La glomerulosclerosi focale-segmentale (FSGS), una forma di sindrome nefrosica idiopatica, rappresenta il 10-15% dei casi tra i bambini con sindrome nefrosica idiopatica. Una caratteristica è la presenza di una sclerosi mesangiale segmentaria (non in tutti i capillari) nella parte glomerulare (lesione focale).

Cause della sclerosi segmentaria focale:

• Idiopatico, incluso, a seguito della progressione della malattia, cambiamento minimo

• Rifiuto del trapianto cronico

• Pielonefrite, nefrite medicinale, nefropatia da reflusso

Insieme alla possibile eziologia virale (come con l'HIV) e all'esposizione a tossine esogene (eroina), viene discusso il ruolo dei fattori genetici (ci sono differenze nella frequenza di occorrenza a seconda della razza). Un meccanismo speciale è discusso nell'obesità: una maggiore filtrazione glomerulare e fattori emodinamici portano a danni glomerulari. Forse l'iperfiltrazione nei rimanenti nefroni è un fattore importante nello sviluppo dell'FSGS nella pielonefrite ostruttiva, la nefropatia da reflusso.

Microscopia elettronica Ispessimento diffuso dei podociti. Un segno di FSGS è la presenza di sclerosi segmentaria in una parte dei glomeruli, il numero di glomeruli con la sclerosi non ha importanza per la diagnosi. Un'altra importante caratteristica per distinguere i cambiamenti minimi da una malattia è un segno di atrofia dell'epitelio tubulare, infiltrazione e fibrosi dell'interstizio.

Dopo un trapianto di rene nel 20-30% dei pazienti, la malattia si ripresenta nel rene trapiantato, di solito entro un mese dal trapianto. Questo fatto è considerato come la conferma della presenza di alcune tossine circolanti (linfochina), che danneggia direttamente i glomeruli. Il ritorno di FSGS porta alla perdita dell'innesto in '/ g -' / g di questi pazienti, nella maggior parte di essi la malattia iniziale è progredita fino all'insufficienza entro 3 anni

La diagnosi di FSGS è stabilita da una biopsia del rene. Poiché la sindrome nephrotic idiopatica nei bambini è più spesso una manifestazione della malattia di cambiamenti minimi ed è sensibile agli steroidi, la biopsia viene eseguita se dopo 8 settimane di prednisone in una dose terapeutica, non vi è alcuna remissione.

La sclerosi segmentaria può anche essere trovata nei risultati della glomerulonefrite focale o post-streptococcica e può anche essere una conseguenza dell'ipertensione intraglomerulare. In queste condizioni, non esiste una sindrome da sindrome nefrosica, ei podociti non sono alterati diffusamente, come nella FSGS idiopatica, ma solo nei punti focali della sclerosi.

Glomerulosclerosi segmentaria focale

La glomerulosclerosi segmentale focale è una delle cause principali della sindrome nefrosica primaria. È lui che più spesso di altre glomerulopatie nei bambini si conclude con insufficienza renale terminale. Tra le cause dell'insufficienza renale allo stadio terminale nei bambini, è seconda solo allo sviluppo delle malformazioni renali e delle vie urinarie. Una biopsia rivela una caduta parziale (quindi segmentale) dei cappi capillari del glomerulo con la sclerosi del mesangio. In un primo momento, la sconfitta non cattura tutti i glomeruli (da cui quello focale), e i primi a soffrire sono i nefroni jux-tamellulari.

I tubuli atrofizzati e le aree di fibrosi interstiziale sono spesso visibili - questi risultati suggeriscono la glomerulosclerosi focale-segmentale anche senza evidenti segni di sclerosi nei glomeruli (Tabella 8.3). Nei bambini, la glomerulosclerosi segmentale focale è solitamente manifestata dalla sindrome nefrosica e nel 75-80% dei casi il trattamento con glucocorticoidi non produce alcun effetto. Nella maggior parte dei casi, la causa non può essere stabilita (glomerulosclerosi focale-primaria o idiopatica), ma allo stesso tempo è noto un numero di fattori che possono portare alla glomerulosclerosi focale-segmentaria secondaria.

Nelle lesioni secondarie, la proteinuria non raggiunge necessariamente i valori caratteristici della sindrome nefrosica. In questi casi, la glomerulosclerosi focale segmentaria secondaria può svilupparsi a seguito di una risposta compensatoria a una diminuzione del numero di nefroni funzionanti: nei restanti nefroni, la filtrazione glomerulare aumenta a causa di un aumento del flusso sanguigno nei glomeruli, si verifica la loro ipertrofia. Alla fine, questo porta alla sclerosi dei restanti glomeruli. Un tale sviluppo è possibile con oligomeganephronia, agenesia unilaterale o resezione renale, displasia renale, nefropatia da reflusso, necrosi della corteccia renale.

