Metodi di ricerca in nefrologia: tipi di diagnostica.

Esperti di spicco nel campo della nefrologia

Autore del progetto - Professor Kruglov Sergey Vladimirovich - Dottore in Scienze Mediche, Onorato Dottore della Federazione Russa, chirurgo della più alta categoria di qualificazione,

Bova Sergey Ivanovich - Onorato Dottore della Federazione Russa, capo del dipartimento di urologia - a raggi X di una frammentazione urti a distanza di calcoli renali, e trattamenti endoscopici, DELL'OCA "Ospedale Regionale №2», Rostov-on-Don.

Letifov Gadzhi Mutalibovich - capo del dipartimento di pediatria con il corso di neonatologia FPK e PPS RostGMU, MD, professore, membro del Presidium della Società Creativa Russa di Nefrologi Pediatrici, membro del consiglio della Società Regionale di Nefrologia di Rostov, membro del comitato di redazione del Bollettino di Farmacologia Pediatrica di Nutriciologia dottore della più alta categoria.

Turbeeva Elizaveta Andreevna - redattore della pagina.

Metodi di ricerca in nefrologia

Libro: "Nefrologia infantile" (MS Ignatov, Yu. E. Veltishchev)

Metodi di ricerca in nefrologia.

La base del processo diagnostico e la sua utilità sono in gran parte legate all'uso mirato dei moderni metodi di ricerca.

Lo spettro della ricerca dovrebbe essere abbastanza ampio da non mancare e valutare le condizioni patologiche associate, ma dovrebbe essere in una certa misura e minimo per non sovraccaricare il bambino con analisi non necessarie.

I metodi di ricerca utilizzati dovrebbero essere sufficientemente informativi per fare una diagnosi della malattia, determinare il grado di attività del processo patologico e dello stato funzionale dei reni e nel processo di monitoraggio del paziente e uso dei farmaci necessari, valutare il loro significato terapeutico e tracciare possibili effetti collaterali.

A causa dell'elevata frequenza di patologie OMS latenti che non danno manifestazioni per un lungo periodo, ma gradualmente possono portare allo sviluppo dell'insufficienza renale, un ampio spazio nella tempestiva individuazione di malattie dei reni e degli organi urinari anche nella fase di "stati borderline" è occupato da metodi di screening (screening).

Poiché la presenza della sindrome urinaria è considerata una delle principali manifestazioni di nefropatia e uropatie, i metodi di screening in via di sviluppo sono in gran parte focalizzati sulla determinazione di proteinuria, eritrocituria, batteriuria, leucocituria.

Se necessario, la diagnosi precoce della patologia dell'OMC, che non si manifesta con i cambiamenti nelle urine, che spesso riguardano la nefrite ereditaria e congenita e le uropatie, i metodi di screening selettivo sono di grande importanza (vedi Capitolo 2). Lo screening di massa e selettivo si riferisce ai metodi della prima fase dello studio, eseguiti con osservazione ambulatoriale.

Anche la seconda fase - specificante - dell'indagine è pre-ospedaliera. L'esame preospedaliera può essere effettuato in un ospedale di un giorno 2 (vedi capitolo 21). Dovrebbe essere il più completo possibile al fine di fungere da terzo e ultimo stadio dell'esame nefrologico, quando viene stabilita la diagnosi della malattia, vengono affinati i parametri dell'attività del processo e la funzione dei reni.

Molto spesso, questa fase finale (terza) dell'esame nefrologico viene eseguita in un reparto specializzato dell'ospedale. L'esame del bambino (sequenza e metodi nelle diverse fasi del servizio nefrologico) può essere rappresentato come segue:

Sotto la supervisione della clinica per l'individuazione precoce della sindrome patologica urinaria e nell'ordine di esami clinici, i metodi di screening sono utilizzati nell'ospedale, negli asili nido, nelle scuole materne, nelle scuole materne.

Nella clinica, lo screening selettivo viene effettuato accertando il peso ereditario della nefropatia, la misurazione della pressione sanguigna, l'analisi dei reclami con attenzione alla sindrome addominale ricorrente, piccole anomalie rilevate.

Un esame ambulatoriale di un bambino è necessario quando si rileva la patologia nelle urine durante lo screening di massa o quando ci sono due o più segni di screening selettivo - come la fase iniziale dell'esame nefrologico, così come nel monitoraggio dinamico di un bambino con patologia OMC durante il trattamento ambulatoriale.

Un esame clinico, genetico, di laboratorio, ad ultrasuoni, termografico, radiologico e radiologico viene effettuato in un ospedale di un giorno al fine di stabilire una diagnosi, determinare lo stato funzionale dei reni al momento di decidere la necessità di un trattamento ospedaliero durante la visita medica.

Nel reparto di nefrologia (clinica), oltre ai metodi utilizzati nell'ospedale di un giorno, vengono condotti studi immunologici vasografici, morfobiopici e approfonditi per chiarire la diagnosi, durante la terapia patogenetica e per determinare la prognosi. Nel sanatorio locale nefrologico il volume della ricerca è differenziato a seconda della prevalenza di effetti terapeutici o riabilitativi.

Presso il resort, nel processo di riabilitazione, vengono utilizzati principalmente metodi di esame non invasivi.

Il complesso di esami nefrologici obbligatori include metodi di vario genere:

• 1) laboratorio clinico e clinico;
• 2) genetica, prevalentemente clinicaogenetica;
• 3) Radiografia (tomografia computerizzata secondo le indicazioni);
• 4) strumentali non invasivi - ultrasuoni, termici;
• 5) strumentale endoscopico (principalmente cistoscopia);
• 6) morfobiopici (principalmente i reni, ma in alcuni casi i tessuti di altri organi - la membrana mucosa delle gengive, l'intestino - con sospetta amiloidosi, la pelle - con sospetta malattia di Berger).

Gli studi funzionali, che sono assolutamente obbligatori, prevedono la valutazione sia dei parametri biochimici sia dei dati ottenuti dall'esame radiologico. I metodi di ricerca funzionale volti a determinare la patologia delle basse vie urinarie sono necessari non solo nella clinica urologica, ma anche nella clinica nefrologica.

L'urofluometria è la più informativa a questo riguardo. I metodi elettrofisiologici hanno un'importanza secondaria, ma sono ampiamente utilizzati per la determinazione indiretta dei disturbi elettrolitici e per chiarire i segni delle disfunzioni del sistema nervoso autonomo. Di grande importanza prognostica sono i dati degli studi morfobiopici dei reni, specialmente nelle dinamiche del processo patologico.

Nel valutare i risultati di vari studi, è necessario tenere a mente gli "stati borderline", così come i periodi "critici" dello sviluppo della MLA. Un numero di processi strettamente correlati allo stato del metabolismo e determinanti dello sviluppo di un bambino (ossificazione delle matrici ossee, sintesi degli ormoni sessuali) si sviluppano in modo asincrono con il ritmo dello sviluppo fisico.

La desincronizzazione anatomica (sproporzione dell'età in dimensione renale) o istologica (HD), quando il grado di differenziazione del tessuto renale non corrisponde all'età del bambino in esame, non deve essere chiaramente percepito in ciascuno di essi. L'asincronia dello sviluppo non è sempre la causa o la manifestazione della patologia del sistema urinario.

Saggi di medicina
Metodi moderni di esame della funzione renale

METODI MODERNI DI RILIEVO DELLA FUNZIONE RENALE

L'analisi delle urine è una fase molto importante nell'esame di un paziente nefrologo. È effettuato in condizioni policliniche solite e in ospedali.

Informazioni di base sulla normale analisi delle urine:

Nello studio, è auspicabile raccogliere l'urina del mattino, poiché è più concentrata. Un accurato servizio igienico viene tenuto prima di raccogliere l'urina. Per lo studio utilizzato una porzione media di urina. La microscopia del sedimento urinario deve essere effettuata entro e non oltre 2 ore dopo la raccolta delle urine. Altrimenti, l'urina è contaminata da microrganismi. Per una conservazione più lunga, l'urina deve essere conservata in frigorifero. Proprietà generali di urina: l'urina è solitamente limpida, di colore paglierino, acida. Il colore dell'urina è determinato dalla presenza di pigmenti in esso, principalmente citocromi. Il colore dell'urina diventa giallo chiaro in caso di insufficienza renale, assunzione diuretica. L'urina si scurisce in condizioni accompagnate da rottura delle proteine, febbre, tumore o tossicosi, durante la gravidanza. Il colore dell'urina può cambiare con le variazioni del numero di globuli rossi, dell'emoglobina libera, della mioglobina e dell'urobilina. Il colore dell'urina può variare con l'assunzione di cibo. La torbidità delle urine può essere dovuta all'alto contenuto di sali, leucociti e batteri. La reazione dell'urina è dovuta alla presenza di ioni H + liberi in esso. Varia in diversi limiti, dipende principalmente dalla natura del cibo e dall'assunzione di vari farmaci. La reazione alcalina rimane una conseguenza di una dieta ricca di frutta e verdura. L'urina acida si verifica nell'acidosi canalicolare, infezione urinaria. L'acidità delle urine è importante per la formazione di calcoli urinari. Le pietre urotiche si formano nell'urina acida, e ossalato, calcareo e fosfato - in alcalino. È necessario fare l'attenzione alla spumosità di urina. L'urina normale si espande leggermente. Nella proteinuria grave, la schiuma spumeggiante aumenta. Un indicatore molto importante è la densità relativa dell'urina.

