LS Strachunsky, A.N. Shevelev

epidemiologia

Infezioni del tratto urinario (UTI) sono tra le più comuni infezioni batteriche nei bambini. Si sviluppano nell'1-5% dei bambini e sono spesso asintomatici. All'età di 1 anno, le IVU hanno maggiori probabilità di svilupparsi nei maschi, a causa della presenza di anomalie congenite del sistema urinario. All'età di 2 a 15 anni, le ragazze prevalgono nel rapporto di 6: 1.

eziologia

La sensibilità dei patogeni agli antibiotici

La sensibilità dei patogeni agli antibiotici è cruciale quando si sceglie un farmaco per la terapia empirica. In Russia, esiste un'alta frequenza di resistenza dei ceppi di E. coli acquisiti in comunità isolati dagli adulti all'ampicillina (33%) e al cotrimossazolo (18%). La resistenza a gentamicina, nitrofurantoina, acido nalidixico e acido pipemidovoy è relativamente bassa e ammonta al 3-6%. I fluorochinoloni più attivi (norfloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, ecc.), Il cui livello di resistenza è inferiore al 3%.

I dati sulla sensibilità degli agenti causali dell'UTI nei bambini in Russia sono contraddittori e incompleti, il che è associato ai problemi di determinazione della sensibilità della microflora agli antibiotici. Alla fine del 2000, i risultati del primo studio multicentrico russo sugli agenti causali delle infezioni del tratto urinario nei bambini ARMID-2000, che viene eseguito in conformità con gli standard internazionali, saranno riassunti.

Selezione antibiotica

Gli antibiotici sono prescritti in modo schiacciante empiricamente, sulla base di dati locali sulla sensibilità degli uropatogeni.

Con pielonefrite moderata e grave nei bambini, si raccomanda il ricovero ospedaliero. L'uso di fluorochinoloni, co-trimossazolo nei primi 2 mesi è controindicato nei bambini. della vita. In casi selezionati con pielonefrite complicata causata da P. aeruginosa o patogeni poliresistenti gram-negativi, i fluorochinoloni possono essere prescritti nei bambini.

Dato che la pielonefrite nei bambini, in particolare i maschi, si sviluppa sullo sfondo di anomalie dello sviluppo, la chirurgia è il fattore decisivo che determina l'efficacia della terapia.

La via di somministrazione di antibiotici

Con un ciclo mite e moderato di terapia dovrebbe essere effettuato con farmaci orali.

Nei casi più gravi, il trattamento deve iniziare con la somministrazione parenterale e quindi, con il miglioramento della condizione, passare alla somministrazione orale (terapia a passi).

Durata della terapia

Con cistite acuta ?? 7 giorni. La terapia con una dose nei bambini non è raccomandata a causa del frequente sviluppo di recidive.
Con pyelonephritis affilato ?? non meno di 14 giorni.

Prevenzione delle ricadute

I pazienti con UTI recidivante (> 3 mesi per un anno) vengono prescritti nitrofurantoina alla dose di 1-2 mg / kg / die per 6-12 mesi. Se durante il periodo di profilassi non si verificano episodi di infezione, il trattamento termina. Altrimenti, riprende di nuovo.

Errori tipici durante la terapia antibiotica

• La scelta del farmaco senza tenere conto dello spettro di attività dell'antibiotico, le caratteristiche della sua farmacocinetica, reazioni indesiderate ai farmaci (NLR).

Nella UTI acuta, i bambini non dovrebbero prescrivere le cefalosporine di I generazione, poiché non hanno un'attività sufficientemente elevata contro la flora gram-negativa.

L'appuntamento con pielonefrite nitrofurantoina, nitroxolina, acido pimemidovoy inappropriato dovuto al fatto che i farmaci non creano concentrazioni terapeutiche nel parenchima renale.

Il cotrimossazolo e l'ampicillina non possono essere raccomandati per il trattamento delle infezioni da MVP a causa della loro elevata resistenza a E. coli e il co-trimossazolo è anche dovuto all'alto rischio di sviluppare gravi HLR (sindromi di Stevenson-Johnson e Lyell).

I fluorochinoloni, a causa del rischio di sviluppare condropatia nei bambini, di solito non si applicano. L'eccezione è l'escrezione urinaria di uropatogeni che sono resistenti agli altri antibiotici.

L'uso di rimedi erboristici a scopo terapeutico e profilattico per l'UTI nei bambini in studi clinici controllati non è stato dimostrato.

• Modo sbagliato e frequenza della somministrazione del farmaco

V / m l'introduzione di gentamicina nella cistite acuta o lieve pielonefrite in presenza di antibiotici orali efficaci (amoxicillina / acido clavulanico); somministrazione parenterale di antibiotici a livello ambulatoriale; la nomina di aminoglicosidi 3 volte al giorno con uguale efficacia e sicurezza di una singola iniezione.

L'aumento della durata della terapia per la cistite acuta non influisce in modo significativo sull'efficacia, ma aumenta il rischio di HLH.

D'altra parte, la terapia antibiotica dovrebbe durare almeno 7 giorni. L'uso della terapia monodose nei bambini è inaccettabile.

Antibiotici per l'infezione del tratto urinario nei bambini

Il trattamento delle infezioni del tratto urinario inizia con la loro prevenzione, che si riduce all'identificazione e all'eliminazione dei fattori predisponenti; sfortunatamente, si trovano spesso solo durante gli esami su una malattia esistente. Con l'interrogatorio mirato, è possibile identificare stitichezza, disturbi urinari, ecc. Se un bambino con infezioni ricorrenti del tratto urinario beve e urina solo due volte al giorno, si raccomanda di aumentare l'assunzione di liquidi.

I bambini con un aumentato rischio di reflusso vescico-ureterale e infezioni del tratto urinario (fratelli e sorelle di bambini con reflusso vescico-ureterale, neonati con segni di ecografia pelvica pelvica dilatata nel periodo prenatale) devono essere esaminati senza indugio. Se hanno la febbre di origine sconosciuta, è necessaria la coltura delle urine.

Prima di ottenere i risultati della semina e determinare la sensibilità del patogeno, la terapia antibiotica viene spesso avviata empiricamente in base al quadro clinico e ai cambiamenti nell'analisi generale delle urine. Anche prima della scelta del farmaco, è necessario decidere se la via di somministrazione è interna o parenterale. Poiché molti antibiotici derivano attraverso la filtrazione glomerulare e la secrezione tubulare, si ottengono concentrazioni molto elevate nei reni e nelle urine.

Pertanto, in assenza di vomito, l'assunzione del farmaco è abbastanza accettabile anche in caso di febbre alta, quando il parenchima renale è più probabile che ne risenta. A causa del fatto che l'agente patogeno e la sua sensibilità all'antibiotico non sono inizialmente noti, la via parenterale di somministrazione è preferibile nei lattanti, nei bambini piccoli e nelle infezioni molto gravi.

In precedenza, la maggior parte delle infezioni del tratto urinario erano causate da ceppi di Escherichia coli che erano suscettibili all'amoxicillina o al trimetoprim / sulfametossazolo. Recentemente, secondo molte cliniche, i casi di resistenza a questi farmaci sono diventati più frequenti e la terapia antibiotica empirica dovrebbe iniziare con cefalosporine di terza generazione. Nel successivo trattamento viene effettuato tenendo conto dei risultati della sensibilità del patogeno, ma la preferenza è ancora data quando possibile all'amoxicillina - è molto più economica e ha uno spettro più ristretto.