L'aumento della filtrazione nei singoli nefroni può avere un ruolo nello sviluppo della glomerulosclerosi segmentale focale nell'anemia falciforme, nell'obesità grave, nei difetti cardiaci cianotici e nell'ipertensione arteriosa. Qualsiasi danno progressivo ai glomeruli può portare a glomerulosclerosi segmentaria focale, sebbene in tali casi vi siano spesso altri cambiamenti morfologici caratteristici della malattia sottostante. Infine, la glomerulosclerosi segmentale focale può svilupparsi con nefropatia da HIV e nefropatia da eroina.

Epidemiologia della glomerulosclerosi focale segmentale

La glomerulosclerosi focale segmentale primaria di solito inizia nei bambini di 2-7 anni. I ragazzi, specialmente i più giovani, si ammalano più spesso. Inoltre, l'incidenza è più alta tra i neri americani. Negli ultimi anni, la malattia è diventata più comune sia nei bambini che negli adulti e ciò non può essere spiegato solo dall'aumentata incidenza della nefropatia da HIV. Occasionalmente, la glomerulosclerosi segmentale focale può essere ereditaria. Pertanto, la glomerulosclerosi segmentaria focale può essere osservata in pazienti con sindrome nefrosica refrattaria al glucocorticoide ereditaria (autosomica recessiva) (gene NPHS2, segmento 1q25 - q31). La glomerulosclerosi focale segmentaria ereditaria (autosomica dominante) associata a mutazioni nei segmenti 11q21 - q22 e 19q13 è descritta.

Patogenesi della glomerulosclerosi focale segmentale

L'eziologia della glomerulosclerosi focale segmentale è sconosciuta. L'alta frequenza di recidive nel rene trapiantato, che si sviluppa spesso nelle prime ore dopo l'operazione, indica il ruolo di alcuni fattori sistemici. La natura di questi fattori e le ragioni della loro formazione non sono chiare. Nei bambini le cui madri hanno sofferto di glomerulosclerosi focale segmentale durante la gravidanza, la sindrome nefrosica è stata notata alla nascita, ma dopo alcune settimane scompare senza alcun trattamento. Sono stati sviluppati campioni biologici, basati sul fatto che il plasma di pazienti con glomerulosclerosi focale segmentaria aumenta la permeabilità del filtro glomerulare dei ratti per l'albumina.

In un certo numero di articoli, è stato osservato che se questa proprietà del plasma nei riceventi del rene è permanentemente preservata, aumenta il rischio di una ricaduta della malattia dopo trapianto di rene; tuttavia, in altri lavori questo non è stato confermato. Alcuni esperti considerano la malattia dei cambiamenti minimi e della glomerulosclerosi segmentaria focale come varianti della stessa malattia, con diversa gravità. Vale anche la pena di notare che la glomerulosclerosi può non essere tanto una causa come conseguenza della proteinuria.

Le specificità della glomerulosclerosi focale segmentaria patologica

La glomerulonefrite o il danno infiammatorio alla pelvi renale possono verificarsi in vari modi. Uno dei rari casi clinici è una forma glomerulosclerotica focale-segmentale, che, secondo le statistiche, viene rilevata nel 5-10% dei pazienti con infiammazione cronica dei reni.

Glomerulosclerosi segmentaria focale

La glomerulosclerosi focale-segmentale è una forma speciale di infiammazione renale, che si manifesta con lesioni sclerotiche dei singoli segmenti glomerulari. La patologia si trova prevalentemente nei pazienti di sesso maschile (60%), meno spesso nei bambini. Come risultato dell'indurimento dei segmenti, i glomeruli si restringono.

Esistono diverse varianti della glomerulosclerosi focale segmentale:

• Terminale - ha caratteristiche cliniche favorevoli, risponde bene alla terapia con glucocorticoidi. I cambiamenti che avvengono nei reni sono simili alla nefropatia sullo sfondo del diabete, dell'amiloidosi, ecc.;
• Cellulare - ha una caratteristica risposta cellulare pronunciata, simile nei cambiamenti patogenetici alla glomerulonefrite proliferativa;
• Il collasso dell'FSGS idiopatico - collasso capillare-glomerulare a livello segmentale ea volte globale che si verifica sullo sfondo delle rughe, è tipico di questa variante. Anche la caratteristica di tipo FSGS idiopatica è l'ipertrofia e iperplasia delle cellule viscerali. Spesso, questa opzione patologica tra gli specialisti è associata all'uso di eroina o infezione da HBV. Sfortunatamente, questa forma è molto resistente ai moderni metodi terapeutici.