Proteine. L'escrezione proteica urinaria è il segno più importante di danno renale. La normale escrezione di proteine ​​urinarie non supera i 50-200 mg / die. Le reazioni proteiche di alta qualità diventano positive a una concentrazione di proteine ​​di 0,033 g / l. L'escrezione di proteine ​​nelle urine durante il giorno non è uniforme. Più proteine ​​vengono rilasciate nei pazienti quando sono in posizione orizzontale durante il giorno. Pertanto, è importante studiare la proteinuria giornaliera.

Assenza di zucchero nelle urine di una persona sana, ad eccezione dei casi associati ad un consumo eccessivo di carboidrati o nel caso in cui non venga assunta la porzione mattutina di urina. Se la glicemia è normale con la glicosuria, allora è necessario pensare alla disfunzione canalicolare. Si manifesta nella sindrome nefrosica grave, in vari tipi di glomerulosclerosi.

Microscopia del sedimento urinario:

Nelle urine di una persona sana non dovrebbero essere più di 3-4 leucociti negli uomini e 4-6 nelle donne. Gli eritrociti in OAM sono assenti o isolati e si trovano ad intermittenza. Se il numero di elementi di urina supera il tasso specificato, di solito si ripete l'analisi delle urine (preferibilmente prendendo l'urina con un catetere).

Metodi quantitativi per il calcolo degli elementi formati urina:

1) Secondo Nechyporenko - il numero di globuli rossi e globuli bianchi in 1 ml di urina. Normalmente, non più di 2000 leucociti e 1000 globuli rossi.

2) Per Amburge: il numero di elementi uniformi in 1 minuto. le norme sono le stesse.

3) Secondo Addis-Kakovsky - il numero di elementi uniformi e cilindri nell'urina quotidiana. Normalmente, non più di 2 milioni di globuli rossi, 4 milioni di globuli bianchi e 100 mila cilindri.

I cilindri in urina normale sono assenti, ad eccezione del singolo ialino. Le cellule epiteliali non hanno un valore diagnostico significativo perché entrano nelle urine da qualsiasi parte del tratto urinario.

I batteri possono essere rilevati nelle urine e in condizioni normali, soprattutto dopo un prolungato standing. Per determinare con maggiore precisione il tipo di batteriuria, viene eseguita la coltura delle urine. L'urina dovrebbe essere fresca e presa in un contenitore separato. La batteriuria si riferisce a se è in 1 ml. l'urina è determinata da più di 50-100 mila cellule microbiche (batteriuria vera). Se ci sono meno di 50 mila batteri, allora questa è una bacteriuria falsa.

La presenza di quantità significative di sali nel sedimento può indicare urolitiasi.

Per valutare i cambiamenti nell'analisi delle urine, è stato introdotto il concetto di sindrome urinaria. La sindrome urinaria include:

Questo è il segno più comune di danno renale. Perdita di proteine ​​superiore a 50-200 mg / giorno. A seconda della quantità di proteine ​​nelle urine si distinguono:

1) proteinuria espressa - più di 3 g / giorno,

2) moderato - 1-3 g / giorno,

3) insignificante - meno di 1 g / giorno.

Caratteristiche di qualità della proteinuria:

- selettivo - dominato da proteine ​​a basso peso molecolare, principalmente albumina,

- non selettivo: le globuline prevalgono insieme all'albumina.

A seconda della causa della proteinuria, si distinguono le seguenti forme:

La filtrazione delle proteine ​​del rene è normale:

Attraverso il glomerulo, viene filtrato ad una velocità di 0,2-0,05 g al giorno di proteine. Nella parte uscente del collo dell'ovaio, si verifica la secrezione di una particolare proteina, l'uroproteina. Il filtro dei reni è composto da 3 strati. Il primo strato è l'epitelio, seguito dalla membrana basale, che è un gel idroterapico a due strati. Il terzo strato è uno strato di cellule epiteliali - podociti. Hanno un corpo e molte gambe, che si trovano sulla membrana del seminterrato. Tra i podociti vi sono aperture attraverso le quali passa una piccola quantità di albumina e altre proteine ​​a basso peso molecolare.

La proteinuria glomerulare è determinata principalmente dallo stato del filtro renale, dalla sua struttura, dalla permeabilità, dalla carica elettrostatica. La maggior parte dell'albumina non passa attraverso il filtro renale, poiché ha la stessa carica positiva e la respinge. Nella patologia renale, la carica della membrana basale, dell'endotelio, dei podociti e dell'albumina passa liberamente attraverso il filtro. Complessi immunitari, processi infiammatori, degenerativi, sclerosi dei glomeruli sono importanti nel danno da filtro.

I fattori emodinamici influenzano anche il processo di filtrazione glomerulare. Una diminuzione della velocità del flusso sanguigno e un aumento della pressione glomerulare portano all'iperfiltrazione. Questo carattere di proteinuria si verifica nell'insufficienza cardiaca, nella trombosi della vena renale, in un aumento della pressione oncotica plasmatica dovuta a un eccesso di proteine, ad esempio nel mieloma.

Tuttavia, la causa principale della proteinuria glomerulare è il danno al filtro renale. Ciò si verifica quando glomerulonefrite, amiloidosi, glomerulosclerosi diabetica, ipertensione. Più spesso la proteinuria glomerulare non è selettiva.

È meno comune del glomerulare. È associato a una diminuzione della capacità dei tubuli prossimali di riassorbire la proteina. La quantità di proteine ​​di solito non supera i 2 g / die. Proteinuria selettiva. È rappresentato dall'albumina, così come b₂-microglobulina, catene leggere di immunoglobuline e altre proteine. Caratteristica della proteinuria tubulare è la predominanza di b₂-microglobuline sull'albumina. In conformità₂-le microglobuline sono liberamente filtrate nei glomeruli e completamente riassorbite nei tubuli. La proteinuria tubulare si verifica nella pielonefrite cronica, nella necrosi tubulare acuta, nel rigetto del trapianto di rene, nella tubolopatia congenita.

Nella grave malattia renale, la natura della proteinuria è mista.

Si verifica con un aumento della pressione idrostatica nei glomeruli che non è associato alla malattia renale, così come con un flusso sanguigno più lento, che si osserva con un rene congestizio. Questa proteinuria è generalmente moderata, non raggiunge i 3 g / die. Nel mieloma, il cosiddetto overflow della proteinuria si sviluppa quando, con aumentata formazione di proteine ​​plasmatiche, queste ultime vengono filtrate dai normali glomeruli. Un processo simile di proteinuria si verifica in emolisi, mioglobinuria, sindrome di inibizione.

Va ricordato che quando l'eritrocitia espressa e le leucocitie nell'analisi delle urine possono essere determinate da una moderata proteinuria, a causa di questi elementi formati. Risultati falsi positivi possono anche dare alle urine droghe a contrasto di iodio e un gran numero di penicilline, cefalosparine e sulfonamidi.

1) proteinuria ortostatica. Più spesso negli uomini sotto i 22 anni. Nelle persone con fisico astenico o con lordosi della colonna vertebrale. Di solito passa da 30 anni.

2) proteinuria febbrile. In condizioni febbrili, specialmente nei bambini e negli anziani. Ha un carattere prevalentemente glomerulare.

3) Tensione di proteinuria. Succede in persone sane con uno sforzo fisico intenso, con stress, sovraraffreddamento. L'aspetto delle proteine ​​nelle urine è dovuto ad alterazioni della dinamica renale, rallentamento del flusso sanguigno e aumento della permeabilità della membrana basale.

Test ortostatico: al mattino, i pazienti non si alzano per urinare in una ciotola separata; poi per 2 ore il paziente cammina tenendo il bastone dietro la schiena per rafforzare la lordosi, dopo di che l'urina viene ripetutamente somministrata.

La proteinuria funzionale è generalmente transitoria, non supera 1 g / die, non è accompagnata da altri cambiamenti nelle urine (eritrocituria, leucocituria, batteriuria).

È caratterizzato dall'escrezione dei globuli rossi con le urine. Si verifica non solo nella patologia dei reni, ma anche nei casi di trombocitopenia, leucemia e sovradosaggio di anticoagulanti.

