INFEZIONI DEL TRATTO URINARIO
DMN Professor Petrov S.B.
DMN Professor Babkin PA
introduzione
L'infezione del tratto urinario (UTI) implica un processo infiammatorio, prevalentemente di origine batterica, che può svilupparsi in varie aree anatomiche, partendo dalla fascia renale e terminando con l'apertura esterna dell'uretra. UTI è una delle più comuni infezioni batteriche negli esseri umani. Nel frattempo, una serie di questioni rimangono irrisolte, legate sia alla prevalenza di IVU tra varie sottopopolazioni della popolazione, sia allo studio di fattori che contribuiscono allo sviluppo della malattia e alla formazione degli effetti dell'infiammazione delle vie urinarie.
epidemiologia
Il più soggetto all'infiammazione delle vie urinarie di una donna. Le giovani donne sono ammalate molto più spesso dei loro coetanei. Almeno il 50% delle donne soffre di almeno un episodio di infezione del tratto urinario nel corso della vita. Secondo altri dati, 1 su 3 donne sopra i 24 anni viene trattata con antibiotici per UTI. (1,2) Purtroppo, gli studi dimostrano che, nonostante il fatto che tra le donne di età superiore a 25 anni, gli episodi siano abbastanza comuni per due anni disuria (27%) e minzione frequente (34%), una percentuale significativa di tali donne non cerca aiuto durante i primi 5 giorni di malattia. (3) L'incidenza tra le donne che hanno usato gli spermicidi a diaframma per la contraccezione è di indubbio interesse. Si è scoperto che da 50 a 70 di queste donne su 100 soffrono almeno un episodio di cistite durante l'anno. (4) I lubrificanti con nonoxynol-9 contribuiscono anche allo sviluppo di infezioni. L'osservazione delle donne in Finlandia dopo l'infezione delle basse vie urinarie ha dimostrato che fino all'82% dei pazienti può ricadere nella cistite entro un anno. (5) Secondo altri dati, almeno il 44% delle donne subisce un attacco di cistite ricorrente dopo il primo episodio della malattia. (6) ( 6) Per lo sviluppo di UTI, il consumo di antibiotici nel suo insieme si è rivelato importante. È stato dimostrato che nelle donne di tutte le età dopo l'uso di antibiotici la probabilità di UTI è aumentata in modo statisticamente significativo. (2.7) Non meno importante può essere il "rovescio della medaglia", cioè l'informazione che la terapia antibiotica per l'IVU può essere associata ad un aumentato rischio di sviluppare il cancro al seno. Tali informazioni possono richiedere requisiti più severi per l'efficacia del trattamento dell'UTI. (8) Con l'età aumenta la probabilità di UTI, e tra le donne di 55-74 anni raggiunge il 50%. Inoltre, con l'aumentare dell'età, la frequenza del danno agli organi del sistema urinario perde le differenze di sesso. In altre parole, uomini e donne in età avanzata ottengono UTI con la stessa frequenza. Le infezioni del tratto urinario sono un serio pericolo in termini di sviluppo di complicazioni terribili: la formazione di ascessi renali, lo sviluppo di urosepsi, batteriemia, shock batterico. Inoltre, una delle principali cause di batteriemia negli anziani, indipendentemente dal sesso, è solo un'infezione del tratto urinario. A questo proposito, il punto chiave della cura ambulatoriale non è solo la diagnosi corretta, ma anche la corretta valutazione dei potenziali rischi della malattia con cui il paziente viene trattato da un medico.
Infezioni delle vie urinarie semplici e complicate Secondo l'opinione degli esperti della Society for Infectious Diseases of America e della European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases, le infezioni del tratto urinario sono suddivise in:
1. Batteriuria asintomatica
2. Ipertensione acuta non complicata nelle donne
3. Pielonefrite acuta senza complicazioni
4. UTI complicata e UTI degli uomini
5. UTI ricorrenti (profilassi antimicrobica)
Batteriuria asintomatica
In circa il 5% delle giovani donne, è possibile rilevare una batteriuria latente (asintomatica). In futuro, il loro numero aumenta dell'1-2% per decennio. La batteriuria asintomatica è riconosciuta se il rilascio di 105 cfu / ml si verifica due volte ad intervalli di 1 settimana. La batteriuria asintomatica si verifica più spesso nelle donne soggette a ri-sviluppo della cistite. Di norma, la batteriuria asintomatica scompare spontaneamente. D'altra parte, il 52% delle donne la cui batteriuria scompare sullo sfondo del trattamento sviluppa una recidiva di batteriuria asintomatica nei prossimi 2 anni.E 'stato osservato che la batteriuria asintomatica si trova più comunemente nelle donne sposate, con una storia di UTI e diabete. Allo stesso tempo, il diabete non aumenta il rischio di batteriuria asintomatica negli uomini.