Nella maggior parte dei casi (70%), la sclerosi renale focale-segmentale è accompagnata da sindrome nefrosica, che è difficile da rispondere alla terapia ed è piuttosto difficile.

Classificazione della glomerulosclerosi focale segmentale

motivi

La base della patologia nel caso di un tipo segmentale focale di glomerulosclerosi è una lesione delle cellule epiteliali, che viene rilevata da un microscopio elettronico. Pertanto, gli stessi fattori sono considerati i principali fattori eziologici come lo sviluppo di podocitosi e un'eccessiva permeabilità vascolare. Solo con FSGS, le modifiche che si verificano con i podociti provocano lo sviluppo di processi sclerotici.

Sebbene i cambiamenti morfologici di natura moderata si verifichino durante la patologia, il suo sviluppo è progressivo e la remissione completa non è quasi mai raggiunta. I casi clinici complicati dalla sindrome nefrosica sono particolarmente complicati.

sintomi

I sintomi della sindrome nefrosica e la proteinuria persistente, l'ipertensione e l'ematuria sono tipici della glomerulosclerosi focale segmentaria.

In altre parole, la patologia è caratterizzata da tali manifestazioni:

• Il gonfiore del viso, della parte bassa della schiena e degli arti, nei casi gravi, può essere complicato da idropericardio, ascite o idrotorace;
• Anemia, caratterizzata da marcata debolezza e pallore della pelle, mancanza di respiro e tachicardia, vista frontale, ecc.;
• La pelle cambia, per nefrotici, scottature e secchezza eccessiva, è tipico il peeling del tegumento;
• Sintomi di gastralgia associati a reazioni di nausea-vomito, mancanza di appetito, gonfiore e diarrea, dolore epigastrico;
• Oliguria, manifestata da una diminuzione del volume giornaliero di urina, e l'urina diventa pronunciata consistenza torbida;
• Una grande quantità di proteine ​​nell'urina escreta, motivo per cui ci sono impurità flocculanti nel fluido biologico;
• Dolore pronunciato nella zona dei reni;
• Impurità insanguinate nelle urine;
• Aumento dell'urgenza urinaria, spesso con urina insignificante;
• Vertigini e mal di testa;
• Manifestazioni ipertensive associate a rumore dell'orecchio e disturbi della vista, dolore cardiaco e aumento del battito cardiaco, aumento della pressione sanguigna.

diagnostica

Per stabilire un'analisi accurata, il paziente deve sottoporsi a una diagnosi approfondita, che prevede un esame ecografico degli ureteri e dei reni, i raggi X e le biopsie, la diagnostica RM e radioisotopica, l'uroflussimetria e le procedure urodinamiche. Inoltre, è necessario passare un elenco di test di laboratorio come un test delle urine generale, nonché per determinare il livello di sospensioni di albumina e proteine ​​nella composizione delle urine.

trattamento

La terapia FSGS è spesso inefficace. Per un periodo piuttosto lungo (2-9 mesi) si consiglia di assumere farmaci glucocorticoidi. Da un terzo a metà dei pazienti con trattamento a lungo termine con corticosteroidi ottengono una risposta favorevole all'azione dei farmaci. Se l'FSGS è familiare o secondario, allora in tali casi c'è una particolare resistenza ai farmaci glucocorticoidi.

Se si ottiene un miglioramento o se c'è una ricaduta, l'uso di ciclosporina o ciclofosfamide aiuterà a raggiungere la remissione. Se il paziente ha resistenza ai glucocorticoidi e l'FSGS ha una forma di esecuzione, viene prescritta una terapia a lungo termine con ACE-inibitori. A volte assegnava la plasmaferesi con Tacrolimus. Se la glomerulosclerosi del tipo segmentale focale non è complicata dalla sindrome nefrosica, vengono prescritti farmaci antipertensivi con effetto antiproteinurico e ritardato sviluppo dell'insufficienza renale.

Per molto tempo c'è stata una teoria secondo cui l'uso di immunosoppressori non ha prospettive, ma ora gli scienziati sono stati in grado di dimostrare che la terapia a lungo termine con tali farmaci può portare alla remissione.