La durata ottimale del trattamento non è determinata con precisione. I dati di ricerca sui cicli brevi di terapia antibiotica (ad esempio, prendendo antibiotici una volta o per 1-3 giorni) nei bambini sono incoerenti e inconcludenti, e questo approccio non è raccomandato. Con cistite non complicata, sono sufficienti 7-10 giorni di trattamento, mentre per i bambini con pielonefrite o sospetto di esso, è indicato un trattamento per 14 giorni. I sintomi sullo sfondo della terapia antibiotica spesso scompaiono rapidamente, ma possono persistere per diversi giorni. Se i sintomi persistono per più di 48 ore, l'urina deve essere sottoposta a nuova coltura. La semina di controllo può essere eseguita 72 ore o più dopo il completamento della terapia antibiotica.

Viene prescritto un trattamento preventivo dopo l'infezione delle vie urinarie nei neonati, concentrandosi sui risultati della cistouretrografia vascolare. Costantemente, di solito viene effettuato su bambini piccoli con reflusso vescico-ureterale, parziale ostruzione delle vie urinarie o disturbi urinari. La prevenzione consente inoltre di interrompere il circolo vizioso nei bambini con infezioni ricorrenti del tratto urinario in assenza di anomalie anatomiche. È meglio prescrivere farmaci, la cui efficacia nella prevenzione delle infezioni del tratto urinario provata da studi clinici: trimetoprim / sulfametossazolo, nitrofurantoina, sulfafurazolo.

Tutti questi farmaci non sono privi di inconvenienti: il trimetoprim / sulfametossazolo è controindicato nei bambini al di sotto dei 2 mesi di età, la nitrofurantoina spesso causa disturbi gastrointestinali e il sulfafurazolo deve essere assunto 4 volte al giorno. A questo proposito, ai bambini di età inferiore ai diversi mesi viene spesso prescritta l'amoxicillina. È ben tollerato, ma la sua efficacia non è stata dimostrata e l'infezione è possibile da un microrganismo resistente ad esso. La durata del trattamento preventivo è selezionata individualmente. Ad esempio, in un bambino con reflusso vescico-ureterale, la profilassi deve essere eseguita per almeno 1-2 anni o in uno schema normale con cistouretrografia vaginale.

In alcuni casi, i genitori non accettano di eseguire cistouretrografia ripetuta con micrografia, e quindi l'antibiotico profilattico viene annullato, ma ancora una volta è prescritto per la ricaduta. In un bambino senza reflusso vescico-ureterale, ma con un'infezione ricorrente delle vie urinarie, è auspicabile ottenere una remissione della durata di 4-6 mesi, che può essere ottenuta anche con antibiotici profilattici. Con il trattamento a lungo termine, i pazienti spesso smettono di conformarsi alle prescrizioni mediche e pertanto un monitoraggio costante e la conduzione di conversazioni appropriate sono molto importanti.

Il reflusso vescico-ureterale viene eliminato con successo dal reimpianto degli ureteri (ureterocianistomia). Tuttavia, secondo i dati disponibili, non fornisce una riduzione convincente sia dell'incidenza delle infezioni del tratto urinario che del rischio di nefrosclerosi. Il trattamento chirurgico del reflusso vescico-ureterale è indicato per il reflusso di grado 5 e ricorrente con terapia antibiotica preventiva per l'infezione del tratto urinario. Viene anche praticato da bambini di età superiore a 12 anni, che soffrono di reflusso vescico-ureterale persistente e di recidive di pielonefrite, perché il reflusso vescico-ureterale spontaneo al raggiungimento di questa età è estremamente raro. Nelle ragazze, può in seguito predisporre allo sviluppo di infezioni del tratto urinario durante la gravidanza.

Cause, fattori predisponenti, trattamento delle infezioni del tratto urinario nei bambini

Le infezioni del tratto urinario nei bambini sono molto comuni. Questa patologia è caratteristica dei pazienti più giovani. Ciò è dovuto principalmente alla cura inadeguata per la salute del bambino.

Spesso le malattie sono asintomatiche, con gravi complicazioni difficili da trattare. L'articolo discuterà le cause principali, i metodi di diagnosi e il trattamento delle infezioni del tratto urinario nei bambini.

Informazioni generali

Per prima cosa devi capire cos'è l'infezione del tratto urinario. È un processo infiammatorio negli organi responsabili dell'accumulo, della filtrazione e dell'escrezione delle urine, che è causato dall'esposizione ai patogeni. L'infezione tra pazienti pediatrici è molto comune, soprattutto prima dei 2 anni.

Molto spesso, l'agente patogeno entra nel sistema urinario dall'area genitale. Tra i microrganismi che causano la malattia, si possono distinguere E. coli, enterococchi, Proteus e Klebsiella.

Se il tempo non inizia il trattamento, la malattia progredirà e porterà a gravi complicanze. Ai primi sintomi sospetti, devi mostrare il bambino a un nefrologo pediatrico. Aiuterà a stabilire la vera causa della patologia e selezionare un regime di trattamento efficace.

classificazione

Le infezioni del sistema urogenitale nei bambini sono divise in due tipi: discendente e ascendente. Tra le malattie più comuni dovrebbe essere evidenziato:

• uretrite (presenza di infiammazione nell'uretra);
• cistite (lesione batterica della mucosa vescicale nei bambini);
• pielonefrite (infiammazione nei tubuli renali);
• ureterite (l'infiammazione è localizzata nell'uretere);
• pielite (lesione batterica della pelvi renale nel rene).

C'è anche una classificazione di queste malattie secondo il principio della presenza o dell'assenza di sintomi. Spesso procedono senza segni visibili. A seconda del tipo di patogeno, le patologie della vescica, dei reni e dell'uretere sono suddivise in batteri, virali e fungini.

Nei bambini, molto spesso vengono rilevate recidive associate a un'infezione non completamente curata o reinfettata. La gravità della gravità delle UTI lievi, moderate e gravi.

Ognuno di loro è accompagnato da alcuni sintomi. Con il trattamento sbagliato dalla fase acuta, la malattia può diventare cronica.

Questa condizione comporta un certo rischio per la salute del bambino.

Cause e fattori predisponenti

La causa più comune delle malattie del sistema urinario è E. coli. Meno comunemente, i patogeni sono streptococchi, stafilococchi, Klebsiella, Proteus o funghi. I motivi principali includono anche:

• anomalie congenite del sistema genito-urinario;
• reflusso vescico-ureterale e altre disfunzioni di urina;
• immunità ridotta;
• disordini metabolici;
• disturbi circolatori dei reni;
• infezioni degli organi genitali che, se trattate in modo improprio o tardivo, si diffondono ulteriormente;
• invasioni elmintiche;
• effetti delle operazioni sul sistema urinario.

La manifestazione della malattia è più comune nelle ragazze a causa delle peculiarità della struttura anatomica: un'uretra più corta, la sua posizione vicino all'ano. Pertanto, l'infezione nell'uretra penetra immediatamente nel sistema urinario.

Secondo le statistiche, le UTI sono più comuni per i bambini fino a 12 mesi di età, ma i tassi di incidenza sono diversi e dipendono dal genere. Nelle pazienti di sesso femminile, le patologie sono fissate principalmente all'età di 3 o 4 anni.

I ragazzi soffrono di infiammazione più spesso durante l'infanzia. Principalmente ciò è dovuto all'igiene impropria degli organi genitali esterni o delle anomalie congenite.

Tra i fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'infiammazione nei bambini, è necessario evidenziare:

• violazioni del normale deflusso di urina, a causa di ciò che si accumula nei reni e contribuisce allo sviluppo di batteri;
• uropatia ostruttiva;
• riflusso vescico-ureterale;
• depositi di calcio nel rene;
• diabete mellito;
• disfunzione della vescica neurogena (quando il processo di riempimento e svuotamento è disturbato);
• non conformità con l'igiene nel periodo postoperatorio.