I batteri asintomatici non sono rari nelle donne in gravidanza. Nel 4-10% delle donne incinte è possibile rilevare una batteriuria significativa (CFU> 105 / ml). L'UTI, indubbiamente importante per lo sviluppo della batteriuria, si è rivelata una futura mamma durante l'infanzia. È emerso che UTI relativamente leggere nell'infanzia senza cicatrici nei reni aumentano il rischio di batteriuria asintomatica durante la gravidanza del 27% e grave UTI, con cicatrici del parenchima - del 47%. La relazione tra batteriuria asintomatica e UTI nelle donne in gravidanza è di indubbio interesse epidemiologico. È stato stabilito che l'1-4% delle donne in gravidanza soffre di cistite e l'1-2% di pielonefrite. (9) La prevalenza di batteriuria asintomatica tra le persone normodotate di età superiore a 70 anni è maggiore tra le donne (16-18%) rispetto agli uomini - (6%). Degno di nota è la presenza di una sufficiente prevalenza di flora gram-positiva negli uomini. (10) La batteriuria è diffusa tra i pazienti nelle case di cura: fino al 55% nelle donne e fino al 31% negli uomini. Fortunatamente, fino al 75% dei casi di batteri asintomatici si risolvono spontaneamente. Tuttavia, se stiamo parlando del trasporto di specie con attività ureasi (Proteus, per esempio), allora il medico dovrebbe essere preparato a combattere tale batteriuria. (10,11,12) UTI complicata e priva di complicazioni La praticità di separare le infezioni del tratto urinario in complicate e semplici complicazioni è supportata dai professionisti per diversi buoni motivi: il concetto di UTI complicata e non complicata aiuta a risolvere correttamente molti problemi. Permette un approccio differenziato alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione delle malattie infiammatorie del sistema urinario. Nonostante alcune discrepanze terminologiche, la maggior parte degli autori concorda sul fatto che la cistite e la pielonefrite nelle giovani donne non gravide dovrebbero essere considerate forme non complicate di infezioni del tratto urinario, in assenza di anomalie del tratto urinario. Tuttavia, è sempre necessario tenere presente che dal 15 al 50% di tali donne con sintomi di cistite hanno contemporaneamente un'infezione dei reni clinicamente latente (13). Pertanto, i problemi di controllo della cura dovrebbero essere nel campo di vista del medico nella stessa misura del controllo del corso del trattamento. Per quanto riguarda la pielonefrite nelle donne senza comorbilità, il riconoscimento di questa malattia come infezione semplice è molto diffuso. Sebbene, in tutta onestà, si dovrebbe riconoscere che esiste un'opinione opposta. Vale a dire: la diffusione dell'infiammazione nel parenchima è di per sé una grave patologia, che riduce la probabilità di un rapido successo dall'uso di antibiotici. Il riconoscimento dell'infiammazione delle basse vie urinarie in un giovane, come la cistite, come l'infezione non complicata è solitamente reso difficile dall'alta probabilità di prostatite. Solo dopo una rapida scomparsa dei sintomi sullo sfondo del trattamento di routine della cistite e la conduzione di test di localizzazione che escludono la prostatite, si può ritenere che l'infezione delle vie urinarie in un particolare uomo non sia stata complicata. L'infezione complicata, contrariamente a quella non complicata, è associata alla presenza concomitante di patologia anatomica, neurogena, ormonale o urolitiasi. Le complicazioni del sistema urinario non sono caratterizzate dalla presenza di una flora multi-resistente. L'emergere di flora multiresistente riflette il crescente problema degli effetti collaterali dell'uso di antibiotici in generale. Questa circostanza si afferma sempre più nella consueta pratica ambulatoriale, che richiede una risposta adeguata dalla medicina pratica sul campo.
Fattori di rischio per lo sviluppo di un'infezione complicata del tratto urinario Età 55 anni Anomalie anatomiche e funzionali con o senza urina residua; corpi estranei del sistema urinario: cateteri, stent Immunodepressione: steroidi, trapianto di organi, HIV Patologia metabolica: diabete, carenza di estrogeni in menopausa, urolitiasi, gotta, iperparatiroidismo. Altri motivi: terapia antibiotica per qualsiasi altra ragione nei 6 mesi precedenti, un agente patogeno multiresistente, recente manipolazione urologica strumentale. Fattori di rischio per l'UTI nelle giovani donne: vita sessuale, nessuna minzione dopo il coito, uso di preservativi con lubrificanti contenenti antisettici. Alcuni autori ritengono che la direzione del movimento del tovagliolo sanitario dopo lo svuotamento dell'intestino possa essere importante per lo sviluppo della cistite. Tuttavia, questa opinione non trova un supporto diffuso, così come l'affermazione che la piccola distanza tra l'ano e la vagina contribuisce allo sviluppo dell'infezione.
patogenesi
La fonte di patogeni di quasi tutte le IVU non complicate è l'intestino, contenente ceppi uropatogeni di E. Coli. Ad oggi, sono stati identificati diversi fattori di virulenza che determinano l'adesione e l'invasione di microrganismi nella mucosa del tratto urinario. Uno dei fattori protettivi più importanti sono i cosiddetti fattori idrodinamici, tra cui il lavaggio e la rimozione dei batteri durante la minzione. Gli esperimenti hanno stabilito che anche 20 ml. l'urina residua è un buon terreno fertile per i microrganismi. L'evento iniziale dello sviluppo del processo infettivo è l'adesione del microbo con l'aiuto di speciali organuli batterici a strutture speciali (recettori) delle cellule superficiali dell'urotelio. Questo è seguito dall'internalizzazione dei batteri. Il passaggio protettivo universale del microrganismo in risposta alla penetrazione di microrganismi è l'inclusione dell'apoptosi delle cellule interessate e la desquamazione di esse nel lume della vescica. Alcuni batteri lo evitano penetrando negli strati più profondi dell'urotelia, così come attraverso l'isolamento in microcolonie - biofilm, che è il risultato di un cambiamento nel fenotipo sotto l'influenza di comandi genetici. Le cellule superficiali infette - le cellule "a ombrello" dell'urotelia - includono la produzione di citochine - IL 6 e IL 8, che a loro volta attirano i leucociti sulla lesione. Pertanto, i leucociti appaiono nelle urine. È interessante notare che nei diabetici, i livelli di produzione delle citochine e, di conseguenza, dei leucociti sono inferiori rispetto al gruppo di controllo degli individui. Come già accennato, le giovani donne soffrono di UTI in più di 30 volte rispetto agli uomini. Tuttavia, dopo 50 anni, la situazione si sta stabilizzando. Forse una spiegazione parziale è il fatto che il 95% di tutte le infezioni del tratto urinario sono delle infiammazioni che si sono sviluppate a seguito di una infezione in salita attraverso l'uretra. (14) Il restante 5% dei casi deriva da una disseminazione ematogena o dalla diffusione di continuitatem. Le donne UTI iniziano con la colonizzazione del vestibolo della vagina e dell'uretra. Confronti attenti di questo processo nelle donne con frequenti recidive e nel gruppo di controllo hanno dimostrato che nella colonizzazione sana della vagina da parte degli uropatogeni è raro e scompare rapidamente. I moderni metodi genetici confermano la colonizzazione transitoria e la persistenza dell'agente patogeno in quantità minime nella vescica (102 e meno cf / ml) (15) Al contrario, le donne con cistite frequente hanno una prolungata colonizzazione della mucosa vaginale e dell'area periuretrale con uropatogeni di origine intestinale. Questo processo è ovviamente associato al vicinato del retto e alla presenza di una mucosa vaginale umida.