Ematuria, a seconda delle dimensioni della perdita di globuli rossi è divisa in:

1) Microemuria: l'urina non cambia colore; il numero di globuli rossi varia da singolo a 10-20-100 nel campo visivo.

2) Ematuria lorda - l'urina diventa rosso scuro o acquista il colore di "brodo di carne"; i globuli rossi sono incalcolabili.

Valutare il grado di ematuria usando metodi quantitativi.

L'ematuria macroscopica deve essere distinta da emoglobinuria, mioglobinuria, porfiria, poiché anche l'urina è rossa (colore dovuto a Hb, mioglobina, porfirine).

Dalla natura del flusso:

1) ematuria episodica,

Sulla localizzazione del processo patologico:

Per la differenziazione di queste tre forme viene utilizzato il test a tre vetri.

L'ematuria iniziale indica la sconfitta della parte iniziale dell'uretra (trauma, ulcera, tumore). L'ematuria terminale (l'aspetto del sangue nella porzione centrale e la fine della minzione) indica un'infiammazione, un processo tumorale nella prostata e nella vescica, potrebbe esserci un pizzicamento della pietra nello sfintere della vescica interna. L'ematuria totale (sangue in tutte e tre le parti) è determinata per varie malattie della vescica, degli ureteri e dei reni.

L'ematuria è divisa in unilaterale e bilaterale. Questo viene rilevato solo con cistoscopia.

L'ematuria è anche dolorosa e indolore.

Localizzazione ematuria:

1) renale (nefropatia, tumori, lesioni, idronefrosi, tubercolosi dei reni),

2) ureterale (pietre, tumori, stenosi di ureteri),

3) cistica (cistite, tumori, calcoli, lesioni)

Ematuria in patologia urologica (ureterale e cistica) è solitamente ematuria unilaterale, dolorosa, isolata, spesso grave.

L'ematuria renale è solitamente persistente, bilaterale, indolore e microematuria. L'ematuria renale è solitamente associata a proteinuria e leucocituria. Un'eccezione è la malattia di Berger (una forma di glomerulonefrite cronica), che si verifica con ematuria macroscopica dolorosa.

Cause di ematuria in nefropatia sono di solito danni al mesangio, così come danni alle catene e all'epitelio dei tubuli contorti.

Esistono ematuria renale glomerulare e non glomerulare. Per questo, si studia la struttura degli eritrociti in un microscopio a contrasto di fase. La rilevazione nell'urina di oltre l'80% di eritrociti alterati indica l'origine glomerulare dell'ematuria (la causa principale è la glomerulonefrite). L'80% degli eritrociti immodificati parla della natura non glomerulare dell'ematuria.

I concetti di eritrociti lisciviati e non lisciviati nella nefrologia moderna non sono più utilizzati, poiché ciò non dipende dalla qualità degli eritrociti stessi, dal loro danno, ma dall'osmolarità delle urine.

Questa escrezione urinaria di più di 5 nel campo visivo dei leucociti. Nella leucocituria severa (piuria), i leucociti non sono numerabili e coprono densamente il campo visivo.

Per identificare le leucocitie nascoste, a volte ricorrono a test provocatori con prednisone. Al paziente vengono somministrati 30 mg di prednisone per via endovenosa. Poi ogni ora prendi tre porzioni di urina. Il raddoppio dei leucociti in almeno una porzione indica leucocitosi latente.

Dopo la rilevazione della leucocituria, le sue fonti sono determinate - le vie urinarie oi reni, e anche la genesi - infettiva o infiammatoria. Per questo, vengono utilizzati un test a tre vetri e ulteriori metodi di ricerca. Il rilevamento simultaneo di leucociti e cilindri granulari indica il passaggio dei leucociti dal rene. Va ricordato che leucocituria può essere asettica. Questo accade con la nefrite interstiziale, la glomerulonefrite. Leucocituria massiva è quasi sempre infettiva, spesso associata a batteriuria. Caratterizzato da acuta e esacerbazione della pielonefrite cronica. Con pielonefrite apostematosa, pielonefrite ostruttiva, leucocituria può essere assente.

Per determinare la composizione qualitativa dei leucociti, vengono utilizzati metodi di colorazione speciali, nonché microscopia a contrasto di fase e metodi biochimici. È possibile determinare il tipo di leucociti. I neutrofili sono caratteristici del processo infettivo, i linfociti - per la reazione di rigetto dell'innesto, eosinofili - per la nefrite interstiziale cronica.

I cilindri sono proteine ​​(ialine e cerose) e contengono varie inclusioni nella matrice proteica (eritrociti, leucociti, grassi, granulari).

I cilindri ialini sono i più comuni. In sano, non più di 100 per ml. Patologia nella sindrome nefrosica e glomerulonefrite cronica. I cilindri cerosi si formano durante la stasi urinaria prolungata nei tubuli, caratteristica della glomerulonefrite.

I cilindri eritrocitari sono principalmente determinati da ematuria renale (glomerulonefrite, vasculite, nefrite interstiziale, infarto renale). I cilindri leucocitari sono caratteristici della nefrite acuta e interstiziale; grasso - per la sindrome nefrosica. I cilindri granulari, che contengono inclusioni cellulari, sono talvolta considerati come la parte anteriore di cilindri simili alla cera. Sono sempre un segno di malattia renale organica. Si verificano con glomerulonefrite cronica, insufficienza renale cronica.

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEL RENO

I reni supportano l'omeostasi del corpo e svolgono molte funzioni: regolazione del volume del liquido extracellulare e del sangue, regolazione della composizione ionica del sangue, regolazione della BCE, regolazione della pressione sanguigna, regolazione dell'eritropoiesi, escrezione di prodotti del metabolismo dell'azoto.

Le più importanti implicazioni pratiche per determinare la funzione renale sono:

1) determinazione della densità relativa delle urine in una singola analisi e un campione di Zemnitsky;

2) determinazione della creatinina;

3) determinazione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR)

4) determinazione della capacità dei reni di diluizione e concentrazione.

La densità relativa delle urine indica la capacità dei reni di diluizione e concentrazione, cioè la regolazione del fluido extracellulare. Può variare da 1005 a 1025. La densità relativa dell'urina dipende dal fluido che bevete e dalla diuresi. L'abbondante assunzione di liquidi porta a una significativa escrezione di urina a bassa densità, e l'assunzione di liquidi limitata, la perdita di esso durante la sudorazione, la diarrea, è accompagnata da una diminuzione dell'escrezione urinaria e da un aumento della sua densità.

In pratica, la funzione di contrazione dei reni può essere considerata normale a una densità relativa nella porzione mattutina del 1020-1018. Bassa densità relativa con ricerca ripetuta indica una diminuzione della funzione renale di kontratsionnogo. È osservato nell'insufficienza renale cronica, nefrite interstiziale cronica, pielonefrite, disfunzione tubulare, diabete renale non zuccherino, policistico, idronefrosi. L'alta densità relativa dell'urina è determinata dalla sindrome nefrosica dovuta a proteine ​​nelle urine, diabete dovuto al glucosio.

Per chiarire la funzione di contrazione, vengono utilizzati test speciali. Il più semplice è il test di Zemnitsky: la quantità giornaliera di urina viene raccolta ogni 3 ore in un contenitore separato. In una persona sana, l'escrezione giornaliera delle urine è pari al 70-75% del liquido consumato. La diuresi giornaliera è del 65-80% del quotidiano. Le fluttuazioni della densità relativa delle urine in un campione di Zemnitsky sono almeno 12-16 (per esempio, 1006-1020). Se la capacità renale per diluizione è compromessa, in nessuna singola porzione ci sarà una densità relativa inferiore a 1011-1013, e se la funzione di contrazione diminuisce, non supererà 1020. Gli indicatori della densità relativa di urina al di sotto di 1011-1013 indicano ipostenuria. La bassa densità relativa e una diminuzione delle sue oscillazioni si chiama isohypostenuria. Si trova nell'insufficienza renale cronica. Una diminuzione moderata della densità relativa si osserva nella pielonefrite cronica, specialmente durante le riacutizzazioni (compromissione del riassorbimento tubulare).

La determinazione della capacità dei reni di crescere e concentrarsi viene effettuata con l'aiuto del test con l'alimentazione a secco. Questo è un metodo più accurato rispetto al test Zemnitsky. Il paziente non consuma cibo liquido per 24 ore e nel classico campione di Falgard per 36 ore. Urina raccolta come nel campione Zemnitsky. Con una buona capacità di controllo dei reni, la quantità di urina viene drasticamente ridotta a 500-600 ml e la densità relativa delle urine aumenta fino a 1028-1034 o più. Quando la funzione di contrazione dei reni è ridotta, la diuresi diurna è maggiore di quella indicata e la densità relativa delle urine non supera 1028. Le fluttuazioni entro 1020-1024 indicano un disturbo pronunciato, e meno di 1020 - una forte diminuzione della capacità dei reni di concentrarsi. Non si deve eseguire questo test in pazienti che ricevono diuretici.