Per lo sviluppo dell'infezione nel sistema urinario è sufficiente avere un solo fattore. Tuttavia, poiché la pratica mostra nell'UTI, un bambino spesso ha diverse cause contemporaneamente.

Spesso, l'impulso per lo sviluppo della microflora patogena diventa grave ipotermia o malattie di altri organi (ad esempio, dysbacteriosis, colite o infezione intestinale).

Per gli uomini, la causa potrebbe essere la fimosi (in questo caso viene diagnosticato un forte restringimento del prepuzio), per la femmina, la sinechia (fusione delle labbra). Solo un medico esperto può aiutare a determinare la causa dell'UTI.

sintomi

I sintomi dell'infezione del tratto urinario nei bambini dipendono dalla posizione dell'infezione, dal tipo e dalla gravità della malattia. Per questa categoria di pazienti, le malattie caratteristiche sono cistite, pielonefrite e batteriuria asintomatica.

I sintomi nei neonati sono i seguenti:

• perdita di appetito;
• grave irritabilità e pianto;
• rigurgito ricorrente;
• disturbi del tratto gastrointestinale (diarrea o stitichezza);
• decolorazione della pelle, che è un segno di intossicazione;
• perdita di peso

Le caratteristiche della manifestazione delle infezioni urogenitali nei bambini dipendono dalla loro età e sesso. La batteriuria nelle ragazze cambia il colore e l'odore delle urine. I sintomi della cistite includono:

• minzione in piccole porzioni, che è accompagnata da forte dolore e sensazione di bruciore;
• dolore nella zona sopra il pube;
• temperatura corporea leggermente elevata.

Nei neonati, una manifestazione di infezione del tratto urinario è una minzione debole e intermittente. La malattia gli causa disagio, diventa lunatico e irritabile.

Con pielonefrite acuta, la temperatura corporea del bambino aumenta, si osserva nausea o vomito, la pelle diventa pallida, mangia male e dorme. Nei casi più gravi, sono possibili segni di neurotossicosi e irritazione del rivestimento del cervello. C'è anche un forte dolore alla colonna lombare, che aumenta durante la minzione.

Spesso, nei neonati, queste patologie vengono scambiate per disturbi intestinali o di stomaco, mentre in età avanzata, i primi sintomi possono essere simili ai segni di influenza. Ciò complica enormemente il processo di trattamento. Di conseguenza, i bambini sono già ricoverati in ospedale con gravi complicazioni.

Con una costante ritenzione urinaria, il bambino può sperimentare un forte gonfiore degli arti. La pielonefrite è caratterizzata da un aumento della bilirubina nel sangue, quindi la malattia viene spesso confusa con ittero nelle sue fasi iniziali.

Quando il trattamento tardivo del tessuto renale inizia a essere sostituito dal tessuto connettivo, il corpo si riduce di dimensioni, il suo funzionamento è disturbato e ciò porta a insufficienza renale acuta.

diagnostica

Per fare una diagnosi accurata, il bambino dovrà sottoporsi a una serie di studi obbligatori. Prima di tutto, sarà esaminato da un pediatra, urologo, nefrologo, ragazza - ginecologo. Ulteriore esame comporta l'uso di metodi di laboratorio per la diagnosi di infezione del tratto urinario:

• analisi delle urine;
• analisi del sangue generale e biochimica.
• batteriuria richiede l'analisi delle urine per determinare il tipo di microrganismi patogeni - bakposev. In questo caso, è anche possibile identificare la resistenza a determinati tipi di farmaci antibatterici. Va ricordato che la microflora patogena tende a moltiplicarsi rapidamente, quindi una diagnosi tempestiva è molto importante.
• Quando si esamina un paziente, l'analisi sierologica del sangue gioca un ruolo importante. Permette la presenza di anticorpi per determinare il tipo di agente patogeno.

Da metodi di ricerca strumentale prescrivono:

• esame ecografico dei reni, della vescica e dell'uretra. Consente di determinare la dimensione del corpo, per identificare possibili patologie;
• effettuare una cistografia vascolare e altri tipi di diagnostica radiopaca (solo durante la re-infezione);
• scintigrafia, che aiuta a valutare le condizioni del parenchima renale;
• metodi endoscopici (uretroscopia, ecc.);
• Uroflowmetry o cistometria per aiutare a studiare l'urodinamica del paziente.

È importante notare che gli esami endoscopici sono prescritti solo per le malattie infettive croniche. È necessario condurli nel periodo di remissione stabile.

Trattamento delle infezioni del tratto urinario nei bambini

Dopo aver ricevuto i risultati di una diagnosi completa, i medici decidono su uno schema di trattamento per le infezioni del tratto urinario in un bambino. Può includere farmaci o interventi chirurgici. Prima di tutto, vengono presi in considerazione l'età del bambino e la gravità della malattia.

Per la terapia farmacologica delle infezioni del tratto urinario sono più spesso utilizzati farmaci antibatterici. Di norma vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro. Per i pazienti fino a 3 anni, vengono utilizzati sotto forma di sciroppo, ad un'età più avanzata - principalmente in pillole.

Il medico seleziona il dosaggio in base al peso del bambino. La durata del trattamento è in media 7-10 giorni. Se necessario, il corso può estendersi fino a 2 settimane. Questi farmaci sono molto importanti per bere un ciclo completo per prevenire la recidiva e uccidere completamente i patogeni.

Se ci sono altri sintomi, è possibile utilizzare farmaci antipiretici e uroseptics. che aiutano a rimuovere l'urina accumulata. Durante la terapia antibiotica vengono prescritti dei probiotici per preservare la normale microflora intestinale. Si raccomanda inoltre di assumere vitamine per rafforzare il sistema immunitario.

Un prerequisito per l'infezione del tratto urinario è il regime di bere corretto. Affinché i batteri vengano eliminati più rapidamente nelle urine, il bambino dovrebbe essere dato il più possibile da bere. Allo stesso tempo, è necessario monitorare attentamente la quantità di urina prodotta: se il volume è inferiore a 50 ml, potrebbe essere necessario un catetere.

Inoltre, il bambino può essere trattato con l'aiuto di rimedi popolari. Dopo aver arrestato i sintomi generali, vengono mostrati bagni caldi con decotti di piante medicinali (erba di San Giovanni, camomilla, ecc.).

È imperativo regolare la dieta del bambino: escludere tutto piccante, fritto, grasso o salato. I latticini sono raccomandati per la normalizzazione delle viscere.

Tra i metodi di fisioterapia, vanno citati l'elettroforesi, l'UHF, le applicazioni di paraffina, ecc. È solo il medico curante che decide se utilizzare tali procedure.

È importante ricordare che il trattamento tardivo può portare a complicazioni come cistite cronica o pielonefrite. In questo caso, il bambino ha fasi periodiche di esacerbazione, che richiedono anche l'uso di farmaci antibatterici e urosettici.

Nei casi più gravi, è indicato un intervento chirurgico. Il più spesso è effettuato alla presenza di patologie congenite, che provocano lo sviluppo di UTI. Nei bambini, le operazioni vengono eseguite con il metodo laparoscopico.

È a basso impatto, già al 3-4 ° giorno del bambino è permesso tornare a casa. Durante il periodo di riabilitazione, è molto importante assicurarsi che l'infezione non entri nelle ferite.

In generale, nella fase acuta di una malattia infettiva, grazie ai farmaci di oggi, può essere curata con l'aiuto di farmaci. Per selezionare un farmaco efficace, è necessario prendere in considerazione i risultati dell'analisi batteriologica delle urine.