Queste due circostanze contribuiscono indubbiamente allo sviluppo della flora intestinale nella regione periuretrale. Inoltre, la corta uretra femminile è anche un fattore favorevole per la penetrazione dei batteri nella vescica. Qui, tuttavia, sorgono domande riguardanti i fattori specifici di virulenza batterica da un lato e i difetti specifici di difesa a livello cellulare dall'altro. Resta il fatto: a parità di condizioni anatomiche, non tutte le donne sono malate. Quindi tra le donne, in cui la colonizzazione del perineo viene rilevata dalla flora colimorfa, l'UTI si svilupperà solo in una parte più piccola. Oltre a ciò, è stato rilevato che nella popolazione generale, l'11% delle donne nella vagina persiste nello Staphylococcus aureus. E questo fatto non significa un aumento del rischio epidemiologico. (16) Ulteriori condizioni sono attualmente associate allo sviluppo dell'infiammazione, che sono fattori di rischio per la vita sessuale attiva, l'uso di diaframmi con spermicidi, l'uso di lubrificanti con antisettici, l'assenza di minzione dopo il rapporto sessuale, la presenza di UTI nella storia, età avanzata con una diminuzione dell'estrogenizzazione. Per quanto riguarda gli spermicidi, è importante che distruggano la normale flora vaginale. Quindi, uno dei momenti patogenetici più importanti è chiarito: la normale microflora della vagina e del perineo previene sia la colonizzazione che lo sviluppo dell'infiammazione delle vie urinarie. È anche importante che in queste donne le IVU siano più spesso causate dalla flora coccalica.
Infiammazione ricorrente delle vie urinarie Un'infiammazione ricorrente del sistema urinario è un problema particolare. Il grado di recidiva entro un anno dopo la sofferenza della cistite può raggiungere un valore del 30-40%. Le infezioni ripetute possono essere suddivise in due tipi: i cosiddetti. sottotracciato e veramente ricorrente. Le prime sono infezioni in cui, per qualsiasi ragione, si può ipotizzare una "sterilizzazione" incompleta durante il trattamento iniziale. Questo di solito è dovuto alla presenza di un ceppo inizialmente resistente, allo sviluppo di resistenza durante il trattamento, alla presenza di comorbidità o, spesso, all'esecuzione poco chiara delle istruzioni del medico. Le infezioni realmente ricorrenti sono quelle che si sviluppano dopo una chiara evidenza di una mancanza di crescita della flora dopo il trattamento durante un episodio precedente. È interessante notare che in tali casi, un ceppo sierologicamente identico dell'agente patogeno (Escherichia coli, in particolare) può essere rilevato nel 33%, la cui fonte è, naturalmente, l'intestino. Questo fatto riflette l'importanza di persistenti uropatogeni nell'intestino come fonte di reinfezione. Indubbiamente, dovrà essere studiato il ruolo della terapia antibiotica nello sviluppo e nel mantenimento del "focus dell'infezione" del sistema urinario nel tratto intestinale, così come i nuovi dati sul ruolo dei biofilm nel mantenimento dell'infezione della vescica (17).
Etiopatogeni imp
In generale, i principali agenti causali di UTI sono noti da tempo. Questi sono aerobi intestinali, principalmente E. coli, che possiedono fattori di virulenza (P-fimbria, aerobactina, emolisina), che promuovono l'adesione all'uretra e un'ulteriore invasione fino al parenchima renale. Escherichia coli causa tra il 70% e il 95% delle infezioni del tratto urinario non complicato. Lo Staphylococcus saprophyticus è seminato nel 5-10% dei casi di cistite acuta non complicata, il più delle volte in primavera e in autunno. A volte gli agenti causali della cistite sono Proteus mirabilis, Klebsiella sp, enterococchi o streptococchi del gruppo B. Tra gli agenti causativi della pielonefrite acuta non complicata, i dati sulla cistite sono gli stessi dello spettro dei microrganismi. Le UTI non complicate sono raramente causate da Citobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa o altri uropatogeni. Per fare un confronto, va ricordato che gli ultimi patogeni sono molto più comuni nei pazienti con infezioni del tratto urinario complicate. Oltre ai batteri che sono ben conosciuti e abbastanza coltivati in laboratorio, l'infiammazione del sistema urinario può essere causata anche da microrganismi relativamente rari e poco coltivati: urealyticum urealyticum, micoplasma hominis, haemophylus influenzae. Una buona conoscenza dei patogeni tradizionali delle IVU in tutto il mondo è stata a lungo il prerequisito principale per l'efficacia della terapia empirica. Tuttavia, recentemente il fattore dello sviluppo della resistenza, e talvolta la multiresistenza di questa ben nota flora, sta diventando sempre più pronunciato. Un medico praticante deve essere consapevole del fatto che, secondo i concetti moderni, è considerata una terapia efficace che è una terapia che produce un effetto positivo in almeno il 95% dei casi. In questo caso, diventa chiaro che se ci sono ceppi circolanti nella comunità che nel 15-20% dei casi non hanno paura, ad esempio Biseptol, allora l'uso di questo farmaco (trimethoprim-sulfametossazolo) in questa regione come strumento empirico è inappropriato. Può essere utilizzato solo a seguito della semina. La pratica della terapia antibatterica ha dimostrato che il compagno inevitabile e spiegabile della terapia empirica è l'aumento della resistenza della flora. È successo con antibiotici penicillina, trimetroprim, gentamicina e ora fluorochinoloni. L'unica eccezione è la furadonina (nitrofurantoina) e, a nostro avviso, non viene prestata sufficiente attenzione allo studio di questo fenomeno. È possibile che questo effetto possa essere spiegato dalla mancanza di influenza della furadonina sulla flora intestinale.