In pratica, più spesso utilizzare una ripartizione modificata con malnutrizione (18 ore). Il paziente non beve dalle 2 alle 8 del mattino A 8 h il paziente urina (questa urina non è esaminata). Quindi per 1-1,5 ore, raccogliere l'urina. Il valore limite della densità relativa di 1024. Se inferiore a 1024 - una diminuzione della funzione renale.

Prova per allevamento. Questo studio caratterizza la capacità dei reni di massimizzare l'urina in condizioni di iperidratazione artificiale. Il carico idrico è spesso singolo o dura per un giorno. In un singolo campione, il paziente beve acqua o tè debole alla velocità di 20 ml per chilogrammo di peso per 30-90 minuti. Negli individui sani, la densità relativa delle urine diminuisce fino a 1003. Inoltre, durante le prime 2 ore, oltre il 50% del fluido consumato viene escreto, e durante 4 ore, oltre l'80%. In caso di funzionalità renale compromessa, la densità relativa delle urine non diminuisce meno di 1004.

Definizione di creatinina. È il prodotto finale della creatinina ematica. È prodotto da cellule muscolari e filtrato in glomeruli, praticamente non riassorbito. Pertanto, la creatinina del sangue riflette con precisione la funzione escretoria dei reni. Il contenuto di creatinina non dipende dallo sforzo fisico, dalla dieta, che si trova nello studio dell'urea e dell'azoto residuo. La concentrazione di creatinina viene rilevata con mezzi chimici. La concentrazione normale di creatinina nel sangue è 0,06-0,123 mmol / l. Con una diminuzione della funzionalità renale, aumenta la creatininemia.

Studio della velocità di filtrazione glomerulare. Viene utilizzato il metodo di eliminazione (purificazione) delle sostanze, che vengono filtrate e non riassorbite nel processo di trasporto. La creatinina è molto utile in questo senso. Inulina e urea sono anche usati. La creatinina viene studiata nelle urine, nel sangue e calcolata secondo la formula a seconda della minzione diuresi. La velocità è 80-120 ml / min. Conoscendo il GFR, è possibile calcolare il riassorbimento in%:

SCF - diuresi minuto GFR%

Dopo 40 anni, il GFR diminuisce gradualmente, di circa l'1% all'anno. All'età di 80-89 anni, può essere da 40 a 100 ml / min. Quando la funzione di filtrazione della malattia renale è ridotta. Quando CRF GFR può essere 2-5 ml / min. Le cause della concentrazione della funzione renale è di ridurre il peso che agisce nefroni diminuzione della capacità di filtrazione dei glomeruli, ridotta plazmatoka renale, ostruzione dei tubuli renali, l'eccesso filtrazione attraverso l'epitelio danneggiato di tubuli e altri. Si verifica in glomerulonefrite cronica, pielonefrite cronica, nefrite interstitsionalnom cronica, amiloidosi, nefrosclerosi, ipertensione arteriosa. La GFR può diminuire non solo in caso di patologia renale, ma anche in condizioni di ipotensione, in caso di shock, in caso di ipovolemia e grave insufficienza cardiaca.

Molto meno frequentemente in condizioni patologiche nei reni, si sviluppa uno stato di iperfiltrazione (GFR superiore a 120 ml / min). Succede in una fase precoce del diabete, con ipertensione, glomerulonefrite cronica. Attualmente considerato come uno dei meccanismi di progressione dell'insufficienza renale.

METODI DI RICERCA A RAGGI X

1) Radiografia del sondaggio. Questo è un metodo richiesto. Preparare il paziente con un clistere alla vigilia di una dieta priva di carboidrati. Consente di specificare la forma, la dimensione, la presenza, il numero di reni, la loro posizione e la presenza di pietre radiopache. Il rene sinistro si trova di solito a 1,5-2 cm sopra la destra e l'ombra del rene sinistro deve essere divisa a metà dal bordo XII. Spostandosi dalla posizione orizzontale a quella verticale, i reni vengono spostati di 1-1,5 cm.

2) Urografia endovenosa. Ombra visibile dei reni, degli ureteri e della vescica. È possibile valutare non solo lo stato anatomico dei reni, ma anche lo stato funzionale, dal momento che può essere rintracciato quanto rapidamente e bene il contrasto è evidenziato. Dopo 5 - 10 - 15 - 20 - 30 - 60 minuti vengono prese le radiografie. Studio particolarmente informativo per la diagnosi di pielonefrite cronica, in quanto è possibile valutare lo stato del sistema di placche a bacino. La modifica dell'urografia endovenosa è un metodo di urografia per infusione.

3) pielografia retrograda. Utilizzato in urologia per la diagnosi di tumori, tubercolosi, anomalie dello sviluppo, stenosi ureterali, urolitiasi. Il contrasto viene iniettato attraverso la vescica e gli ureteri nella pelvi. L'infezione renale è possibile, quindi è usata raramente in nefrologia.

4) pielografia anterograda. Il contrasto viene introdotto nella pelvi mediante puntura percutanea. Viene utilizzato principalmente nel cosiddetto rene non funzionante (natura non informativa di altri metodi).

5) Ulteriori metodi a raggi X comprendono tomografia, esame a raggi X in condizioni di retropneumoperitoneo (introduzione di gas nello spazio retroperitoneale), angiografia (se si sospetta un rene, tumore della ghiandola surrenale, idronefrosi o ipertensione vascolare). Recentemente, un metodo di angiografia renale con elaborazione computerizzata dell'immagine risultante, la cosiddetta angiografia di sottrazione digitale, è stato introdotto nella pratica clinica. Il contrasto, la cui quantità è 2-3 volte inferiore rispetto alla normale urografia endovenosa, viene iniettato per via endovenosa. Il computer esegue l'elaborazione digitale dei segnali sonori per ottenere immagini dei reni. Meno comunemente utilizzati nella pratica clinica sono metodi radiografici come la venografia renale e venokavagrafiya, la linfografia. La tomografia computerizzata è utilizzata principalmente per la diagnosi di lesioni (calcoli renali, malattia policistica, cancro alla prostata, tumori della vescica).

Questi metodi sono controindicati in caso di grave insufficienza renale, con aumento della sensibilità allo iodio e in gravi malattie del fegato. Quando si eseguono questi studi, sono possibili reazioni allergiche fino a shock anafilattico, possibile collasso, insufficienza renale acuta, insufficienza epatica acuta. Questi metodi sono necessariamente eseguiti in presenza del medico curante. Gli effetti collaterali includono mal di testa, vertigini, rossore al viso. caduta della pressione sanguigna. Nelle reazioni allergiche, il tiosolfato di sodio viene utilizzato principalmente come antidoto allo iodio.

METODI DI RICERCA RADIOISOTOPI

I valori indipendenti per la diagnosi non hanno. Utilizzato in un sondaggio completo.

1) Nella renografia isotopica, due sensori sono installati nella posizione di seduta posteriore del paziente, il terzo nella proiezione del cuore. Dopo somministrazione endovenosa di guran, vengono registrati i grafici del rilascio di isotopi dal sangue. Ogni renogramma consiste di tre sezioni: vascolare, secretoria ed escretoria. Confrontando la funzione del rene destro e sinistro, possiamo valutare questi tre segmenti: vascolare, secretoria ed escretore.

2) Scintigrafia renale. Cambiamenti nella funzione dei reni. È possibile vedere un sospetto di tumori renali, quando è visibile una distribuzione isotopica.

La scansione ad ultrasuoni dei reni (ECHO) è uno studio non invasivo dei reni, molto utilizzato al momento. Il metodo consente di specificare la dimensione dei reni, la posizione, le anomalie renali, identificare i tumori, le cisti renali, i calcoli, l'idronefrosi. Gli ultrasuoni dovrebbero essere eseguiti insieme ad altri studi.

Questo è uno studio morfologico a vita del tessuto renale. Il metodo è stato ampiamente utilizzato dagli anni '50. Metodo chiuso e aperto condotto. Aperto - questo è un metodo operativo, usato raramente, per lo più utilizza un metodo chiuso (biopsia puntura dei reni). Una biopsia del rene viene eseguita a scopo diagnostico. Nel 30% dei casi, cambia la diagnosi. Inoltre, viene eseguita una biopsia per valutare la natura dei cambiamenti nei reni e la scelta della terapia. La biopsia chiarisce le cause della proteinuria renale, l'ematuria, stabilisce la natura della sindrome nefrosica, varie opzioni per la glomerulonefrite cronica, l'amiloidosi, la glomerulosclerosi diabetica, il rene gottoso, l'ipertensione. Quando si valuta il materiale bioptico, vengono utilizzati vari metodi di colorazione, microscopia elettronica, luminescente (sono visibili depositi di immunocomplessi).