Come prevenire la malattia

Se il paziente è in ritardo o inadeguatamente trattato, il paziente sviluppa insufficienza renale, sepsi o ipertensione arteriosa. Le recidive si verificano molto raramente se il bambino che ha subito l'UTI, visita costantemente un nefrologo o un urologo presso la clinica pediatrica.

La prevenzione è molto importante per ridurre il rischio di infezione. Le principali misure sono:

• norme igieniche;
• allattamento al seno (questo permette al bambino di fornire all'organismo tutte le sostanze e gli oligoelementi necessari);
• uso corretto dei pannolini;
• riabilitazione tempestiva del processo infiammatorio;
• rafforzare l'immunità, regolare indurimento;
• evitamento di grave ipotermia;
• indossare biancheria intima solo da tessuti naturali;
• alimentazione corretta ed equilibrata;
• selezione di prodotti per l'igiene con sola acidità neutra.

Si raccomanda inoltre di eseguire regolarmente esami delle urine e del sangue per rilevare l'infiammazione in modo tempestivo. L'osservazione di tutte queste semplici condizioni può ridurre significativamente il rischio di sviluppare infezioni del tratto urinario in un bambino.

Infezione delle vie urinarie nei bambini

Infezione delle vie urinarie nei bambini

• Unione dei pediatri della Russia

Indice

parole

• i bambini
• infezione del tratto urinario
• pielonefrite
• cistite

elenco delle abbreviazioni

CRP - Proteina C-reattiva

VUR - reflusso vescico-uretrale

DMSK - DMSA, acido dimercaptosuccinico

Infezione del tratto urinario

MEP-tratto urinario

Reflusso vescico-ureterale da PMR

Ultrasuoni - ultrasuoni

Sistema CLS-Coppa-bacino

Termini e definizioni

In questi orientamenti clinici non vengono utilizzati termini professionali nuovi e mirati.

1. Brevi informazioni

1.1 Definizione

Infezioni del tratto urinario (UTI) - Crescita batterica delle vie urinarie.

Batteriuria - presenza di batteri nelle urine (più di 10 5 unità formanti colonie (CFU) in 1 ml di urina) isolate dalla vescica.

La batteriuria asintomatica si riferisce alla batteriuria rilevata durante un esame regolare o regolare di un bambino senza alcun reclamo o sintomatologia clinica della malattia del sistema urinario.

La pielonefrite acuta è una malattia infiammatoria del parenchima renale e della pelvi, causata da un'infezione batterica.

La cistite acuta è una malattia infiammatoria della vescica, di origine batterica.

Pielonefrite cronica - danno renale, manifestato da fibrosi e deformazione del sistema pirocinetico, a seguito di ripetuti attacchi di infezione con IMP. Di solito si verifica sullo sfondo di anomalie anatomiche del tratto urinario o ostruzione.

Reflusso ureterale cistico (MRR) - flusso retrogrado di urina dalla vescica all'uretere.

La nefropatia da reflusso è una sclerosi focale o diffusa del parenchima renale, la cui causa principale è il reflusso vescico-ureterale, che causa reflusso intrarenale, ripetuti attacchi di pielonefrite e indurimento del tessuto renale.

L'urosepsis è una malattia infettiva non specifica generalizzata che si sviluppa a causa della penetrazione di vari microrganismi e delle loro tossine dagli organi del sistema urinario nel sangue.

1.2 Eziologia e patogenesi

Tra i patogeni delle infezioni del tratto urinario nei bambini, predomina la flora gram-negativa, con circa il 90% che si verifica in infezione con i batteri Escherichia coli. I microrganismi gram-positivi sono principalmente enterococchi e stafilococchi (5-7%). Inoltre, le infezioni nosocomiali con Klebsiella, Serratia e Pseudomonas spp. Nei neonati, gli streptococchi dei gruppi A e B sono una causa relativamente comune delle infezioni del tratto urinario Recentemente vi è stato un aumento nel rilevamento di Staphylococcus saprophyticus, anche se il suo ruolo rimane controverso.

Attualmente, più della metà dei ceppi di E. coli nelle infezioni del tratto urinario nei bambini sono diventati resistenti all'amoxicillina, tuttavia mantengono una moderata sensibilità all'amoxicillina / clavulanato

Tra i numerosi fattori che portano allo sviluppo di un'infezione con un IMP, le proprietà biologiche dei microrganismi che colonizzano il tessuto renale e le patologie urodinamiche (reflusso vescico-ureterale, uropatia ostruttiva, disfunzione vescicale neurogena) sono di importanza prioritaria.

Il modo più comune di diffondere l'infezione è considerato in aumento. Il serbatoio di batteri uropatogeni sono il retto, il perineo, il tratto urinario inferiore.

Le caratteristiche anatomiche del tratto urinario femminile (breve ampia uretra, la vicinanza della regione anorettale) causano una maggiore frequenza di insorgenza e recidiva di UTI nelle ragazze e nelle giovani donne.

Con la via ascendente dell'infezione dell'Imp dopo che i batteri hanno superato la barriera vesicoureteral, la loro riproduzione rapida avviene con il rilascio di endotossine. In risposta, viene attivata l'immunità locale del microrganismo: attivazione di macrofagi, linfociti, cellule endoteliali, che porta alla produzione di citochine infiammatorie (IL 1, IL 2, IL 6, fattore di necrosi tumorale), enzimi lisosomiali, mediatori dell'infiammazione; viene attivata la perossidazione lipidica, con conseguente danno al tessuto renale, in particolare i tubuli.

La via ematogena di sviluppo dell'infezione del tratto urinario è rara, caratteristica soprattutto per il periodo neonatale con lo sviluppo di setticemia e nei neonati, soprattutto in presenza di difetti immunitari. Questo percorso si trova anche quando è infetto da specie Actinomyces, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Epidemiologia

La prevalenza di IVU nell'infanzia è di circa 18 casi su 1000 bambini. L'incidenza di IVU dipende dall'età e dal sesso, con i bambini con maggiori probabilità di soffrire dal primo anno di vita. Nei neonati e nei bambini piccoli, l'UTI è la più comune infezione batterica grave, che si verifica nel 10-15% dei pazienti febbrili ospedalizzati di questa età. Fino a 3 mesi di età, le infezioni del tratto urinario sono più comuni nei ragazzi e più vecchie nelle ragazze. All'età della scuola elementare:

7,8% nelle ragazze e 1,6% nei ragazzi. Con l'età successiva al primo episodio di UTI, aumenta il rischio relativo di ricaduta.

• 30% durante il primo anno dopo il primo episodio;
• 50% entro 5 anni dal primo episodio;

- ragazzi - al 15-20% entro 1 anno dopo il primo episodio.

1.4 Codifica su ICD-10

Nefrite tubulo-interstiziale acuta (N10);

Nefrite tubulo-interstiziale cronica (N11):

N11.0 - Pielonefrite cronica non ostruttiva associata a reflusso;

N11.1 - Pielonefrite cronica ostruttiva;

N11.8 - Altre nefrite tubulo-interstiziale cronica;

N11.9 - nefrite tubulo-interstiziale cronica, non specificata;

N13.6 - Ascesso del tessuto renale e renale;

Cistite (N30):

N30.0 - Cistite acuta;

N30.1 - Cistite interstiziale (cronica).

Altre malattie del sistema urinario (N39):

N39.0 - Infezione del tratto urinario senza localizzazione stabilita.

1.5 Classificazione

1. Secondo la presenza di anomalie strutturali del tratto urinario:

• primario - senza la presenza di anomalie strutturali del tratto urinario;
• secondario - sullo sfondo di anomalie strutturali del tratto urinario.

2. Per localizzazione:

• pielonefrite (con danno al parenchima renale e alla pelvi);
• cistite (con la sconfitta della vescica);
• infezione del tratto urinario senza localizzazione stabilita.