diagnostica
Se i dati relativi alla storia e alle denunce coincidono con la clinica della cistite, viene indicato un test delle urine. L'urina per analisi viene raccolta dopo la solita toilette igienica, senza trattamento speciale dell'apertura esterna dell'uretra, dalla porzione centrale dell'urina senza interrompere la minzione. Inoltre, istruendo il paziente, il medico deve sottolineare che le labbra sono mantenute nello stato aperto durante l'intero atto di minzione. In caso di errori, la raccolta di urina deve essere ripetuta. Con la cistite, molti leucociti si trovano nelle urine. Leucocituria, senza batteriuria, il più delle volte indica l'uretrite. La presenza di più di 5 leucociti nel campo visivo (ingrandimento 270) indica lo sviluppo di una risposta immunitaria all'introduzione di un agente infettivo. Rilevazione di> 104 leucociti 1 ml di urina non centrifugata è una prova indiscutibile della malattia. È ovvio che l'uso di una camera di conteggio standardizza i risultati ottenuti. Tuttavia, la pratica dimostra che il modo più comune per rilevare leucocitosi è la microscopia dei sedimenti urinari. La rilevazione di eritrociti nelle urine è anche a favore della cistite (emorragica) per l'ematuria e la vaginite e l'uretrite. Il secondo segno diagnostico caratteristico di UTI è la batteriuria. In condizioni normali, l'urina nella vescica è sterile. Ciò è dimostrato dalla puntura della vescica. L'uretra, al contrario, contiene vari microrganismi che sono presenti in esso come commensali. Gli Uropatogeni, tuttavia, non sono i soliti abitanti di questi luoghi, anche se, come è stato mostrato sopra, a volte si osserva talvolta una colonizzazione più o meno lunga della vagina e il suo vestibolo con E. coli. La valutazione quantitativa del grado di batteriuria mediante microscopia non ha trovato distribuzione nella pratica clinica. Sebbene la colorazione del farmaco dal sedimento urinario di Gram, paradossalmente, oggi sia il modo più veloce e migliore per monitorare l'efficacia del trattamento, consentendo al medico, tra le altre cose, di monitorare come il grado di batteriuria diminuisce nel corso del trattamento. Il numero di batteri seminati da un millilitro di urina è, quindi, un indicatore importante non solo per la diagnosi, ma anche per monitorare il corso del trattamento. Proposto nel 1956 da Kass E.H. e Finlandia M. (18). 105 cps / ml di confine, oggi in molti casi è già in fase di revisione. Spesso i valori sono solo 100 cfu / ml. sono la prova della natura batterica dell'infiammazione. Va ricordato che la riproduzione dei batteri richiede tempo. Nel caso della cistite, quando il processo infiammatorio ha luogo negli strati superficiali dell'urotelio e i microbi si moltiplicano nella cavità vescicale, potrebbe non esserci abbastanza tempo per accumulare grandi quantità di batteri, poiché a causa dell'irritazione si verificano frequenti irritazioni della vescica. Pertanto, il medico deve essere preparato per il fatto che una percentuale significativa di pazienti con cistite (secondo alcune fonti fino al 52%), il numero di batteri in 1 ml di urina può essere inferiore al valore di 100.000 (105). Nella cistite acuta, una rilevazione di 102-103 CFU / ml di solito indica la natura batterica della malattia. È stato stabilito che il rilevamento di 100 (102) cfu / ml ha una sensibilità del 95% e una specificità dell'85% per quanto riguarda la diagnosi di cistite. Mentre 105 CFU / ml per la cistite ha una sensibilità dell'80% e una specificità del 90% (cioè, non tutta la cistite è accompagnata da un gran numero di batteri nelle urine). Per la pielonefrite, un valore di 104 cfu / ml ha una sensibilità del 95%. In generale, molti concordano sul fatto che per riconoscere uno o un altro numero di batteri come patologici, è necessaria una valutazione completa della situazione. In tali condizioni, diventa chiaro che una batteriuria numericamente espressa assume un significato diverso, a seconda della situazione clinica. Molti ricercatori, ad esempio, ritengono che l'individuazione di 103-104 cfu / ml di urina negli uomini indichi la presenza di infezione. La vista più comune sui valori numerici della batteriuria appare come segue:
Gr (-) infiammazione causata dalla flora gram-negativa; Staphylococcus - infiammazione causata da stafilococchi.