Previsioni e complicazioni

Le proiezioni per il danno renale sclerotico a segmenti focali sono piuttosto serie. Se si verifica la sindrome nefrosica, il quadro è considerato il più sfavorevole, poiché tali casi sono raramente suscettibili al trattamento immunosoppressivo. Le remissioni in questi pazienti si verificano in casi isolati e l'aspettativa di vita per un periodo di cinque anni è solo del 70-73% dei pazienti adulti.

Circa la metà dei pazienti sviluppa insufficienza renale durante un periodo di 10 anni e nel 20% dei pazienti, anche dopo il trattamento, la sua fase terminale si forma in circa 2 anni. Se la paziente rimane incinta, questo complicherà solo il corso del processo patologico, peggiorando le previsioni per la madre e il feto. Anche nei pazienti con trapianto di rene, nel 20-30% dei casi è stata osservata una recidiva di FSGS. Nei bambini, la cura è molto più favorevole.

La prognosi più sfavorevole è la glomerulopatia collassante, che è accompagnata dal collasso dei capillari glomerulari, da alterazioni delle cellule epiteliali ipertrofiche e ipertrofiche, malattie tuberiche microcistiche, edema interstiziale, ecc.
Nel video sulla glomerulosclerosi segmentaria vascolare:

Glomerulosclerosi segmentale focale (FSGS)

Negli ultimi decenni c'è stato un aumento della frequenza delle FSGS in tutto il mondo.

Quadro morfologico Caratterizzato dalla presenza di sclerosi (ialinosi) in alcuni cappi capillari in parti dei glomeruli. La presenza di anche un glomerulo con sclerosi segmentale fornisce una base per diagnosticare l'FSGS. All'inizio del cambiamento compaiono nei glomeruli juxtamedullary, quindi questo processo si diffonde attraverso lo strato corticale. Il glomerulo interessato si confonde spesso con la capsula di Bowman (sinechia). Con EM, la fusione del peptide podocitario focale viene rilevata nei glomeruli senza sclerosi, e nelle zone sclerotiche, i podociti su GBM possono essere assenti (i podociti vengono staccati dal GBM e vengono fatti scivolare nel lume tubulo). Il GBM, essendo "appiccicoso", aderisce ai loop capillari adiacenti o alla capsula di Bowman, il che spiega la formazione di sinechie e la solidificazione dei cappi capillari. Quando IHH c'è una deposizione di IgM e C3 nei siti sclerotici. I cambiamenti nello spazio interstiziale tubulare corrispondono alla gravità delle lesioni glomerulari. Con FSGS prolungata o con le sue varianti gravi, atrofia tubulare, fibrosi interstiziale, infiltrati linfoistiocitici, cellule schiumose nei tubuli e nell'interstizio, riassorbimento delle gocce di proteina (ialina) nell'epitelio tubulare, ialinosi delle arteriole. Ci sono diverse opzioni per FSGS:

1) modulo non specificato (quando FSGS è difficile da attribuire ad una delle seguenti opzioni);

2) variante cellulare: si osserva ipercellularità nei lobuli interessati, associati alla proliferazione delle cellule endoteliali, ai monociti e alla presenza di leucociti neutrofili. Inoltre, possono essere presenti ialine e / o fibrina. L'intera immagine è più caratteristica della GN proliferativa focale-segmentale;

3) variante collasso: collasso del ciclo del glomerulo, a causa della proliferazione incontrollata dei podociti. (Fig. 4.4A);

4) la variante apicale: la più favorevole lungo il percorso, la sclerosi segmentaria si trova sul polo tubulare del glomerulo. I singoli anelli del glomerulo prolabut nel tubulo (Fig. 4.4B);

5) variante perichilare: sclero- / ialinosi alla confluenza delle arteriole risultanti nel glomerulo con ialinosi parziale delle arteriole stesse. Caratterizzato da FSGS secondaria sullo sfondo di ipertensione arteriosa, obesità e diabete mellito;

6) Nefropatia da Clq: depositi C1q diffusi e globali nel mesangio con FSGS.

Figura 4.4. Glomerulosclerosi segmentaria focale (Microphotographs - O.A. Vorobeva, San Pietroburgo, 2007). A. Variante collasso: collasso del ciclo del glomerulo (a destra), a causa della proliferazione incontrollata di podociti, argento-metenammina secondo Jones, x100. Ragazzo A., 15 anni, sindrome nefrosica + nefritica. B. Variante apicale (a destra). Solidificazione delle anse capillari rivolte verso il tubulo prossimale, PAS x 400. Ragazzo T., 7 anni, sindrome nefrosica, variante resistente agli steroidi

Meccanismi patogenetici di FSGS.

Esistono varianti idiopatiche, secondarie e genetiche di FSGS.