• fase attiva;
• fase di remissione.

1.6 Esempi di diagnosi

• Pyelonephritis affilato, stadio attivo. Funzione renale salvata.
• Infezione del tratto urinario, 1 episodio, stadio attivo. Funzione renale salvata
• Infezione del tratto urinario, decorso recidivante, fase attiva. Funzione renale salvata.
• Nefropatia da reflusso Pyelonephritis cronico secondario. Fase di remissione. Funzione renale salvata.
• Cistite acuta, fase attiva. Funzione renale salvata.

2. Diagnosi

2.1 Reclami e anamnesi

Nei neonati e negli infanti: febbre più spesso a numeri febbrili, vomito.

Nei bambini più grandi: aumento della temperatura (di solito ai numeri febbrili) senza sintomi catarrali, vomito, dolore addominale, disuria (minzione frequente e / o dolorosa, urgenza di urinare).

2.2 Esame fisico

• L'esame obiettivo raccomandava di prestare attenzione a: pallore della pelle, presenza di tachicardia, comparsa di un sintomo di disidratazione (principalmente nei neonati e nei neonati), assenza di sintomi catarrali in presenza di febbre (più spesso a numero febbrile, meno spesso subfebrile), forte odore di urina, in pyelonephritis affilato - un sintomo positivo di Pasternack (doloroso toccando o, in bambini piccoli, - premendo con un dito tra la base della 12esima costola e la spina dorsale).

2.3 Diagnosi di laboratorio

• Come metodo diagnostico, si raccomanda di condurre un'analisi clinica delle urine con il calcolo del numero di leucociti, degli eritrociti e della determinazione dei nitrati [1,2,3,4,5].

(Forza della raccomandazione A, livello di evidenza 2b)

Commenti: nei bambini con febbre senza sintomi di lesioni del tratto respiratorio superiore, è indicata un'analisi generale delle urine (definizione di leucocituria, ematuria).

• Si raccomanda di determinare il livello di proteina C-reattiva (CRP) quando la temperatura corporea supera i 38 gradi e la procalcitonina (PCT) - se si sospetta urosepsis.

(Forza della raccomandazione B, livello di evidenza 2a)

Commenti: dati dall'analisi clinica del sangue: leucocitosi superiore a 15x10 9 / l, alti livelli di proteina C-reattiva (CRP) (? 10 mg / l) indicano un'alta probabilità di infezione batterica della localizzazione renale [1,2,3,4,5].

• Raccomandato per condurre l'esame batteriologico: coltura urinaria con (in presenza di leucocituria e prima dell'inizio della terapia antibiotica) [1,2,3,4,5].

(Forza della raccomandazione A, livello di evidenza 1a)

• Si raccomanda che quando una leucocita viene rilevata più di 25 per 1 μl o più di 10 per campo visivo e batteriuria più di 100.000 unità microbiche / ml quando l'urina viene seminata per sterilità, la diagnosi di infezione del tratto urinario è considerata la più probabile [1,2,3,4,5].

(Forza della raccomandazione A, livello di evidenza 2b)

• Non è raccomandato che la piuria isolata, la batteriuria o un test positivo sui nitrati nei bambini sotto i 6 mesi siano considerati segni di infezione del tratto urinario, poiché questi indicatori non sono segni affidabili di questa patologia a questa età [1,2,3,4,5].

(Forza della raccomandazione B, livello di evidenza 3a)

• Si raccomanda un test del sangue biochimico (urea, creatinina) per valutare la funzione di filtrazione dei reni [1,2,3,4,5].

(Forza della raccomandazione B, livello di evidenza 2b)

Commento: i criteri diagnostici differenziali per la cistite acuta e la pielonefrite acuta sono riportati nella tabella 1.

Tabella 1 - Criteri diagnostici differenziali per la cistite acuta e la pielonefrite acuta

Antibiotici nel trattamento e nella prevenzione delle infezioni del tratto urinario nei bambini

L'infezione del tratto urinario (UTI) è la crescita di microrganismi in varie parti dei reni e del tratto urinario (MP), che può causare un processo infiammatorio, localizzato in base alla malattia (pielonefrite, cistite, uretrite, ecc.). Bambini UTI

L'infezione del tratto urinario (UTI) è la crescita di microrganismi in varie parti dei reni e del tratto urinario (MP), che può causare un processo infiammatorio, localizzato in base alla malattia (pielonefrite, cistite, uretrite, ecc.).

I bambini UTI si verificano in Russia con una frequenza di circa 1000 casi ogni 100.000 abitanti. Molto spesso, le UTI tendono ad avere un decorso cronico e recidivante. Ciò è dovuto alla caratteristica della struttura, alla circolazione sanguigna, all'innervazione della MP e alla disfunzione legata all'età del sistema immunitario del corpo in crescita del bambino. A questo proposito, è consuetudine individuare una serie di fattori che contribuiscono allo sviluppo di UTI:

• violazione della urodinamica;
• disfunzione della vescica neurogena;
• la gravità delle proprietà patogene dei microrganismi (adesione, rilascio di ureasi);
• caratteristiche della risposta immunitaria del paziente (riduzione dell'immunità cellulo-mediata, produzione insufficiente di anticorpi anti-patogeno, produzione di autoanticorpi);
• disturbi funzionali e organici del colon distale (costipazione, squilibrio della microflora intestinale).

Nell'infanzia, l'UTI nell'80% dei casi si sviluppa sullo sfondo di anomalie congenite della MP superiore e inferiore, in cui vi sono violazioni dell'urodinamica. In questi casi, parliamo di complicate UTI. Quando la forma non complicata di disordini anatomici e disordini di urodinamica non è definita.

Tra le più comuni malformazioni del tratto urinario, il reflusso vescico-ureterale si verifica nel 30-40% dei casi. Megaureter, disfunzione della vescica neurogena prende il secondo posto. Nell'idronefrosi, l'infezione renale si verifica meno frequentemente.

La diagnosi di UTI si basa su molti principi. Va ricordato che i sintomi dell'IVU dipendono dall'età del bambino. Ad esempio, i neonati non hanno sintomi specifici UTI e l'infezione è raramente generalizzata.

Per i bambini piccoli, sintomi come letargia, ansia, aumenti di temperatura occasionali, anoressia, vomito e ittero sono caratteristici.

Per i bambini più grandi sono caratterizzati da febbre, dolore alla schiena, addome e fenomeni disurici.

L'elenco di domande nella raccolta di anamnesi include i seguenti elementi:

• ereditarietà;
• disturbi durante la minzione (aumento del dolore, dolore);
• precedenti episodi di infezione;
• aumenti di temperatura inspiegabili;
• la presenza della sete;
• la quantità di urina escreta;
• Dettagli: tensione durante la minzione, diametro del getto e discontinuità, urgenza, ritmo della minzione, incontinenza urinaria durante il giorno, enuresi notturna, frequenza intestinale.

Il medico dovrebbe sempre cercare di determinare con maggiore precisione la localizzazione di una possibile fonte di infezione: il tipo di trattamento e la prognosi della malattia dipendono da questo. Per chiarire gli argomenti delle lesioni del tratto urinario, è necessario conoscere i sintomi clinici delle infezioni delle infezioni del tratto urinario inferiore e superiore. Durante l'infezione del tratto urinario superiore, la pielonefrite è significativa, che rappresenta fino al 60% di tutti i casi di ospedalizzazione dei bambini in ospedale (tabella).