I problemi della cultura delle urine oggi sono considerati in termini di "prezzo / qualità". Questo si riferisce alla qualità dell'assistenza fornita. La ricerca ha stabilito che le colture di urina per la cistite raddoppiano il costo del trattamento, senza raddoppiare i risultati del trattamento. A causa del fatto che i patogeni che causano la cistite, in almeno il 70-90% dei casi sono rappresentati dal gruppo intestinale, l'uso di agenti attivi contro la flora gram-negativa, porta quasi certamente alla cura clinica. In una condizione, vale a dire: il numero di ceppi resistenti ai mezzi utilizzati non deve superare il 5% di quelli che circolano nella zona. Il mancato rispetto di questa regola porta ad un aumento del numero di microrganismi resistenti e causa molti problemi. Esistono tuttavia gruppi di pazienti in cui la probabilità di presenza di batteri resistenti al momento dell'esame iniziale è elevata e, pertanto, è prudente iniziare immediatamente a coltivare l'urina per la flora. Quindi, se necessario, il medico può modificare rapidamente un rimedio inefficace. I pazienti con cistiti ricorrenti o pazienti con immunodeficienze spesso rientrano in questa categoria. Nei pazienti con sospetta pielonefrite, prima di prescrivere un farmaco antibatterico, è anche necessario eseguire la coltura delle urine per la flora e la sensibilità agli antibiotici. Il prezzo del problema in questo caso sta nella possibilità di gestione operativa del ciclo di trattamento, poiché nei casi di pielonefrite non complicata è la terapia antibiotica che determina sia la durata del trattamento che i suoi risultati. Va sottolineato ancora una volta che per la coltura delle urine è sufficiente ottenere correttamente una porzione media di urina e l'uso della cateterizzazione non migliora affatto i risultati delle colture. Per quanto riguarda gli uomini, il metodo di minzione naturale per raccogliere l'urina per la semina è stato a lungo diffuso. Forse ha senso ricordare che il trattamento dell'apertura esterna dell'uretra con antisettici non migliora affatto i risultati della cultura e, pertanto, può essere lasciato nel passato. Basta, come si è scoperto, il solito lavaggio igienico del glande. Le emocolture nella pielonefrite acuta non complicata migliorano leggermente la diagnosi, nonostante il 50% dei pazienti abbia una batteriemia. Tuttavia, nei pazienti con immunità depressa, così come nei pazienti ad alto rischio di una fonte di infezione ematogena: endocardite, tossicodipendenza, è consigliabile seminare sangue in parallelo con l'urina. In tali situazioni, il medico, se possibile, dovrebbe avere informazioni complete sul patogeno (19).
Metodi diagnostici strumentali per infezioni del tratto urinario non complicate. Numerosi studi che hanno confrontato i risultati dell'utilizzo di metodi a ultrasuoni oa raggi X per l'esame di donne con cistite hanno mostrato che nella maggior parte di questi casi i metodi strumentali non rivelano nulla di aggiuntivo che cambierebbe la tattica del trattamento. È molto più importante raccogliere correttamente e pienamente un'anamnesi per prendere una decisione sull'assegnazione di cistite al gruppo di complicati o complicati. Non è considerato necessario utilizzare gli ultrasuoni, i metodi di esame a raggi X, se il medico è sicuro che stiamo parlando di cistite non complicata. Tuttavia, non va trascurato il fatto che il minimo ritardo nel processo di recupero (più di 3 giorni) dovrebbe servire come base per riformulare una decisione medica sulla portata dell'esame e il paziente dovrebbe essere avvertito di questo durante l'incontro iniziale con il medico. La prima e minima fase dell'esame strumentale per sospetta pielonefrite non complicata comprende ecografia dei reni e delle vie urinarie. In mani relativamente esperte, il metodo consente di rispondere alla domanda principale: ci sono fattori che complicheranno il trattamento: la presenza di calcoli, l'estensione del sistema renale pelvico, lo spessore e le condizioni del parenchima, la mobilità del rene, lo stato della cellulosa pararenale, ecc. Pertanto, oltre all'anamnesi e all'esame obiettivo generale, con la pielonefrite devono essere eseguiti gli ultrasuoni dei reni e delle vie urinarie sottostanti. Quando il dolore, una grave condizione generale è conservata, e la temperatura scende, l'ecografia deve essere ripetuta entro il terzo giorno dall'inizio del trattamento al fine di cercare un ascesso o altre complicazioni in modo che le tattiche di trattamento possano essere modificate nel tempo.
trattamento
Il compito di trattare le infezioni del tratto urinario non complicato è la rapida eliminazione del patogeno, che impedisce simultaneamente la progressione dell'invasione batterica. Questa circostanza solleva bruscamente la questione della vera efficacia dell'agente antibatterico usato. Le idee moderne sul farmaco antibatterico per il trattamento dell'UTI suggeriscono la sua efficacia del 95% con la designazione empirica. Ciò significa che un medico policlinico, quando prescrive un trattamento per la cistite, senza dati di semina, dovrebbe curare 95 pazienti su 100 con cistite non complicata. Come può essere raggiunto? Oggi, la terapia di tre giorni con un efficace agente antibatterico è il trattamento di scelta per la cistite. Con tale trattamento, vi è la più alta percentuale di eradicazione microbiologica e la percentuale più bassa di recidiva della malattia. Sulla base della natura degli agenti causali di UTI, è chiaro che una vasta gamma di farmaci attivi contro i bacilli gram-negativi e i cocchi gram-positivi può essere usata per trattare la cistite non complicata. Diamo uno di questi schemi come esempio.
Cistite non complicata
Analizzando l'elenco dei farmaci, diventa ovvio che l'accento è posto sui fluorochinoloni. Ma la pratica, ad esempio, della Spagna, ha dimostrato che oggi la resistenza ai fluorochinoloni è di circa il 20%, in Russia fino al 7%.