Controindicazioni assolute per la biopsia:

1) la presenza di un singolo rene,

2) violazione del sistema di coagulazione del sangue (ipocoagulazione, trombocitopenia, diatesi emorragica),

3) trombosi venosa renale,

4) idronefrosi, pyonephrosis, policistico.

Bisogna fare una registrazione che il paziente non è contrario allo studio.

1) ipertensione arteriosa grave (più di 110 mm Hg),

2) CRF 9reatinin più di 0.44 mmol / l)

3) mobilità anormale dei reni,

4) aterosclerosi comune pronunciata.

Complicazioni: sanguinamento nella pelvi, sotto la capsula, nella fibra; formazione di ematoma, suppurazione di quest'ultimo; danno agli organi adiacenti.

Quando esamina un paziente nefrologo, il medico viene prima con il suo concetto diagnostico, che dimostrerà con l'aiuto di metodi di ricerca speciali.

Capitolo 2. Metodi di esame del paziente nefrologico

Nella diagnosi di malattia renale, oltre ai dati dell'anamnesi e del quadro clinico, i dati di laboratorio e strumentali di esame del paziente svolgono un ruolo importante. Questi metodi sono di grande importanza nella diagnosi differenziale della malattia renale. I metodi di laboratorio possono essere suddivisi in campioni e campioni quantitativi per lo studio della funzione renale (funzionale). L'esame inizia con un test delle urine generale.

Analisi delle urine: la reazione urinaria è normalmente acida (pH = 4,5-8,0), dipende dalla nutrizione (il cibo a base di carne è acido, il cibo vegetale è alcalino). La reazione alcalina può verificarsi quando si assumono determinati farmaci, con batteriuria.

La densità relativa delle urine può variare considerevolmente (1002 - 1030) e dipende dalla quantità di liquido consumato, dalla diuresi, dall'intensità della sudorazione e dalla dieta. Il valore massimo della densità relativa delle urine dà un'idea della funzione di concentrazione dei reni. Questa funzione può essere considerata normale se la densità relativa dell'urina più concentrata al mattino è superiore a 1018. (Ma il più delle volte, un'analisi generale delle urine non giudica la gravità specifica, è necessario condurre un test Zimnitsky). L'escrezione urinaria prolungata di bassa densità relativa (ad eccezione del diabete insipido, dell'insufficienza ipofisaria, sindrome di Fanconi) indica insufficienza renale cronica.

La quantità di proteine ​​nell'analisi generale delle urine non deve superare 0,03 g / l una volta. Se tale analisi viene ripetuta più volte, il paziente deve essere esaminato per le malattie del tratto renale e del tratto urinario e deve essere eseguita un'analisi per la perdita di proteine ​​urinarie, la microalbuminuria (MAU). L'UIA è un marker di danno renale nell'ipertensione, nel diabete mellito e viene diagnosticata con albuminuria da 30 a 300 mg / die.

Il contenuto di 3 g / l di proteine ​​nelle urine aumenta il peso specifico dell'urina di 1 unità.

Il glucosio nelle urine di una persona sana è assente, ad eccezione dei casi in cui si nota una transitoria glucosuria dopo un consumo eccessivo di carboidrati dal cibo, se l'urina viene prelevata non dalla porzione mattutina e non a stomaco vuoto o dopo somministrazione endovenosa di glucosio. (1% di zucchero nelle urine aumenta la proporzione di urina di 4 unità).

I leucociti nell'analisi generale delle urine dovrebbero essere non più di 3-4 p / z. Gli eritrociti nell'analisi generale dell'urina possono essere singoli nel campo visivo (0-1 in p / s).

I cilindri sono assenti (in individui sani i cilindri ialini possono essere trovati in una quantità non superiore a 100 per 1 ml di urina, i cilindri granulari e cerosi indicano sempre una malattia renale organica). I batteri sono assenti (può essere quando l'urina è più di 2 ore).

Campioni quantitativi

Test Nechiporenko. La quantità degli elementi uniformi (eritrociti e leucociti) in 1 ml di Mo viene determinata. Normalmente, il numero di leucociti - fino a 2 mila, globuli rossi - fino a 1 mila.Viene esaminata la porzione media dell'urina del mattino.

Quando si calcolano gli elementi uniformi in base al metodo Amburge, viene esaminato il numero di eritrociti e leucociti al minuto. Raccogli l'urina in 3 ore. Questo metodo è usato raramente.

Albuminuria. Normalmente, fino a 30 mg / giorno

MAU 30-300 mg / giorno.

proteinuria > 300 mg / giorno.

Severità della proteinuria

· Minimo: meno di 1 g / giorno

· Moderato - 1 - 3 g / giorno.

· Massiccia: più di 3 g / giorno.

Test in tre fasi.Viene effettuato per la diagnosi differenziale di ematuria renale e postrenale e leucocituria.

Batteriuria.Vero batteriuria - 100.000 batteri in 1 ml. (e altro).

Test funzionali

Prova Zimnitsky. Mostra la capacità dei reni di diluire e concentrare l'urina. Con la capacità conservata dei reni di diluire osmotico e concentrazione di urina, si osservano fluttuazioni nel volume di urina da 50 a 300 ml e densità relativa (ad esempio 1006-1023 o 1010-1025) in singoli lotti, oltre all'eccesso di diuresi durante la notte. Durante il giorno, raccogliere 8 porzioni di urina ogni 3 ore in un contenitore separato. In ogni porzione di urina determina la sua densità relativa. Misura la diuresi giornaliera, giorno e notte. Con una diminuzione della funzione di concentrazione dei reni, la densità relativa in una qualsiasi delle porzioni non supera il numero 1020 (ipostenuria). Quando la capacità dei reni di diluire è compromessa, l'ampiezza delle fluttuazioni della densità relativa delle urine in porzioni diverse diminuisce, ad esempio, 1012-1015, 1006-1010 (isostenuria). Una condizione in cui un paziente secerne porzioni di urina di densità altrettanto bassa (bassa densità relativa di urina con un forte restringimento dell'ampiezza delle sue oscillazioni in varie porzioni) è considerata come ipoisostenuria (per esempio, 1010 - 1012, 1005 - 1008).

Campione con cibo prosciugato o test di concentrazione. Questo metodo di ricerca in confronto con il test di Zimnitsky permette di rivelare la prima diminuzione in capacità di concentrazione di reni. Quando si esegue un test, il paziente deve essere in cibo secco per 24 ore, vale a dire è vietato bere e consumare cibo liquido (ma il campione di 18 ore è più preferibile, si giustifica completamente). Se la funzione di concentrazione dei reni viene preservata, la densità relativa delle urine dovrebbe salire a 1025 e più in alto, la quantità giornaliera di urina diminuisce bruscamente (a 500 - 600 ml). Ma questo test non è accettabile in pazienti con ritenzione urinaria, in pazienti con edema, in insufficienza renale, dal momento che può aumentare l'intossicazione.

Test di Reberg In questo test, vengono determinate la filtrazione glomerulare, il riassorbimento tubulare, la creatinina del sangue e l'urina. Raccogliere l'urina quotidiana e determinare la creatinina nelle urine; al mattino, quando viene inviata l'urina, il sangue viene prelevato da una vena e la creatinina è determinata in essa. Quindi viene calcolata la filtrazione glomerulare, il riassorbimento tubulare.

Filtrazione glomerulare (CF) = (U / P) V.

(norma KF = 80 - 120 ml / min.)

Riassorbimento tubulare (CR) = (F - V) / F · 100%.

(Tasso KR = 98 - 99%)

U - urina creatinina

Plasma sanguigno P -creatinine

V -minute diuresi

F - filtrazione di affilatura

La creatinina viene dissanguata nel prodotto finale del metabolismo della creatina. È prodotto dalle cellule muscolari ed è secreto solo dai reni principalmente mediante filtrazione glomerulare e in piccola parte a causa della secrezione dei tubuli prossimali. Per valutare la funzione azotata dei reni, è la quantità di creatinina ematica esaminata e non altri indicatori del metabolismo dell'azoto. Il contenuto di urea può aumentare con la funzionalità renale intatta a causa di un aumento del catabolismo proteico (febbre, esercizio fisico) o con un apporto elevato di proteine ​​dal cibo. Al contrario, questo indicatore può rimanere a lungo a un livello costante con un basso apporto proteico, nonostante il declino della funzionalità renale e lo sviluppo dell'insufficienza renale.

Il sangue della creatinina è normale:

· Fino a 0,115 mmol / l per gli uomini

· Fino a 0,107 mmol / l per le donne

La filtrazione glomerulare (o velocità di filtrazione glomerulare) è la quantità di plasma sanguigno che scorre attraverso i glomeruli. Questo indicatore è determinato dalla clearance della creatinina (poiché la creatinina viene filtrata e non riassorbita). Liquidazione: la quantità di plasma, che viene completamente eliminata dalla creatinina per 1 minuto. La velocità di filtrazione glomerulare nel test Reberg è riportata sopra.