Tuttavia, la base per la diagnosi di UTI è data dai test delle urine, in cui i metodi microbiologici sono di primaria importanza. L'isolamento del microrganismo nella coltura delle urine serve come base per la diagnosi. Esistono diversi modi per raccogliere l'urina:

• recinzione dalla parte centrale del getto;
• raccolta delle urine nell'orinale (10% di bambini sani fino a 50 000 CFU / ml, con 100 000 CFU / ml, l'analisi deve essere ripetuta);
• cateterizzazione attraverso l'uretra;
• aspirazione sovrapubica (non utilizzata in Russia).

Un metodo indiretto comune per valutare la batteriuria è l'analisi dei nitriti (i nitrati, normalmente presenti nelle urine, in presenza di batteri vengono convertiti in nitriti). Il valore diagnostico di questo metodo raggiunge il 99%, ma nei bambini piccoli a causa della breve permanenza di urina nella vescica si riduce significativamente e raggiunge il 30-50%. Va ricordato che i bambini piccoli possono avere un risultato falso positivo a causa dell'accumulo di nitrito nel sacco prepuziale.

Nella maggior parte dei casi, l'UTI è causata da un tipo di microrganismo. La determinazione di diversi tipi di batteri nei campioni è spesso spiegata da violazioni della tecnica di raccolta e trasporto del materiale.

Nel corso cronico di UTI, in alcuni casi è possibile identificare associazioni microbiche.

Altri metodi di esame delle urine includono la raccolta di un'analisi generale delle urine, campione Nechiporenko e Addis - Kakovsky. Leucocituria è osservata in tutti i casi di UTI, ma va ricordato che può essere, ad esempio, con vulvite. L'ematuria macroscopica si verifica nel 20-25% dei bambini con cistite. Se sono presenti sintomi di infezione, la proteinuria conferma la diagnosi di pielonefrite.

Gli esami strumentali vengono eseguiti per i bambini durante il processo di remissione. Il loro obiettivo è quello di chiarire la localizzazione dell'infezione, la causa e l'entità del danno renale. L'esame dei bambini con UTI oggi include:

• ecografia;
• cistografia vaginale;
• cistoscopia;
• urography excretory (ostruzione in ragazze - il 2%, in ragazzi - il 10%);
• renografia radioisotopica;
• nefroscintigrafia con DMSA (la cicatrice si forma entro 1-2 anni);
• studi urodinamici.

Gli esami strumentali e radiologici devono essere effettuati secondo le seguenti indicazioni:

• pielonefrite;
• batteriuria di età inferiore a 1 anno;
• aumento della pressione sanguigna;
• massa addominale palpabile;
• anomalie spinali;
• ridotta funzione di concentrazione delle urine;
• batteriuria asintomatica;
• ricorrenza di cistite nei ragazzi.

L'eziologia batterica dell'IC in caso di patologie urologiche ha caratteristiche distintive che dipendono dalla gravità del processo, dalla frequenza delle forme complicate, dall'età del paziente e dallo stato del suo stato immunitario, dalle condizioni per il verificarsi dell'infezione (ambulatoriale o intra-paziente).

I risultati della ricerca (dati da NCHS RAMS, 2005) mostrano che pazienti ambulatoriali con UTI nel 50% dei casi sono E. coli, nel 10% - Proteus spp., Nel 13% - Klebsiella spp., Nel 3% - Enterobacter spp., nel 2% - Morganella Morg. e con una frequenza dell'11% - Enterococcus fac. (Figura). Altri microrganismi che costituivano il 7% dell'escrezione e si sono verificati con una frequenza inferiore all'1% erano i seguenti: S. epidermidis - 0,8%, S. pneumoniae - 0,6%, Acinetobacter spp. - 0,6%, Citrobacter spp. - 0,3%, S. pyogenes - 0,3%, Serratia spp. - 0,3%.

Nella struttura delle infezioni nosocomiali, le infezioni del tratto urinario occupano il secondo posto, dopo le infezioni del tratto respiratorio. Va notato che il 5% dei bambini nell'ospedale urologico sviluppa complicazioni infettive dovute all'intervento chirurgico o diagnostico.

Nei pazienti ricoverati, il significato eziologico di Escherichia coli è significativamente ridotto (fino al 29%) a causa di un aumento e / o aderenza di tali patogeni "problematici" come Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), stafilococchi coagulasi negativi (2,6%), batteri Gram negativi non fermentativi (Acinetobacter spp - 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1,2%) e altri.La sensibilità di questi agenti patogeni ai farmaci antibatterici è spesso imprevedibile, poiché dipende da una serie di fattori, tra cui le caratteristiche dei ceppi nosocomiali che circolano in questo ospedale.

Non vi è dubbio che i principali compiti nel trattamento dei pazienti con IVU sono l'eliminazione o la riduzione del processo infiammatorio nel tessuto renale e MP, e il successo del trattamento è in gran parte determinato dalla terapia antimicrobica razionale.

Naturalmente, quando si sceglie un farmaco, l'urologo è guidato principalmente dalle informazioni sull'agente infettivo e sullo spettro dell'azione antimicrobica del farmaco. Un antibiotico può essere sicuro, in grado di creare alte concentrazioni nel parenchima dei reni e delle urine, ma se non c'è attività nel suo spettro contro un agente patogeno specifico, la somministrazione di tale farmaco è priva di significato.

Un problema globale nella prescrizione di farmaci antibatterici è la crescita della resistenza di microrganismi a loro. E il più spesso, la resistenza si sviluppa in pazienti acquisiti in comunità e nosocomial. Quei microrganismi che non sono inclusi nello spettro antibatterico di alcun antibiotico sono considerati naturalmente resistenti. La resistenza acquisita significa che il microrganismo inizialmente sensibile a un antibiotico specifico diventa resistente alla sua azione.

In pratica, si sbaglia spesso sulla resistenza acquisita, considerando che il suo verificarsi è inevitabile. Ma la scienza ha fatti che confutano questa opinione. Il significato clinico di questi fatti è che gli antibiotici che non causano resistenza possono essere usati senza paura del suo successivo sviluppo. Ma se lo sviluppo della resistenza è potenzialmente possibile, allora sembra abbastanza rapidamente. Un altro equivoco è che lo sviluppo della resistenza è associato all'uso di antibiotici in grandi volumi. Esempi del ceftriaxone antibiotico più comunemente prescritto nel mondo, così come cefoxitina e cefuroxime, supportano il concetto che l'uso di antibiotici a basso potenziale per lo sviluppo di resistenza in qualsiasi volume non porterà alla sua crescita in futuro.

Molte persone credono che l'emergere della resistenza agli antibiotici sia caratteristico per alcune classi di antibiotici (questa opinione si riferisce a cefalosporine di terza generazione), ma non per altri. Tuttavia, lo sviluppo della resistenza non è associato alla classe dell'antibiotico, ma a un farmaco specifico.

Se l'antibiotico ha il potenziale per sviluppare resistenza, i segni di resistenza ad esso appaiono già durante i primi 2 anni di utilizzo o anche nella fase di studi clinici. Su questa base, possiamo prevedere con certezza i problemi di resistenza: tra gli aminoglicosidi - questa è la gentamicina, tra le cefalosporine di seconda generazione - cefalanolo, terza generazione - ceftazidima, tra i fluorochinoloni - la trofofloxacina, tra i carbapenemi - imipenem. L'introduzione di imipenem in pratica è stata accompagnata dal rapido sviluppo della resistenza dei ceppi di P. aeruginosa ad esso, questo processo continua ora (la comparsa di meropenem non era associata a tale problema, e si può sostenere che non si verificherà nel prossimo futuro). Tra i glicopeptidi c'è la vancomicina.

Come già menzionato, le complicazioni infettive si sviluppano nel 5% dei pazienti ricoverati. Quindi, la gravità della condizione, e un aumento dei termini di recupero, rimanere sul letto, aumentare il costo del trattamento. Nella struttura delle infezioni nosocomiali, le UTI occupano il primo posto, in secondo luogo - chirurgiche (infezioni della pelle e dei tessuti molli, addominali).