Infezioni del tratto urinario non complicato: caratteristiche del trattamento
Secondo la definizione dell'Associazione europea di urologia, le infezioni del tratto urinario acuto non complicato (MVP) negli adulti comprendono episodi ambulatoriali sporadici di cistite acuta e pielonefrite acuta in soggetti sani. Tali problemi sono più spesso osservati nelle donne senza cambiamenti strutturali e funzionali in FPA, malattie renali e comorbidità, che possono portare a un risultato più grave e quindi richiedono un'attenzione supplementare.
In una delle sue lezioni di formazione, Ph.D., urologo del dipartimento di urologia della UKB n. 2 FSAEI di HE "First Moscow State Medical University. IM Sechenov "(Università di Sechenov) Zaida Kamaludinovna Gadzhiyeva ha parlato delle caratteristiche del trattamento delle infezioni del tratto urinario non complicato.
Parlando di cistite recidivante, ha notato che la sua prevalenza nelle donne è fino al 30% di tutte le malattie urologiche. "Possiamo usare il termine" ricorrente "se un paziente ha due o più esacerbazioni negli ultimi 6 mesi o tre o più - in un anno", ha spiegato il docente. - Tuttavia, non bisogna dimenticare che sotto la maschera della cistite possono verificarsi anche altre malattie e l'unica sindrome: prolasso urogenitale, calcoli del terzo inferiore dell'uretere, tumori e tubercolosi della vescica, cistite interstiziale, un corpo estraneo nella vescica, vescica iperattiva (GMF ). Riguardo a quest'ultimo, dovrebbe essere chiarito: il GMF non è una malattia, ma una sindrome accompagnata da urgenza e nicturia con o senza incontinenza urinaria e minzione frequente in assenza di un'infezione accertata da MVP o altra patologia pronunciata. Pertanto, la disuria non è sempre un segno di cistite. "
"La prevalenza della pielonefrite cronica varia dal 6 al 30% della popolazione (secondo l'autopsia), le ragazze, le donne incinte e le donne in travaglio, così come i più anziani e anziani sono più a rischio", Z.K. Hajiyev. "La pielonefrite gestazionale o l'esacerbazione della pielonefrite cronica possono verificarsi in qualsiasi stadio della gravidanza, ma più spesso nel 2 ° o all'inizio del 3 ° trimestre".
Secondo il docente, ci sono molti modi di sviluppare un'infezione da MEP nelle donne: in primo luogo, nel 75-90% delle donne con cistite post-critica, il coito è la causa dell'UTI nelle donne sessualmente attive, e secondo, i fattori anatomici possono causarlo, come ectopia vaginale dell'apertura esterna dell'uretra, pronunciato prolasso urogenitale, in cui un adeguato svuotamento della vescica diventa impossibile (l'urina residua in una quantità di 100 ml o più è un fattore complicante), in terzo luogo, vari ginecologi malattie infiammatorie cal. Inoltre, i fattori di rischio possono essere un indebolimento dei meccanismi antibatterici locali del sistema urogenitale, l'uso di contraccettivi contenenti spermicidi, basso livello di igiene, fattori funzionali (violazione dell'urodinamica delle vie urinarie). Un gruppo speciale di pazienti sono donne in diversi periodi della menopausa con sviluppo di atrofia urogenitale.
Secondo Z.K. Oltre al quadro clinico, la diagnosi di infezioni della PIM dovrebbe includere esami del sangue, analisi delle urine, generali o secondo Nechyporenko, esame su una sedia ginecologica con striscio, esame batteriologico delle urine con determinazione della sensibilità agli antibiotici, ecografia dei reni e della vescica, cistoscopia (in remissione) ). Il docente ha sottolineato l'importanza di una corretta diagnosi di laboratorio dell'IVI nell'identificazione della localizzazione dei processi infiammatori negli organi del sistema urogenitale: "La combinazione di piuria sterile con sintomi di infezione urinaria richiede l'esclusione di patogeni atipici - micobatterio tubercolosi, clamidia e micoplasma. Questo dovrebbe essere pensato se l'analisi persistente di acido urinario, piuria asettica, microembruria, proteinuria senza cilindro e tubercolosi del micobatterio sono rilevati nelle analisi del paziente. " ZK Hajiyeva ha anche osservato che il 50% delle ragazze e il 21% delle donne hanno cistite cronica accompagnata da vulvite o vulvovaginite. Quest'ultimo, in combinazione con patologia nefrologica, si verifica nel 42,2% dei pazienti. "Per quanto riguarda la pielonefrite acuta, è molto importante stabilire se è ostruttiva o meno. Se un paziente ha una pielonefrite ostruttiva, è necessario ripristinare il passaggio dell'urina prima di prescrivere antibiotici, altrimenti esiste il rischio di rischio di shock batteriotossico ", ha sottolineato.
Anche Z.K. Gadzhiyeva ha ricordato una categoria speciale di pazienti affetti da diabete non compensato, poiché può causare effetti tossici e dismetabolici dell'iperglicemia, lo sviluppo di micro- e macroangiopatia, polineuropatia e attività fagocitica dei leucociti e battericida delle urine durante l'iperglucosuria. Pertanto, la nomina del trattamento e della prevenzione delle infezioni dell'IMP in questi pazienti deve essere eseguita contemporaneamente alla stabilizzazione del livello di glucosio nel sangue.