Metodi strumentali

In alcuni casi un'indagine sul sistema urinario consente di stabilire una diagnosi (pietra corallina, metastasi tumorali nell'osso), oltre a delineare la quantità richiesta di ricerca.

Urografia endovenosa (escretoria e infusione). L'urografia escretoria (il contrasto è iniettato per via endovenosa con un getto) consente di giudicare la funzione escretoria dei reni, ma questo metodo non sempre contraddistingue chiaramente il sistema idraulico a coppa-bacino. Per un "riempimento stretto" del sistema di placenta coppa-pelvi con un agente di contrasto, viene eseguita l'urografia per infusione, in cui viene somministrato per via endovenosa il contrasto (urostras, urografin, omnipack). Questo metodo consente di valutare lo stato del sistema pielocalico, gli ureteri, la vescica, la presenza di calcoli, tumori, stenosi. La pielografia retrograda è associata alla necessità di cistoscopia e cateterizzazione dell'uretere, è necessaria nella diagnosi di tubercolosi renale (consente di rilevare i primi cambiamenti distruttivi nelle coppe), con tumore pelvico, stenosi ureterale, così come con CRF. La renografia isotopica viene effettuata principalmente per la diagnosi differenziale di simmetria o asimmetria del danno renale. L'angiografia dei vasi renali viene utilizzata per diagnosticare stenosi e aneurismi delle arterie renali, tumori renali e, se necessario, differenziare un tumore renale da una cisti. L'esame ecografico dei reni consente di rilevare un tumore, una cisti renale, un calcolo (inclusi i raggi X negativi), una malattia del rene policistico e l'idronefrosi. La tomografia computerizzata del rene viene utilizzata per diagnosticare le lesioni dei reni, della vescica, dei calcoli renali policistici e dei calcoli renali. La biopsia renale può essere utilizzata a scopi diagnostici, oltre che per la scelta della terapia.

Una volta stabilito il fatto di nefropatia, è necessario determinare se si tratti di glomerulo o tubulopatia.

Metodologia: metodi di ricerca

Per auto-preparazione per lezioni pratiche per studenti del VI corso

Argomento: metodi di diagnostica di laboratorio e strumentali in nefrologia

Obiettivi delle lezioni pratiche:

- controllo del livello iniziale della conoscenza da parte degli studenti delle domande del test;

- analisi di questioni rimaste poco chiare dopo l'auto-preparazione per la formazione pratica;

- acquisizione di capacità e abilità per raccogliere reclami, anamnesi, ricerca obiettiva, diagnosi differenziale in pazienti con profilo nefrologico;

- l'acquisizione di conoscenze e abilità nella conduzione e interpretazione delle analisi delle urine, analisi delle urine secondo Nechiporenko, secondo Zimnitsky, analisi biochimiche, raggi X, isotopi, ultrasuoni dei reni, stress test;

- controllo delle conoscenze e delle abilità acquisite dagli studenti nelle lezioni pratiche.

Studio autonomo per una lezione pratica

Lo scopo dello studio autonomo: dopo il materiale di autoapprendimento lo studente dovrebbe sapere:

- funzione renale e meccanismi di attuazione delle principali funzioni dei reni;

- il metodo per condurre il test Reberga-Tareev;

- la metodologia del campione Zimnitsky;

- conoscere le indicazioni e le controindicazioni per i metodi strumentali di esame: ecografia dei reni, urografia escretoria, risonanza magnetica, renografia radioisotopica, biopsia renale.

- correttamente raccogliere urina per analisi generale, analisi secondo Nechiporenko, secondo Zimnitsky;

- interpretare i risultati dei test delle urine, campioni di Reberg-Tareev;

- eseguire e interpretare lo stress test con alimenti secchi, il campione con il carico d'acqua sulla diluizione delle urine;

- interpretare esami del sangue biochimici (creatinina, urea, acido urico, potassio, calcio, sodio, fosforo nel sangue);

- valutare e interpretare i risultati della renografia dei radioisotopi;

- valutare la funzione renale secernente l'azoto;

- valutare l'osmosi e la regolazione volumetrica dei reni;

- valutare la funzione renale mantenendo l'equilibrio acido-base

- valutare la funzionalità renale regolando la pressione sanguigna;

- valutare la funzione endocrina renale.

Domande per lo studio individuale e l'autocontrollo

Quali metodi vengono utilizzati per determinare la filtrazione glomerulare, la secrezione tubulare, il riassorbimento tubulare.

Il contenuto di quali sostanze caratterizza maggiormente lo stato della funzione secernente l'azoto dei reni e perché proprio loro?

Dove viene sintetizzata l'urea? Da cosa dipende la sua maggiore educazione? Il suo numero di sangue è normale.

Come posso determinare le cause renali ed extrarenali dei livelli di urea nel sangue?

Dove si forma la creatinina? In quali condizioni può esserci un leggero e significativo aumento della creatinina nel sangue? Il suo conteggio del sangue è normale.

Cos'è l'iperuricemia? A cosa testimonia? Il valore normale di acido urico nel sangue.

La funzione di quali parti del nefrone riflettono la capacità di diluizione osmotica e concentrazione di urina? Quali metodi vengono utilizzati per valutarlo? Quale di loro in precedenza rivela una diminuzione della capacità di concentrazione?

Cosa può testimoniare la nicturia nel campione secondo Zimnitsky?

Campioni di indicatori per Zimnitsky normale:

a) oscillazione dell'urina in porzioni

b) fluttuazioni della densità relativa delle urine

c) stato diurno e notturno

Quali fattori extrarenali possono influenzare il risultato del test?

Quale test viene utilizzato per determinare la capacità dei reni di riprodursi?

Cosa indica una diminuzione della capacità di concentrazione dei reni nel test Zimnitsky?

Cosa indica hypoisostenuria, che cos'è?

Controindicazioni ai campioni per la massima concentrazione di urina?

Cos'è la filtrazione glomerulare? È possibile giudicare il grado di disturbi strutturali nei glomeruli renali?

Qual è l'autorizzazione di una sostanza? La formula per la sua definizione. Quali sostanze vengono utilizzate per determinare la velocità di filtrazione glomerulare, il riassorbimento tubulare? Qual è il metodo "gold standard" per valutare la filtrazione glomerulare?

L'essenza del campione Reberg. Quale funzione può essere analizzata utilizzando questo campione? Frequenze di campionamento normali.

Il test Reberg si applica alla diagnosi differenziale di piolo- e glomerulonefrite.

Quali sono i metodi calcolati per valutare la filtrazione glomerulare?

Quali fattori extrarenali possono influire sulla velocità di filtrazione glomerulare?

Cos'è l'urografia extretraria? È possibile considerarlo come un test funzionale? Indicazioni e controindicazioni ad esso.

Lo stesso tasso di contrasto dei reni destro e sinistro?

In quali segmenti è composto il renogramma, che cosa caratterizzano? Normal renograms di indicatori.

Quali metodi possono essere utilizzati per valutare separatamente la funzione di ciascun rene?

Come viene eseguita una biopsia renale, quali sono le indicazioni e le controindicazioni? Quali tipi di microscopia sono utilizzati per la biopsia renale?

Durante la lezione, il subordinatore deve:

Valutare l'urogramma escretore

Valutare 2-3 test delle urine comuni

Valutare l'analisi delle urine 2-3 secondo Zimnitsky

Valutare le analisi del sangue (creatinina, urea, potassio)

Valutare il campione di Rehberg e applicare il metodo di calcolo per valutare la filtrazione glomerulare.

L'analisi viene effettuata su pazienti sotto la supervisione del subordinato

Quando si preparano le lezioni nel notebook dovrebbero essere registrate:

L'essenza del campione Zimnitsky, criteri di valutazione

L'essenza del test con la malnutrizione, i criteri di valutazione

L'essenza del campione Reberga-Tareeva, criteri di valutazione

Metodi usati per valutare lo stato funzionale dei reni

Normali livelli ematici di creatinina, urea, potassio, acido urico

Normale renografia

Indicazioni e controindicazioni per i metodi strumentali di ricerca.

Valutazione pratica dei risultati della ricerca

funzione renale

Compito 1. Durante l'urografia escretoria, nessuna ombra della sostanza radiopaca è stata ottenuta nell'uretere destro. Cosa significa?

Compito 2. Quando l'urografia escretoria è stata eseguita in un paziente con malattia renale cronica, è stato notato un leggerissimo contrasto del tratto urinario. Cosa significa?

Attività 3. Un paziente con pielonefrite cronica è stato assegnato all'urografia escretoria. Oscillazioni densità relativa 1008-1010 durante il giorno. Lo scopo dello studio è giustificato?