La complessità del trattamento delle infezioni nosocomiali a causa della gravità del paziente. Spesso c'è un'associazione di agenti patogeni (due o più, con una ferita o infezione associata a catetere). Di grande importanza è anche l'aumento negli ultimi anni della resistenza dei microrganismi ai tradizionali farmaci antibatterici (alle penicilline, alle cefalosporine, agli aminoglicosidi) utilizzati nell'infezione del sistema genito-urinario.

Ad oggi, la sensibilità dei ceppi ospedalieri di Enterobacter spp. ad Amoxiclav (amoxicillina + acido clavulanico) è del 40%, a cefuroxima - 30%, a gentamicina - 50%, la sensibilità di S. aureus a oxacillina è del 67%, a lincomicina - 56%, a ciprofloxacina - 50%, a gentamicina - 50 %. La sensibilità dei ceppi di P. aeruginosa a ceftazidima in diversi compartimenti non supera l'80%, a gentamicina - 50%.

Esistono due potenziali approcci per superare la resistenza agli antibiotici. Il primo consiste nel prevenire la resistenza, ad esempio limitando l'uso di antibiotici ad alto potenziale per il suo sviluppo; ugualmente importanti sono i programmi di controllo epidemiologico efficaci per prevenire la diffusione in ospedale di infezioni ospedaliere causate da microrganismi ad alta resistenza (monitoraggio ospedaliero). Il secondo approccio è l'eliminazione o la correzione di problemi esistenti. Ad esempio, se nel reparto di terapia intensiva (o in ospedale in generale) ceppi resistenti di P. aeruginosa o Enterobacter spp. Sono comuni, quindi un sostituto completo nelle formulazioni di antibiotici con un alto potenziale di resistenza agli antibiotici "detergenti" (amikacina invece di gentamicina, meropenem invece di imipenem e ecc.) eliminerà o minimizzerà la resistenza agli antibiotici dei microrganismi aerobi gram-negativi.

Nel trattamento dell'UTI oggi vengono utilizzate: penicilline inibitrici, cefalosporine, aminoglicosidi, carbapenemi, fluorochinoloni (limitati in pediatria), uro antisettici (derivati ​​nitrofuran - Furagin).

Soffermiamoci sui farmaci antibatterici nel trattamento dell'UTI in modo più dettagliato.

Farmaci raccomandati per le infezioni del tratto urinario inferiore.

1. Aminopenicilline protette da inibitori: amoxicillina + acido clavulanico (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solyutab), ampicillina + sulbactam (Sulbacina, Unazin).
2. Cefalosporine di II generazione: cefuroxime, cefaclor.
3. Fosfomycin.
4. Derivati ​​nitrofuran: furazolidone, furaltadone (furazolin), nitrofural (furatsilin).

Quando le infezioni del tratto urinario superiore.

1. Aminopenicilline protette da inibitori: amoxicillina + acido clavulanico, ampicillina + sulbactam.
2. Cefalosporine di II generazione: cefuroxime, cefamandolo.
3. Cefalosporine di terza generazione: cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone.
4. Cefalosporine di IV generazione: cefepime.
5. Aminoglicosidi: netilmicina, amikacina.
6. Carbapenem: imipenem, meropenem.

Quando l'infezione in ospedale.

1. Generazioni di cefalosporine III e IV - ceftazidima, cefoperazone, cefepime.
2. Ureidopenitsillin: piperacillin.
3. Fluorochinoloni: secondo le indicazioni
4. Aminoglicosidi: amikacina.
5. Carbapenem: imipenem, meropenem.

Per la profilassi antibatterica perioperatoria.

1. Aminopenicilline protette da inibitori: amoxicillina + acido clavulanico, ticarcillina / acido clavulanico.
2. Generazioni di cefalosporine II e III: cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone.

Per la profilassi antibatterica con procedure invasive: aminopenicilline protette dagli inibitori - amoxicillina + acido clavulanico.

Si ritiene che la terapia antibiotica di pazienti ambulatoriali con IVU possa essere effettuata empiricamente, sulla base della sensibilità antibiotica dei principali uropatogeni che circolano in una particolare regione durante un dato periodo di osservazione e dello stato clinico del paziente.

Il principio strategico della terapia antibiotica in ambito ambulatoriale è il principio della sufficienza minima. I farmaci di prima linea sono:

• inibitori protettivi aminopenicilline: amoxicillina + acido clavulanico (Amoxiclav);
• cefalosporine: cefalosporine orali di II e III generazioni;
• derivati ​​nitrofuranici: nitrofurantoina (Furadonina), furazidina (Furagin).

È erroneo utilizzare ampicillina e co-trimossazolo su base ambulatoriale, a causa della maggiore resistenza a questi di E. coli. L'uso di cefalosporine di prima generazione (cefalexina, cefradina, cefazolina) non è giustificato. Derivati ​​della serie nitrofuran (Furagin) non creano concentrazioni terapeutiche nel parenchima renale, quindi sono prescritti solo per la cistite. Al fine di ridurre la crescita della resistenza dei microrganismi, è necessario limitare bruscamente l'uso di cefalosporine di terza generazione e escludere completamente la somministrazione di aminoglicosidi nella pratica ambulatoriale.

Un'analisi della resistenza dei ceppi di patogeni di uroinfettive complicate mostra che l'attività dei farmaci del gruppo delle penicilline semisintetiche e delle penicilline protette può essere piuttosto elevata in relazione a E. coli e proteus, ma in relazione ai batteri enterobatteri e Pseudomonas la loro attività è rispettivamente del 42 e del 39%. Pertanto, i farmaci di questo gruppo non possono essere farmaci per il trattamento empirico di gravi processi infiammatori purulenti degli organi urinari.

Anche l'attività delle generazioni di cefalosporine I e II rispetto a enterobacter e Proteus risulta essere molto bassa e varia tra il 15-24%, rispetto a Escherichia coli - leggermente superiore, ma non eccede l'attività delle penicilline semisintetiche.

L'attività delle generazioni di cefalosporine III e IV è significativamente superiore a quella delle penicilline e delle cefalosporine di I e II generazioni. La più alta attività è stata osservata in relazione a E. coli - da 67 (cefoperazone) al 91% (cefepime). Per quanto riguarda l'enterobacter, l'attività va da 51 (ceftriaxone) al 70% (cefepime), e l'alta attività delle preparazioni di questo gruppo è nota in relazione alle proteine ​​(65-69%). In relazione a Pseudomonas aeruginosa, l'attività di questo gruppo di farmaci è bassa (15% in ceftriaxone, 62% in cefepime). Lo spettro di attività antibatterica di ceftazidima è il più alto in relazione a tutti i patogeni gram-negativi rilevanti di infezioni complicate (dall'80 al 99%). L'attività dei carbapenemi rimane elevata, dall'84% al 100% (per l'imipenem).

L'attività degli aminoglicosidi è un po 'più bassa, specialmente per quanto riguarda gli enterococchi, ma rispetto agli enterobatteri e ai protea, l'amikacina ha un'alta attività.

Per questo motivo, la terapia antibiotica per l'UTI nei pazienti urologici in un ospedale dovrebbe basarsi sulla diagnosi microbiologica dell'agente patogeno dell'infezione in ciascun paziente e sulla sua sensibilità ai farmaci antibatterici. La terapia antimicrobica empirica iniziale dei pazienti urologici può essere somministrata solo fino a quando non si ottengono i risultati dell'esame batteriologico, dopodiché deve essere modificato in base alla sensibilità antibiotica del microrganismo selezionato.