Inoltre, il docente ha fatto riferimento ai dati dello studio multicentrico internazionale DARMIS, in cui è stato dimostrato che Escherichia coli è il principale uropatogeno per le infezioni della PIM (65% dei casi). "Secondo la definizione dell'Associazione europea di urologia, i seguenti indicatori di batteriuria sono clinicamente significativi: più di 103 UFC di uropatogeno / ml nella porzione centrale delle urine (SPM) nella cistite acuta non complicata nelle donne; più di 104 CFU di uropatogeno / ml in SPM per pielonefrite acuta non complicata nelle donne; più di 105 CFU di uropatogeno / ml in SPM in donne o più di 104 CFU di uropatogeno / ml in SPM in uomini o donne nelle urine ottenute con l'aiuto di un catetere, con UTI complicata. La rilevazione di un numero qualsiasi di batteri nelle urine ottenute per puntura sovrapubica della vescica è clinicamente significativa ".
Inoltre, Zaida Kamaludinovna ha ricordato l'esistenza di batteriuria asintomatica. Ha notato che un problema importante è la batteriuria asintomatica nelle donne in gravidanza, che è rilevata nel 6% (2-11%) delle osservazioni. In relazione alla batteriuria asintomatica, è stata trovata la dipendenza della sua frequenza di sviluppo sullo stato socio-economico delle donne in gravidanza. In assenza di trattamento, il 40% di loro sviluppa pielonefrite acuta. "La batteriuria asintomatica può portare a parto prematuro, anemizzazione della donna incinta, pre-eclampsia, malnutrizione del neonato e morte del feto. Il rischio di nascita di bambini con una massa corporea inferiore e un parto prematuro in donne in gravidanza con batteriuria asintomatica non trattata, rispettivamente, è 1,5 e 2 volte maggiore rispetto alle donne che non ne hanno. " ZK Hajiyeva ha anche osservato che la batteriuria asintomatica è più significativa nello sviluppo di un IMP tra la 9ª e la 17a settimana di gravidanza e un'adeguata terapia antibiotica della batteriuria nelle prime fasi della gravidanza impedisce lo sviluppo di pielonefrite nel 70-80% dei casi e nel 5-10% di tutti casi di aborto spontaneo.
Quali obiettivi dovrebbero perseguire gli urologi nel trattamento delle infezioni della IMP? Rispondendo a questa domanda, Z.K. Gadzhiyeva ha osservato: "Questa dovrebbe essere la rapida eliminazione di tutti i sintomi clinici, l'eradicazione del patogeno e la prevenzione della reinfezione, e l'obiettivo principale dovrebbe essere quello di aumentare il periodo libero da recidive. Più spesso, siamo costretti a ricorrere alla terapia antibiotica empirica, perché nella fase acuta non c'è tempo per identificare il tipo di patogeno e determinarne la sensibilità. Pertanto, quando si sceglie un particolare farmaco antibatterico, dobbiamo prendere in considerazione gli agenti causali più probabili di una specifica infezione in questo caso e con la più probabile sensibilità all'agente causativo. "
Il docente ha detto se gli antibiotici sono necessari nel trattamento della cistite acuta: "La prescrizione ritardata (fino a due giorni) degli antibiotici può prolungare il recupero del 37%, l'assenza di terapia antibiotica allunga il recupero del 62% e la resistenza dell'agente patogeno - del 56%. Pertanto, l'inizio immediato della terapia antibiotica di UTI acuta non complicata batteriologicamente confermata è conveniente. "
I dati locali sulla resistenza agli antibiotici dei patogeni di MVP acquisita in comunità e nosocomiali sono un fattore decisivo nella scelta della terapia. In Russia esiste un alto livello di resistenza degli uropatogeni all'ampicillina e al cotrimossazolo, resistenza variabile ai fluorochinoloni.
"Se ricordiamo quale dei farmaci antibatterici usiamo per trattare la cistite 15-20 anni fa, allora ci sarebbero nitrofurani, derivati dell'acido nalidixico e pemididinico, nonché trimetoprim in combinazione con sulfametossazolo e cloramfenicolo. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che tutti questi farmaci non funzionano contro le infezioni della PMI in Russia, ad eccezione per i farmaci serie nitrofurano - la resistenza ad essi si sviluppa nel nostro paese abbastanza lentamente - il docente ha detto. - Fino al 2012, linee guida europee per l'infezione non complicata: l'IMP ha offerto quattro gruppi di farmaci: trimetoprim in combinazione con sulfametossazolo, nitrofurani, fosfomicina e fluorochinoloni. Tuttavia, secondo il più ampio studio DARMIS del 2010-2011, rispetto al principale uropatogeno (Escherichia coli Escherichia coli), è stata dimostrata la massima sensibilità per solo fosfomicina, nitrofurani, cefalosporine e alcuni fluorochinoloni. Se passiamo a uno studio successivo del 2015, M. Creskien, allora si può vedere che la sensibilità ad altri uropatogeni (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) delle serie fosfomicina e nitrofuran non mostra più tale attività. E solo cefixime è uno dei farmaci antibatterici più attivi contro i principali agenti causali di IMV. "
Inoltre, il docente si è rivolto alle linee guida cliniche russe del 2017, dove nel trattamento della cistite acuta non complicata i farmaci di scelta sono fosfomicina trometamolo, furazidina potassio sale e nitrofurantoina, e la 3 ° generazione cefalosporina e alcuni dei fluorochinoloni sono considerati alternativi. In questo caso, il docente ha offerto di prestare attenzione alle sfumature in relazione a questi farmaci. "Per quanto riguarda fosfomycin deve sapere che secondo alcuni studi di terapia acuta cistite non complicata con questo farmaco porta al fatto che il 50% delle donne nel corso dell'anno successivo l'infezione IMP si ripete. Ma l'uso di antibiotici sistemici, creando alte concentrazioni di tessuto, al contrario, riduce la frequenza di recidiva della cistite. Inoltre, l'uso incontrollato della fosfomicina per un lungo periodo ha portato alla diffusione di E. coli resistente ad esso. E la fosfomicina non funziona in relazione al deputato superiore, quindi, il suo scopo dovrebbe essere evitato se la pielonefrite non può essere esclusa oi suoi sintomi esistono già. Nel gruppo della furazidina nitrofuran, il sale di potassio è meno tossico e ha una biodisponibilità superiore rispetto alla furazidina convenzionale, che consente di ottenere un effetto terapeutico a piccole dosi e ridurre il numero di effetti collaterali. I fluorochinoloni non sono raccomandati come farmaci di prima scelta per la cistite acuta non complicata, poiché la resistenza di E. coli ai fluorochinoloni è aumentata significativamente negli ultimi anni. Questo gruppo di farmaci non è prescritto ai bambini, alle donne in gravidanza e in allattamento e ai pazienti con fattori di rischio per l'aritmia. I fluorochinoloni sistemici possono causare gravi effetti collaterali a lungo termine e talvolta disabilitanti che superano i benefici del trattamento della sinusite acuta, della bronchite e dell'UTI non complicata. Non è fluorochinoloni incidenti nel 2017 sono stati esclusi dalle raccomandazioni urologiche europee come preparazioni per il trattamento di cistite acuta non complicata, solo cefalosporine sono stati tra i prodotti alternativi. "
Riferendosi a vari studi, Z.K. Gadzhiyeva ha osservato che la cefalosporina della cefixima di terza generazione mostrava un'efficienza batteriologica piuttosto elevata in relazione a tutti i principali uropatogeni (la sensibilità dei quattro principali agenti causali della cistite è del 91-100%) e il numero di effetti indesiderati nel suo uso era 4-5 volte inferiore, rispetto a quando prescrive fluorochinolone ciprofloxacina. Anche Z.K. Hajiyeva ha notato che cefixime ha un'emivita piuttosto lunga, quindi può essere somministrata una volta al giorno. Tra gli altri vantaggi docente cefixime rilevato un alto grado di accumulo nel parenchima renale, e il fatto che la concentrazione superiore al MIC 90 per E. coli viene mantenuta per più del 50% degli intervalli di tempo tra la somministrazione. Pertanto, nelle raccomandazioni russi 2017 fino trattamento antibatterico della pielonefrite complicata come farmaci di prima scelta di nome alcuni dei fluorochinoloni e sensibilità noti - cefixime. Le linee guida eurasiatici in questo caso indicano anche cefixime come trattamento di prima linea per la terapia antimicrobica, sia in relazione al basso che in relazione al tratto urinario superiore. Nelle condizioni di resistenza uropatogeno ai fluorochinoloni, le cefalosporine di terza generazione sono i farmaci di scelta.
Nella prevenzione della recidiva della cistite cronica, è importante determinare la tattica di approccio ai pazienti affetti da questa malattia, nonché identificare i fattori di rischio per lo sviluppo della malattia. Al fine di prevenire le ricadute, sono state proposte una serie di strategie per oggi. L'uso di vari metodi di prevenzione MVP consente di allungare il periodo di remissione della malattia.
Se parliamo della prevenzione della recidiva del tratto urinario, qui il docente ha sottolineato un punto importante: "La profilassi antibiotica dovrebbe essere usata solo quando tutte le altre possibilità sono state esaurite. E la profilassi immunoattiva ha il più alto grado di evidenza, e l'unico farmaco raccomandato a questo scopo da entrambe le raccomandazioni europee e russe è il lisato liofilizzato dei batteri di Escherichia coli. Nei pazienti che assumono questo farmaco, il livello di immunoglobuline A e G è 2,5-3 volte superiore a quello di coloro che non lo assumono. Inoltre, oggi è già noto che secreto dalle immunoglobuline A e G del farmaco mostrano attività incrociata contro altri ceppi e tipi di agenti batterici che vengono rilasciati durante l'infezione con IMP. Il farmaco può essere usato nei bambini di età superiore ai 4 anni e l'inizio della terapia già con l'antibiotico riduce significativamente la frequenza di batteriuria.
Gli studi dimostrano che il 67,2% dei pazienti che hanno assunto un lisato liofilizzato di batteri di Escherichia coli non ha avuto una recidiva di infezioni da IMP, rispetto al 22,2% di coloro che hanno assunto un placebo.
Dati interessanti sono stati ottenuti a tempo debito per quanto riguarda questo farmaco dal famoso urologo europeo Kurt Naber, specializzato nello studio del problema delle infezioni della IMP. Nel suo lavoro, è stato dimostrato come dopo 6 mesi la frequenza di disuria, leucocituria e batteriuria diminuisse significativamente nei pazienti che assumevano il farmaco. E il numero di recidive di infezioni nell'IMP è diminuito del 40%. È molto importante che la necessità di prescrivere farmaci antibatterici sia diminuita del 13%, e questo è esattamente ciò a cui miriamo in tutti i modi possibili ".
Quando si scelgono gli antibiotici per il trattamento dell'infezione da FMI non complicata, è necessario prendere in considerazione una serie di fattori. Questi includono la gamma e la sensibilità degli uropatogeni, l'efficacia degli antibiotici negli studi clinici, la tollerabilità dei farmaci, gli effetti collaterali, il costo e la disponibilità del farmaco. Poiché il numero di nuovi antibiotici in fase di sviluppo è ridotto, l'unico modo per rallentare lo sviluppo della resistenza è usare saggiamente gli antibiotici.
In conclusione, l'altoparlante ancora una volta ha osservato che il trattamento delle infezioni della PMI dovrebbe essere complesso, e la selezione e l'applicazione di alcuni farmaci dovrebbe essere basato sui principi di base della medicina: "Per fin dai tempi di Ippocrate, c'è una regola:. Farmacoterapia deve essere efficace e sicuro"