Compito 4. Paziente Z., 32 anni, ha una storia di pielonefrite cronica da 7 anni, è necessario condurre un esame per la presenza di insufficienza renale. Quali studi assegnerai?

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Nefrologia: una guida per i medici / (Yu.G. Alyaev, A.V. Amosov, S.O. Androsova, ecc.); di ed. Tareeva I.E. - (2 ° ed., Revisionato ed extra.). - M.: Medicina, 2000.

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Malattie interne: un libro di testo in 2 tonnellate. / Ed. AI Martynova, N.A. Mukhina, V.S. Moiseeva, A.S. Galyavicha. - 3a ed., Corr. - M., GEOTAR-Media, 2005.

Terapia ospedaliera: libro di testo. manuale / V.N. Saperov, I.B. Bashkova, T.N. Markova, V.V. Dubov, O.P. Chepurnaya. Cheboksary: ​​casa editrice Chuvash. Università, 2005.

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I reni sono un organo a forma di fagiolo a forma di fagiolo, che si trova retroperitoneale, su entrambi i lati della colonna vertebrale. Topeka: il polo superiore del rene sinistro si trova a livello del bordo superiore della 12a vertebra toracica, il più basso - il bordo superiore 3 della vertebra lombare; a destra - rispettivamente, a ½ vertebra sotto.

Le principali funzioni dei reni sono: secrezione di azoto, osmoregolazione, regolazione del volume, mantenimento dell'acido base, equilibrio elettrolitico, regolazione della pressione sanguigna, produzione di eritropoietina (partecipazione alla costruzione del sangue), attivazione della vitamina D (metabolismo del calcio-fosforo).

Lo studio della funzione renale inizia con un test di analisi delle urine.

Colore: Normale ha tutte le sfumature del giallo.

La scarica prolungata di urina pallida, spesso scolorita, è caratteristica di non zucchero e diabete mellito, insufficienza renale cronica, ecc.; l'urina intensamente colorata viene escreta in condizioni febbrili, ipertiroidismo, tumori, ecc.

Una miscela di sangue fresco o di emoglobina libera colora il rosa delle urine, che può quindi passare al marrone scuro a causa della conversione dell'emoglobina in ematina o metemoglobina. La presenza di mioglobina dà un colore rosso-marrone. Urina contenente bilirubina e suoi derivati, ha colore giallo zafferano, marrone, verdastro-marrone. Medicinali: Amitriptilin e blu di metilene - in verde o blu-verde; imipenem - in marrone, clorochina, riboflavina - in giallo brillante, furagina, furadonina, rifampicina - in arancio, acido acetilsalicilico, fenilina - in rosa, metildopa, dilantina e sostanze psicotrope del gruppo della fenotiazina possono causare il colore rosa, rosso, rosso-marrone dell'urina.

Il sedimento urinario può anche essere colorato in diversi colori. Con un alto contenuto di acido urico, il sedimento urinario ha l'aspetto di sabbia gialla, con un gran numero di urati, il sedimento è di colore rosso-bruno, in presenza di tripelfosfati e fosfati amorfi il sedimento è denso, bianco. In presenza di pus - cremoso con una sfumatura verde, rosso sangue, muco - gelatina.

Trasparenza. Normalmente, l'urina è trasparente, la torbidità può causare le cellule del sangue, l'epitelio, il muco, i lipidi, i sali. Le proteine ​​del glucosio e del plasma non causano torbidità delle urine.

La densità relativa dell'urina del mattino è normalmente superiore a 1018. La presenza di proteine ​​(3-4 g / l aumenta di 0,001) e il glucosio (2,7 g / l aumenta di 0,001) influenzano il valore della densità relativa. Per una valutazione più accurata della capacità di concentrazione dei reni utilizzato campione di Zimnitsky.

Reazione delle urine: normalmente l'urina è leggermente acida.

Urina alcalina con:

- basso contenuto proteico e alto contenuto di frutta e verdura negli alimenti;

- assunzione di farmaci alcalinizzanti (bicarbonato di sodio);

- prendendo un inibitore dell'anidrasi carbonica (diacarb);

- acidosi tubulare renale (per diagnosticare questa condizione, viene effettuato un test sulla capacità di acidificare l'urina - 12 g al giorno di cloruro di ammonio sono prescritti per 3 giorni - in una persona sana, il pH scende a 4,5-5,5, nell'acidosi renale - solo a 6,0 -6.5);

- in presenza di batteri che producono ureasi;

- durante la gravidanza.

Reazione acida:

- quando si mangiano grandi quantità di carne;

- assunzione di farmaci acidificanti (cloruro di ammonio, cloruro di calcio, acido ascorbico in grandi dosi - 2 go più);

- acidosi (eccetto tubulo renale);

- marcata carenza di potassio nel corpo.

Nelle urine di una persona sana, la proteina non viene rilevata, o viene rilevata in tracce (fino a 0,033 g / l, o 10-30 mg al giorno), è rappresentata da proteine ​​sieriche a basso peso molecolare, che normalmente penetrano nella barriera renale intatta (β₂-microglobulina, una piccola quantità di albumina) e l'uromukoproteina Tamm-Horsfol.

prerenale, causato da un aumento della disgregazione proteica del tessuto (tumori, ustioni, emolisi massiva di globuli rossi, ecc.), o dalla formazione di grandi quantità di proteine ​​a basso peso molecolare (paraproteina nel mieloma e in altre malattie linfoproliferative);

proteinuria renale associata a patologia renale;

proteinuria postrenale causata da patologia delle vie urinarie e più spesso associata a essudazione infiammatoria (malattie della vescica, uretra, organi genitali).

Una reazione falsa positiva a una proteina può anche essere osservata con un aumento del tempo dal momento della raccolta delle urine al momento del suo esame (più di 2 ore), in presenza di sostanze che invecchiano i raggi x nelle urine.

In termini pratici, è importante distinguere tra forme renali e postrenali di proteinuria. Quest'ultimo è solitamente accompagnato dall'apparizione nelle urine di un gran numero di leucociti o eritrociti. Nel caso della proteinuria renale, i cilindri sono solitamente presenti nelle urine.

La proteinuria renale (renale) è causata da un aumento della permeabilità del filtro glomerulare (glomerulare) e da una diminuzione del riassorbimento della proteina filtrata nei tubuli renali (tubulari). È possibile distinguerli in base alla quantità di proteine ​​(la proteinuria tubulare di solito non supera 1 g / l, il glomerulare può essere di qualsiasi livello) e il rapporto tra albumina e β₂-la microglobulina nelle urine, che normalmente va da 50: 1 a 200: 1, con proteinuria tubulare è 10: 1, con proteinuria glomerulare superiore a 1000: 1.

Esistono proteinuria renale funzionale (fisiologica, benigna) e patologica (organica).

Proteinuria renale funzionale:

La proteinuria renale funzionale, di regola, non supera 1,0 g / le scompare dopo l'eliminazione delle cause che l'hanno provocata.

Cause della proteinuria renale patologica:

glomerulonefrite acuta e cronica;

pielonefrite acuta e cronica;

insufficienza circolatoria congestizia;

malattie sistemiche del tessuto connettivo con danno renale;

shock anafilattico e altre cause.

Quantitativamente, la proteinuria è divisa in:

insignificante (fino a 1 g / l);

moderato (1-3 g / l);

massiccio (oltre 3 g / l).

Selettività della proteinuria (per la proteinuria dei reni)

Con la presenza di oltre il 90% di albumina nelle frazioni proteiche delle urine, parliamo della selettività (selettività) della proteinuria. Questo indica la perdita di carica negativa da parte della membrana basale (perdita di selettività di carica), ma la conservazione della struttura della membrana basale. Nei gravi danni ai reni, la selettività della proteinuria diminuisce e le proteine ​​a grande molecola (ad esempio le γ-globuline) appaiono nelle urine. In questi casi, la composizione qualitativa delle proteine ​​urinarie è vicina alla composizione proteica della proteinuria plasmatica - non selettiva.

La glicosuria può essere causata da:

1. eccesso di un certo livello critico di glucosio nel sangue (circa 8,8-9,9 mmol / l);

2. aumentando la filtrazione del glucosio nell'urina primaria a causa dell'aumento della filtrazione glomerulare (ad esempio durante la gravidanza);

3. riduzione del riassorbimento di glucosio nei tubuli renali prossimali a causa del loro danno primario o secondario.