Alla base di idiopathic suggeriscono la partecipazione degli stessi meccanismi pathogenetic con indebolimento immunità di T-cella, come in sindrome nephrotic con cambiamenti minimi. Allo stato attuale, l'FSGS idiopatico sia nei bambini che negli adulti è considerato come uno stadio di una malattia (transizione del BMI a FSGS, spesso la variante apicale) [10]. Le cause dell'indurimento segmentale dei singoli glomeruli sono associate ad altri fattori circolanti (suPAR e altri). Un certo ruolo è assegnato alla proteinuria in quanto tale, che causa l'iperfiltrazione nei glomeruli, portando a danni ai capillari, al loro collasso e alla sclerosi. Un ruolo significativo appartiene ai podociti, in particolare la loro disfunzione mitocondriale. Inoltre, la cosiddetta podocitopenia può essere osservata quando il numero di podociti su GBM diminuisce a causa della loro apoptosi indotta da angiotensina II e citochine pro-apoptotiche, nonché a causa del distacco dei podociti "viventi" dal GBM allo spazio urinario. Nelle zone prive di podociti c'è un'intensa perdita di proteine, inoltre si verifica la sinechia con la capsula, che è un segno caratteristico dell'FSGS e una delle cause della sclerosi e del collasso dei capillari.

La classificazione di FSGS dovrebbe iniziare con l'eliminazione di tutte le cause di FSGS secondaria. Questo è un importante valore terapeutico. L'FSGS secondaria può svilupparsi in infezioni (HIV, HBV e C), malattie sistemiche infiammatorie e autoimmuni, malattie linfoproliferative, ipertensione arteriosa prolungata, nefropatia da reflusso. L'insorgenza di FSGS può essere complicata dall'obesità e da altri disturbi metabolici. La causa dell'FSGS può essere la droga (nefropatia da eroina, interferone-α, steroidi anabolizzanti), quasi ogni condizione, accompagnata da una diminuzione del numero di parenchima renale funzionante.

FSGS secondaria può essere uno stadio di progressione di qualsiasi glomerulopatia, ma deve essere osservato i segni istopatologici della malattia primaria, in contrasto con la variante idiopatica di FSGS. Le varianti genetiche di FSGS sono discusse di seguito.

L'FSGS si manifesta principalmente per proteinuria di diversa gravità, fino a NS non dispiegata. NA nel debutto della malattia è più comune nei bambini che negli adulti. L'associazione con la microembruria può essere osservata nel 40-50% dei pazienti, in una piccola percentuale (fino al 5%) della malattia con episodi di ematuria macroscopica. AH è più spesso rilevato negli adulti che nei bambini. In alcuni pazienti, già al primo esame, potrebbe esserci una diminuzione del GFR. Nelle forme secondarie di FSGS, l'edema è molto meno comune, anche in presenza di proteinuria nefrosica e ipoalbuminemia (ad eccezione dei casi di nefropatia da HIV ed eroina).

Morfologicamente, nel caso di FSGS secondaria, viene rilevata una variante perichillary, glomerulomegalia, e il distacco focale delle gambe dei podociti è caratteristico, a differenza dei cambiamenti diffusi nella FSGS idiopatica.

Corrente e previsione. Se non trattata, l'FSGS progredisce con lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica allo stadio terminale (tHPN). Nei pazienti con una variante proteinurica di FSGS, la prognosi è relativamente più favorevole. L'ESRD può verificarsi decine di anni dall'inizio della malattia. I fattori predittivi di un decorso avverso della malattia sono i seguenti fattori:

• proteinuria massiva persistente;

• disfunzione renale al momento del rilevamento della malattia;

• versione collassante di FGS;

• danno diffuso (atrofia tubulare, sclerosi superiore al 20%).

Un significativo predittore del mantenimento della funzionalità renale a lungo termine con FSGS con NS è il raggiungimento della remissione, completa (negli adulti, proteinuria è inferiore a 0,3 g / die) o parziale (proteinuria 0,3-3,5 g / die) [6]. Quando viene raggiunta la remissione, la sopravvivenza a 5 anni è del 100% anche in pazienti con una variante collassante di FSGS. In generale, al raggiungimento della remissione, la fase terminale della CRF si sviluppa in meno del 15% dei pazienti.

Nei bambini, il decorso dell'FSGS idiopatico non è fondamentalmente diverso da quello negli adulti; tuttavia, ci sono segnalazioni di una migliore risposta alla terapia e una migliore sopravvivenza renale nei pazienti con debutto della malattia all'età di meno di 12 anni.