Nell'applicazione della terapia antibiotica in ospedale dovrebbe aderire a un altro principio - dal semplice al potente (uso minimo, massima intensità). La gamma di gruppi antibatterici utilizzati è notevolmente ampliata qui:

• inibitori protettivi aminopenicilline;
• cefalosporine III e IV generazioni;
• aminoglicosidi;
• carbapenemi;
• fluorochinoloni (nei casi gravi e in presenza di conferma microbiologica della sensibilità a questi farmaci).

La profilassi antibiotica perioperatoria (pre-, intra- e postoperatoria) è importante nel lavoro dell'urologo pediatrico. Ovviamente, non si deve trascurare l'influenza di altri fattori che riducono la probabilità di infezione (riduzione delle degenze ospedaliere, qualità degli strumenti di lavorazione, cateteri, uso di sistemi chiusi per il drenaggio delle urine, formazione del personale).

La ricerca di base mostra che le complicanze postoperatorie sono prevenute se un'elevata concentrazione di farmaci antimicrobici nel siero (e nei tessuti) viene creata dall'inizio della chirurgia. Nella pratica clinica, il tempo ottimale per la profilassi antibiotica è 30-60 minuti prima dell'inizio dell'operazione (soggetto alla somministrazione endovenosa dell'antibiotico), cioè all'inizio delle procedure anestetiche. È stato notato un aumento significativo dell'incidenza delle infezioni postoperatorie se la dose profilattica dell'antibiotico fosse stata prescritta non entro 1 ora prima dell'operazione. Qualsiasi farmaco antibatterico somministrato dopo la chiusura della ferita chirurgica non influenzerà la probabilità di complicanze.

Pertanto, una singola iniezione di un farmaco antibatterico adeguato per la profilassi non è meno efficace di una multipla. Solo con un intervento chirurgico a lungo termine (più di 3 ore) è necessaria una dose aggiuntiva. La profilassi antibiotica non può durare più di 24 ore, poiché in questo caso l'uso di antibiotici è già considerato come terapia e non come prevenzione.

L'antibiotico ideale, anche per la profilassi perioperatoria, deve essere altamente efficace, ben tollerato dai pazienti e con bassa tossicità. Il suo spettro antibatterico dovrebbe includere una probabile microflora. Per i pazienti che sono in ospedale da molto tempo prima dell'intervento chirurgico, è necessario prendere in considerazione lo spettro dei microrganismi nosocomiali, tenendo conto della loro sensibilità agli antibiotici.

Per la profilassi antibiotica nelle operazioni urologiche, è preferibile utilizzare farmaci che creino un'alta concentrazione nelle urine. Molti antibiotici soddisfano questi requisiti e possono essere utilizzati, ad esempio, cefalosporine di seconda generazione e penicilline inibitorie. Gli aminoglicosidi devono essere riservati ai pazienti a rischio o allergici ai b-lattamici. Le cefalosporine di III e IV generazione, aminopenicilline e carbapenemi protetti dagli inibitori dovrebbero essere utilizzati in casi isolati quando il sito dell'operazione è contaminato da microrganismi multiresistenti nosocomiali. Tuttavia, è auspicabile che la nomina di questi farmaci fosse limitata al trattamento di infezioni con decorso clinico grave.

Ci sono principi generali di terapia antibiotica dell'UTI nei bambini, che includono le seguenti regole.

Nel caso dell'infezione uterina febbrile, la terapia deve iniziare con un antibiotico parenterale ad ampio spettro (penicilline protette da inibitori, cefalosporine di II, III generazioni, aminoglicosidi).

È necessario considerare la sensibilità di microflora di urina.

La durata del trattamento della pielonefrite è di 14 giorni, cistite - 7 giorni.

Nei bambini con reflusso vescico-ureterale, la profilassi antimicrobica deve essere prolungata.

In batteriuria asintomatica, la terapia antibiotica non è indicata.

Il concetto di "terapia antibiotica razionale" dovrebbe includere non solo la scelta corretta del farmaco, ma anche la scelta della sua introduzione. È necessario lottare per risparmiare e allo stesso tempo i metodi più efficaci per prescrivere farmaci antibatterici. Quando si utilizza la terapia a gradini, che consiste nel cambiare l'uso parenterale dell'antibiotico in orale, dopo che la temperatura si è normalizzata, il medico dovrebbe ricordare quanto segue.

• La via orale è preferibile per la cistite e la pielonefrite acuta nei bambini più grandi, in assenza di intossicazione.
• La via parenterale è raccomandata per la pielonefrite acuta con intossicazione, durante l'infanzia.

Di seguito sono riportati i farmaci antibatterici, a seconda della via di somministrazione.

Preparati per il trattamento orale dell'UTI.

1. Penicilline: amoxicillina + acido clavulanico.
2. cefalosporine:

• II generazione: cefuroxime;

• III generazione: cefixime, ceftibuten, cefpodoxime.

Preparati per il trattamento parenterale dell'UTI.

1. Penicilline: ampicillina / sulbactam, amoxicillina + acido clavulanico.
2. cefalosporine:

• II generazione: cefuroxime (Cefurabol).

• III generazione: cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime.

• Generazione IV: cefepime (Maxipim).

Nonostante la presenza di moderni antibiotici e di farmaci chemioterapici in grado di trattare in modo rapido ed efficace l'infezione e ridurre la frequenza delle recidive prescrivendo farmaci per basse dosi profilattiche per un lungo periodo, il trattamento delle recidive UTI è ancora un compito piuttosto difficile. Ciò è dovuto a:

• aumento della resistenza dei microrganismi, specialmente quando si applicano corsi ripetuti;
• effetti collaterali di droghe;
• la capacità degli antibiotici di indurre l'immunosoppressione del corpo;
• diminuzione della compliance a causa di lunghi corsi di assunzione di droga.

Come è noto, fino al 30% delle ragazze ha una ricorrenza di UTI entro 1 anno, 50% - entro 5 anni. Nei maschi fino a 1 anno le recidive si verificano nel 15-20%, più di 1 anno - meno recidive.

Elenchiamo le indicazioni per la profilassi antibiotica.

a) reflusso vescico-ureterale;

b) prima età; c) esacerbazioni frequenti della pielonefrite (tre o più all'anno), indipendentemente dalla presenza o dall'assenza di reflusso vescico-ureterale.

Relativo: frequenti esacerbazioni di cistite.

La durata della profilassi antibiotica è più spesso determinata individualmente. L'abolizione del farmaco viene effettuata in assenza di esacerbazioni durante la profilassi, ma nel caso di una riacutizzazione dopo la cancellazione, è necessario un nuovo corso.

Recentemente, un nuovo farmaco è apparso sul mercato interno per prevenire la ricorrenza di UTI. Questa preparazione è un estratto proteico liofilizzato ottenuto dal frazionamento di un idrolizzato alcalino di alcuni ceppi di E. coli e si chiama Uro-Vaks. I test effettuati hanno confermato la sua alta efficacia con l'assenza di effetti collaterali pronunciati, che mette la speranza nel suo largo uso.

Un posto importante nel trattamento dei pazienti con UTI è l'osservazione dispensativa, che consiste nel seguente.

• Monitorare i test delle urine mensilmente.
• Test funzionali per la pielonefrite ogni anno (campione di Zimnitsky), livello di creatinina.
• Cultura delle urine - secondo le indicazioni.
• Misurazione della pressione sanguigna regolarmente.
• Quando reflusso vescico-ureterale - cistografia e nefroscintigrafia 1 ogni 1-2 anni.
• Risanamento dei focolai di infezione, prevenzione della stitichezza, correzione della disbiosi intestinale, svuotamento regolare della vescica.

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S.N. Zorkin, MD, Professore
NTZZD RAMS, Mosca