Leucociti: nei sedimenti delle urine normali si trovano solo leucociti singoli. L'escrezione di un gran numero di essi con urina (8-10 o più nel campo visivo ad alto ingrandimento) è una patologia (leucocituria). L'escrezione di enormi quantità di leucociti, che dice che l'urina è un carattere purulento, è chiamata piuria. Leucocyturia si osserva, di regola, nei processi infiammatori delle vie urinarie (pielite, ureterite, cistite, uretrite). Nella malattia renale, una leggera escrezione di leucociti è molto meno comune. Lo scarico di urina purulenta (piuria) è più spesso osservato con infiammazioni purulente delle vie urinarie o con la penetrazione di ascessi in loro situati nelle vicinanze. La piuria renale può verificarsi solo nei casi in cui un ascesso che si è sviluppato nel tessuto renale si è aperto fino alle vie urinarie.

Nella glomerulonefrite acuta, il numero di leucociti nel campo visivo di solito non supera i 15-20, e in quelli cronici possono non essere presenti affatto.

Eritrociti. L'esame microscopico del sedimento urinario di un eritrocita in diversi campi di vista è la norma, se in ogni campo visivo 1 o più è l'ematuria.

Micro ematuria è considerata la rilevazione dei globuli rossi solo mediante microscopia dei sedimenti urinari, la macro ematuria è accompagnata da un visibile cambiamento nel colore delle urine ad occhio nudo.

Quando si afferma un paziente con macro o microembruria, è necessario prima di tutto decidere se è renale o extrarenale (mescolato con le urine nel tratto urinario). Questa domanda è risolta sulla base dei seguenti dati:

Il colore del sangue nella ematuria renale è di solito bruno-rosso, e nella ghiandola extrarenale è rosso vivo.

La presenza di coaguli di sangue nelle urine indica più spesso che il sangue proviene dalla vescica o dal bacino.

La presenza di liscivia nel sedimento urinario, cioè privo di emoglobina, gli eritrociti si osservano più spesso con ematuria renale.

Se, con un piccolo numero di globuli rossi (10-20 nel campo visivo), la quantità di proteine ​​nelle urine supera 1 g / l, quindi l'ematuria è probabilmente renale. Al contrario, quando con un numero significativo di eritrociti (50-100 o più nel campo visivo) la concentrazione di proteine ​​è inferiore a 1 g / l e non ci sono cilindri nel sedimento, l'ematuria deve essere considerata extrarenale.

L'indiscutibile prova della natura renale dell'ematuria è la presenza nel sedimento urinario dei cilindri eritrocitari. Poiché i cilindri sono calchi del lume dei tubuli urinari, la loro presenza suggerisce senza dubbio che i globuli rossi provengono dai reni.

Infine, al momento di decidere l'origine dei globuli rossi, dovrebbero essere presi in considerazione altri sintomi di malattie renali o del tratto urinario.

Ematuria renale si verifica:

Con glomerulonefrite acuta.

Con esacerbazione della glomerulonefrite cronica.

Con reni congestizi in pazienti con insufficienza cardiaca.

Con infarto renale (caratteristica è l'insorgenza di ematuria improvvisa, di solito macroscopica, contemporaneamente a dolore nell'area renale).

Con una neoplasia maligna del rene

Nella degenerazione cistica dei reni.

Con tubercolosi ai reni.

Nelle malattie caratterizzate da sanguinamento (emofilia, trombopenia essenziale, leucemia acuta, ecc.). Di norma, questo è accompagnato da sanguinamento da altri organi.

In gravi malattie infettive acute (vaiolo, scarlattina, tifo, malaria, sepsi) a causa di danni tossici ai vasi renali.

Con danni ai reni traumatici.

Normale nelle urine si trova in un piccolo numero di cellule dell'epitelio squamoso, questo è l'epitelio che riveste l'uretra. Colpiscili in grandi quantità nelle urine, disse uretrite, o analisi erroneamente raccolte. L'aspetto nelle urine delle cellule epiteliali di transizione indica l'infiammazione delle vie urinarie, che porta alla desquamazione dell'epitelio che si trova lì.

L'importanza diagnostica più importante sono le cellule dell'epitelio renale cilindrico. Un numero significativo di questi può essere trovato nella glomerulonefrite acuta e nella nefrosi.

A seconda dell'aspetto e della struttura, si distinguono i seguenti tipi di cilindri: ialino, granulare, epiteliale, ceroso, eritrocitario, leucocitario.

Nelle urine normali possono verificarsi singoli cilindri ialini. Sistematicamente, si trovano in varie malattie renali. Solo i cilindri ialini si trovano nel sedimento urinario, da un lato, in leggero, occasionale e temporaneo danno renale, accompagnato da un leggero aumento della permeabilità capillare glomerulare (nell'itterizia, nell'albuminuria dopo bagni freddi, ecc.), E dall'altro, in grave glomerulonefrite cronica e nefrosclerosi con reni rugosi e morte di un gran numero di glomeruli.

I cilindri granulari ed epiteliali sono un indicatore del decorso acuto del processo patologico nei reni (glomerulonefrite acuta, nefrosi acuta). Nei processi patologici cronici nei reni, sono meno comuni. I cilindri di cera hanno solitamente un valore predittivo più serio di altri. Si trovano in gravi malattie renali a lungo termine, più spesso nell'amiloidosi, ma possono verificarsi anche nella glomerulonefrite acuta grave.

I metodi di valutazione quantitativa del numero di leucociti, eritrociti, cilindri nelle urine includono un campione. Kakovskogo-Addis, nRoba Nechyporenko.

Con il decorso latente della pielonefrite, la leucocituria non viene rilevata non solo nell'analisi generale delle urine, ma anche quando si eseguono metodi quantitativi di esame delle urine secondo Kakovsky-Addis e Nechyporenko. In questi casi, per chiarire la diagnosi, è consigliabile condurre i cosiddetti test provocatori, che includono test di prednisolone.

Esame batteriologico delle urine

Con la solita collezione non è escluso l'ingresso di microrganismi dalla pelle e dalla parte iniziale dell'uretra. Pertanto, introduciamo una cosa come un titolo diagnostico. La rilevazione di microrganismi nella quantità di 10 5 unità microbiche / ml è considerata un'indicazione affidabile della contaminazione del tratto urinario - batteriuria. Per alcuni microrganismi, anche un titolo più piccolo è significativo: 10 4 per i batteri Gram-negativi, 10 3 per lo Staphylococcus aureus, per il bacillo di Pseudomonas - qualsiasi quantità.

Questo test è stato proposto per chiarire la localizzazione della fonte di ematuria e leucocituria (rene o tratto urinario). Si ritiene che con la sconfitta del sedimento patologico uretrale (leucociti, eritrociti) compaiono nella prima porzione di urina. L'aspetto di un sedimento patologico in tutte e tre le porzioni di urina è caratteristico del danno ai reni, al sistema calico-pelvico o agli ureteri. Con la localizzazione del processo patologico nella parte cervicale della vescica o negli uomini nella ghiandola prostatica, l'ematuria o leucocituria si trova principalmente nella terza porzione di urina.

Sebbene il test a tre vetri sia semplice e non oneroso per il paziente, i suoi risultati sono solo di importanza relativa per la diagnosi differenziale di ematuria e leucocituria renale e postrenale. Ad esempio, in alcuni casi, nelle lesioni della vescica (. Costantemente sanguinamento tumore etc.) ematuria può essere rilevata in tutti e tre i campioni di urina, e con lesioni dell'uretra - non nel primo e terze porzioni (ematuria terminale), ecc...

Studi funzionali dei reni

La valutazione della filtrazione glomerulare mediante clearance inulina è riconosciuta come "gold standard" per la determinazione della funzionalità renale. Ma questo metodo drudoomky e tecnicamente non è sempre possibile, così nella pratica clinica, il metodo più utilizzato per determinare la velocità di filtrazione glomerulare di clearance della creatinina endogena, che nazyvayutproboy Rehberg-Tareeva.

Esistono diverse varianti di questo metodo: lo studio viene eseguito per 1, 2, 6 ore o durante il giorno (tutto questo tempo, l'urina viene raccolta). Il risultato più affidabile si ottiene nello studio dell'urina quotidiana.

Il calcolo dell'SCF viene eseguito secondo la formula:

dove C è la clearance della sostanza (ml / min), U è la concentrazione della sostanza in esame nelle urine, P è la concentrazione della stessa sostanza nel sangue, V_min- diuresi minuta (ml / min).

La diuresi minuta è determinata sulla base del calcolo: diuresi giornaliera (ml) divisa per il numero di minuti al giorno (1440 minuti).

GFR è normalmente 80-120 ml / min. Aumentata in condizioni fisiologiche durante la gravidanza, così come altre condizioni che comportano un aumento del flusso sanguigno renale (aumentando la gittata cardiaca - ipertiroidismo, anemia, ecc) Riduzione possibile con lesioni del glomeruli, oltre a ridurre il flusso di sangue attraverso i reni (ipovolemia, insufficienza cardiaca congestizia, e et al.)

La clearance della creatinina può essere calcolata mediante formule, che si basano sulla dipendenza del GFR dal livello di creatinina sierica. La formula Cockcroft-Gault più comunemente usata è: