli elettroliti del sangue - per la selezione della dose di fludrocortisone;
· Il livello 17OHP è determinato per la selezione della dose di idrocortisone.

NB! Una soppressione insufficiente dell'iperandrogenismo nel primo anno di vita non porta ad una significativa progressione dell'età ossea, mentre un sovradosaggio di glucocorticoidi durante questo periodo ha un effetto negativo sulla crescita finale dei pazienti.
NB! Non ci sono standard per ARP nei bambini sotto 1 anno, quindi questo indicatore non è consigliabile utilizzare una terapia sostitutiva adeguata con mineralcorticoidi per valutare.

Protocollo di monitoraggio per i bambini in età pre-puberale.
La frequenza di osservazione 1 volta in 6 mesi:
· Tasso di crescita, dinamica del peso, pressione sanguigna;
· Valutazione della fase dello sviluppo sessuale secondo Tanner;
· Determinazione dell'età ossea;
· Determinazione dei livelli 17OH P, testosterone, ARP; Ultrasuoni delle ghiandole surrenali e dei testicoli (con scompenso prolungato).
NB! Per questa fascia di età, la curva di crescita e la progressione dell'età dell'osso sono tra i criteri per l'adeguatezza della terapia. Una diminuzione del tasso di crescita indica un sovradosaggio di glucocorticoidi. L'aumento del tasso di crescita rispetto alle norme di età e l'età ossea dell'età del passaporto più di un anno in 1 anno indicano una dose insufficiente di glucocorticoidi. Il livello target 17ONR è il limite superiore della norma o leggermente superiore.

Protocollo per il monitoraggio degli adolescenti.
La frequenza di osservazione 1 volta in 3 - 6 mesi:
· Tasso di crescita
· Determinazione dell'età ossea (1 volta in 6 mesi);
· La dinamica del peso, lo sviluppo sessuale, la pressione sanguigna, i livelli di 17ON P, il testosterone (per le ragazze), l'ARP;
· Ultrasuoni degli organi pelvici;
· Ultrasuoni delle ghiandole surrenali e dei testicoli (con scompenso prolungato).
NB! I bambini prima della pubertà e delle adolescenti possono essere informativi nel determinare i livelli di testosterone, che riflettono la durata dell'iperandrogenismo esistente. Un leggero aumento del livello di 17HON a livelli normali di testosterone non richiede un aumento della dose di idrocortisone.

Indicatori di efficienza del trattamento:
· Adeguati indicatori antropometrici;
· Inizio tempestivo della pubertà;
· Mancanza di condizioni di crisi.

ricovero

Indicazioni per il ricovero in programma:
· La necessità di genitali esterni in plastica.

Indicazioni per il ricovero di emergenza:
· Insufficienza surrenalica acuta.

informazioni

Fonti e letteratura

  1. Verbale delle riunioni della commissione mista sulla qualità dei servizi medici del ministero della Sanità della Repubblica del Kazakistan, 2017
    1. 1) Z. Hochberg. Algoritmi pratici in endocrinologia pediatrica - Haifa, 2017. 2) M. Karaeva. Linee guida cliniche federali - protocolli per la gestione dei pazienti con disfunzione della corteccia surrenale congenita, 2014. 3) Linee guida cliniche federali per la gestione dei bambini con malattie endocrine, a cura di Dedov II, e Peterkova VA, M, 2015. 4) Protocollo clinico del Kazakistan per la diagnosi e il trattamento della disfunzione corticale surrenale congenita, 2014. 5) Endocrinologia pediatrica. Atlas (a cura di I. Dedov, VA Peterkova. - M.: GEOTAR-Media, 2016 -240 p.). 6) Bazarbekova R.B. Manuale sull'endocrinologia di bambini e adolescenti - Almaty, 2014 -252 p.7) Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, PC bianco; Società Endocrina. Iperplasia surrenalica condenitale dovuta a carenza di steroidi 21-idrossilasi: una linea guida per la pratica clinica della Società Endocrina. Disponibile online 2010. Accesso 6-19-17. 8) Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Dichiarazione di consenso sulla gestione dei disturbi intersessuali. Conferenza internazionale di consenso sull'intersessuale organizzata dalla Wilkins Pediatric Endocrine Society e dalla European Society for Pediatric Endocrinology. Disponibile online 2006. Accesso 6-19-17. 9) Fondazione CARES. http://www.caresfoundation.org/what-is-cah/ Accessed March 5, 2015. 10) Hormone Foundation. http://www.hormone.org/ Accessed March 5, 2015. 11) Donohoue PA, Parker KL, Migeon CJ. Iperplasia surrenale congenita In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Vogelstein B, eds. Le basi metaboliche e molecolari della malattia ereditaria (OMMBID). Cap 159. New York, NY: McGraw-Hill. Disponibile su www.ommbid.com Accesso effettuato il 5 marzo 2015. 12) Nimkarn S, New MI. Iperplasia surrenalica congenita insufficiente con 21-idrossilasi. 2002 Feb 26 [Aggiornato il 29 agosto 2013]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, ed altri, editori. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): Università di Washington, Seattle; 1993-2015. Disponibile da: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/ Accesso 5 marzo 2015. 13) Wilson, TA. Iperplasia surrenale congenita.Medscape. Aggiornato: 3 aprile 2014. www.emedicine.com/ped/topic48.htm Accessibile il 5 marzo 2015.

informazioni

ASPETTI ORGANIZZATIVI DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori del protocollo con specifica dei dati di qualifica:
1) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Endocrinologia dell'Università di Educazione Continua del Kazakhistan JSC, Presidente della RPO "Associazione degli Endocrinologi del Kazakistan";
2) Dosanova Ainur Kasimbekovna - Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato del Dipartimento di Endocrinologia dell'Università di Educazione Continua del Kazakistan JSC, segretario dell'Associazione RPO di Endocrinologi del Kazakistan;
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato, Capo del Dipartimento di Propedeutica delle Malattie Interne e Farmacologia Clinica della RSE per la REU "West Kazakhstan State Medical University, dal nome M. Ospanov.

Indicazione dell'assenza di un conflitto di interessi: no.

recensore:
Akmaral Asylovna Nurbekova - Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Terapia №2 della RSE sul PVC "Kazakh Medical University. S. Asfendiyarov.

Indicazione dei termini di revisione del protocollo: revisione del protocollo dopo 5 anni e / o quando nuovi metodi di diagnosi / trattamento appaiono con un livello più elevato di evidenza.