L'obiettivo del trattamento con FSGS è quello di preservare le funzioni renali del paziente il più a lungo possibile e di interrompere le manifestazioni attive di NS. Anche la remissione parziale offre un significativo miglioramento dei risultati.

1. I principi generali di trattamento di qualsiasi proteinuria sono usati:

• Dieta con restrizione del sale (meno di 3 g / giorno), restrizione proteica (0,8-2,0 g / kg) con calorie adeguate

• ACE-inibitore (fosinopril, perindopril, ecc.) O ARB (losartan, valsartan, ecc.)

• Un antagonista aldosterone (spironalacton in una piccola dose di 12,5-25 mg / die).

2. La terapia immunosoppressiva viene eseguita solo con FSGS idiopatica.

· Come terapia iniziale, sono raccomandati i glucocorticosteroidi (GCS), che sono prescritti negli adulti per almeno 4 settimane (dosi come per l'IMC) fino al raggiungimento della completa remissione. La resistenza agli steroidi è stabilita in assenza di remissione dopo 16 settimane (con soddisfacente tolleranza di GCS). Dopo aver raggiunto la remissione, la dose di GCS viene gradualmente ridotta entro 6 mesi, con resistenza agli steroidi - la rimozione del PZ entro 6 settimane.

· In pazienti (bambini e adulti) con FSGS, quando si determina resistenza steroidea o se ci sono controindicazioni o intolleranza ad alte dosi di GCS (diabete, malattia mentale, grave osteoporosi) come terapia di prima linea, trattamento con inibitori della calcineurina (ICH): ciclosporina A (CsA), con intolleranza CsA - tacrolimus.

Il meccanismo d'azione della ciclosporina A è che provoca uno spasmo dell'arteriolo glomerulare e una diminuzione della permeabilità del GBM per le proteine, che può anche ridurre la proteinuria, indipendentemente dalla sua attività immunosoppressiva. La terapia CsA viene effettuata in una dose di 3-5 mg / kg / die (forma di microemulsione) in due dosi ugualmente suddivise per almeno 6 mesi. Target C₀ concentrazione - 100-200 ng / ml.

Se si ottiene la remissione, essi vengono continuati per almeno 12 mesi, quindi con un tentativo di rallentare l'astinenza con una diminuzione della dose di CsA del 25% ogni 2 mesi. In assenza di remissione entro 6 mesi, il trattamento deve essere interrotto. Si raccomanda di combinare con piccole dosi di corticosteroidi. Il trattamento di un ACE inibitore o un BRA è obbligatorio, a differenza del BMI.

L'uso di CsA in FSGS è limitato dalla nefrotossicità del farmaco: durante la terapia, è possibile aumentare il livello di creatinina ematica, ipertensione, durante lo studio morfologico - focolai di atrofia tubulare renale, fibrosi interstiziale aumentata, arteriosclerosi. Allo stesso tempo, la funzione renale può rimanere intatta, si ritiene che il suo effetto tossico sia più pronunciato nel caso di diffuse alterazioni sclerotiche nei glomeruli e nell'interstizio, che già esistono prima del trattamento della disfunzione renale (livello di creatinina elevato), oltre alla dose di CsA> 5.5 mg / kg / giorno. La maggior parte dei ricercatori raccomanda la re-nefropio dopo 2-3 anni dall'inizio del trattamento con CsA per controllarne gli effetti collaterali.

· Tacrolimus in una dose di 0,1-0,2 mg / kg / die in due dosi (livello target - 5-10 ng / ml). In FSGS, tacrolimus (FK506) ha un meccanismo d'azione simile con CsA e meno nefrotossicità. Può indurre la remissione in una parte, ma non in tutti i pazienti resistenti ad altri tipi di trattamento: GCS e CsA.

· Micofenolato micofenolato in una dose di 750-1000 mg 2 volte al giorno per 6 mesi o più. L'assenza di nefrotossicità favorevolmente distingue micofenolato mofetile (MMF) - un farmaco immunosoppressivo selettivo che inibisce la proliferazione di linfociti e monociti, oltre a violare l'adesione dei linfociti attivati ​​alle cellule endoteliali. Ci sono rapporti sulla sua efficacia in combinazione con steroidi e ACE inibitori in pazienti con varie glomerulopatie primarie, inclusa la FSGS. KDIGO (2012) raccomanda l'MMF e alte dosi di desametasone per l'intolleranza al CsA in pazienti con FSGS.

· Non ci sono abbastanza studi randomizzati sull'uso di RituximabapripsGS, sebbene rimanga un farmaco promettente.

· L'efficacia e altri farmaci sono in fase di studio (ACTH, abatacept -CTLA-4).

· Il ritorno di FSGS nel trapianto renale avviene nel 30% dei casi. Lo sviluppo di FSGS nell'innesto richiede un trattamento intensivo con una combinazione di impulsi MP e scambio plasmatico.

Eseguiamo il seguente caso clinico dalla pratica dei bambini.

Ragazzo G., 6 anni, al primo ricovero 1 anno. Nel debutto sindrome nefrotica incompleta senza edema, con proteinuria 2,8 g / l, ESR 28 mm / h. È stato trattato nel luogo di residenza con prednisone 40 mg / s per 8 settimane, la remissione di NA è stata raggiunta solo alla sesta settimana di trattamento. La ricaduta si è sviluppata sullo sfondo della riduzione della dose del PZ a 10 mg / 48 ore e sullo sfondo della polmonite. Il ciclo di induzione terapeutica PZ e la terapia a impulsi con metilprednisolone n. 2 non hanno prodotto alcun effetto, la proteinuria è stata mantenuta a 6,6 g / l.

Al momento del ricovero, si nota una esacerbazione di NA con anasarca, BP 110/80 mm Hg, ipercorticamento esogeno moderato, ESR 74 mm / h, anemia ipocromica, proteinuria 8,5 g / se eritrocitia 20-22 in n / sp. È stata eseguita una biopsia percutanea del rene sinistro.

Quando microscopia ottica nella preparazione tra i 16 glomeruli esistenti in 4 (25%) - sclerosi segmentaria di cappi capillari al polo tubolare dei glomeruli con cellule schiumose nella zona della sclerosi. 2 altri glomeruli hanno una lieve proliferazione mesangiale. Tre palle sembrano ingrandite. Il resto delle palle non è cambiato. Tubuli - alterazioni degenerative diffuse, lieve atrofia. Interstizio: lieve fibrosi focale. Le arterie e le arteriole non sono cambiate (figura 4.5A).

Figura 4.5. Variante apicale della glomerulosclerosi segmentaria focale in un bambino G., 6 anni (Micrografie - A.V. Sukhanov, Mosca, 2004)

A - Occlusione segmentale del lume dei capillari del glomerulo con aumento della matrice mesangiale e ialinosi. Adesione alla capsula di Bowman nella transizione verso il tubulo prossimale. Reazione CHIC x 250

B - Lisciatura diffusa delle gambe dei podociti. Microscopia elettronica x4000

Uno studio immunofluorescente ha mostrato la luminescenza di IgM, C3 nel mesangio e sulla periferia dei circuiti capillari 2+. La microscopia elettronica mostra un livellamento diffuso delle piccole gambe dei podociti (Figura 4.5B). Non ci sono depositi di tipo immunocomplesso. La membrana basale dei cappi capillari non è ispessita. Esiste un segmento di sclerosi segmentaria di anse capillari nell'area dell'uscita del tubulo prossimale. Ci sono cellule schiumose nell'interstizio.

Conclusione morfologica: glomerulosclerosi segmentaria focale, variante apicale.

Diagnosi clinica e morfologica: sindrome nefrosica resistente agli steroidi, con glomerulosclerosi focale-segmentale, variante apicale. Malattia renale cronica, stadio I

Nel trattamento è incluso un regime di trattamento intensificato: ciclosporina A (Sandimmun Neoral) ad una dose terapeutica di 150 mg / m2 / s, prednisolone 20 mg / 48 h, un ACE inibitore. Con il trattamento dopo 2 mesi, si è sviluppata la remissione completa della sindrome nefrosica, che è durata 1 anno. Successivamente, nel luogo di residenza, le recidive della sindrome nefrosica quasi ogni anno a causa di una dose insufficiente di ciclosporina A. Fino al 2014, il trattamento con impulsi MP, un aumento della dose di ciclosporina ha portato alla completa remissione. È stata utilizzata una combinazione di CsA con MMF e ACE-inibitori. La biopsia ripetuta di controindicazioni a CsA non ha rivelato. Ad oggi, la GFR rimane normale. Ma nel 2014, il trattamento di cui sopra non ha portato alla remissione. Il trattamento con rituximab è iniziato.

Il seguente caso clinico. Paziente G., 24 anni (nato nel 1990)

Debutto all'inizio di agosto 2014 dalla comparsa di edema negli arti inferiori alla piega inguinale. Aumento del GIARDINO a 160 mm Hg Nel giugno 2014 - insolazione solare. Trattamento - antibiotici, sintomatici. Questo ricovero in ospedale all'Istituto di Cardiologia e Medicina Interna del Kazakistan è pianificato per una biopsia del rene per la sindrome nefrosica. Storia ereditaria: materno - ipertensione. Lo stato di gravità moderata, a causa di sintomi di sovraidratazione. Grave gonfiore. Frequenza cardiaca 74 al minuto HELL 132/70 mm.rt.st.

Studi di laboratorio e strumentali:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb- 117-119 g / l, eritrociti 4.7-4.95 * 10 12 / l, Ht- 37.4%, L-4.1-6, * 10 9 / l, piastrine-330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / h.

OAM (08.21.14-Sep. 09.14g): colore-con f, beat. peso - 1025-1015, prozpoln, proteina ++++ 10-5.1g / l, pH-6.0, leucociti, no, batteri +, sangue ++, 50 rbc / μl

Esami del sangue biochimici (21.08.14g-03.09.14g): creatinina - 46-63 μmol / l, proteina totale - 37-42g / l, urea - 6.7-3.7 mmol / l, glucosio-4.5 mmol / l, Na-134,4-144,1 mmol / l, K-5-5,1 mmol / l.

Coagulogram (20/08/2014): APTV-24.3, PTV-20.1, PTI-87.3, MNO-1.60.

ELISA per epatite (08.27.2014): l'epatite C (anticorpi totali) è negativa, l'HBsAg è negativo.

ECG (08/20/2014): ritmo sinusale con una frequenza cardiaca di 75 al minuto, regolare. Ipertrofia ventricolare sinistra Interruzione dei processi di ripolarizzazione.

Echo-KG (08.21.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Doa-25.6, LP 25.6, DO-89 ml, CON 27 ml, УО 52 ml, ФВ 69%. La contrattilità del ventricolo sinistro è soddisfacente. Corda addizionale nella cavità del ventricolo sinistro.

Data di inserimento: 2017-10-04; Visualizzazioni: 2921; LAVORO DI SCRITTURA DELL'ORDINE

Glomerulosclerosi segmentaria focale

Syv. creatinina, mg%

Sopravvivenza renale (↓ KF 50%)

Recidiva dopo 52 settimane.

Recidiva dopo 78 settimane.

La malattia congestizia in andrologia è una malattia che si verifica a seguito della stasi venosa nel plesso venoso urogenitale, accompagnata da alterazioni degenerative nei genitali, gonadi accessorie e porta a compromissione della funzione copulativa e generativa, oltre che a disturbi.

Gli organi genitali interni ed esterni si formano negli uomini nel periodo embrionale, nella pubertà - il loro sviluppo e miglioramento continua, terminando per 18-20 anni. In futuro, per 25-30 anni, si manterrà il normale funzionamento delle ghiandole sessuali, sostituito da una graduale estinzione.

Funzionalmente, gli organi sessuali maschili secernono ormoni sessuali, producono spermatozoi e segreti che supportano l'attività vitale e la capacità fertilizzante degli spermatozoi, oltre a garantire che il substrato fertilizzante venga eseguito nel tratto genitale femminile.

Negli ultimi anni, il numero di pazienti andrologici con malattie infiammatorie degli organi urogenitali è aumentato in modo significativo a causa dell'ampia diffusione di infezioni urogenitali a trasmissione sessuale. Ciò è facilitato dai cambiamenti sociali, demografici nella società, da una diminuzione morale ed etica.

Anatomicamente, gli organi genitali negli uomini sono strettamente correlati all'urina e sono divisi in interni ed esterni. L'interno comprende i testicoli, l'epididimo, i vasi deferenti, le ghiandole bulbouretrali, la ghiandola prostatica, le vescicole seminali, l'esterno - il pene e lo scroto

Glomerulonefrite con glomerulosclerosi focale segmentale

La glomerulonefrite con glomerulosclerosi segmentaria focale (FSGS) nei bambini e negli adolescenti è diagnosticata nel 7-15% dei casi di GN idiopatica.

Nella patogenesi del ruolo delle patologie immunitarie, circolatorie e metaboliche. La disfunzione nel sistema T dell'immunità con iperproduzione di interleuchine è importante.

Morfologia. Esistono: periferiche con adesione delle cellule epiteliali parietali, sclerosi polmonare vascolare, glomerulosclerosi collassante, variante nodulare (nodulare).

Sintomi. La proteinuria asintomatica nel 50% è la manifestazione iniziale di FSGS, con lo sviluppo di sindrome nefrosica incompleta e completa in combinazione con ematuria (25-80%) e (o) ipertensione arteriosa (25-50%). Nei bambini e negli adolescenti, la versione periferica di FSGS può essere improvvisamente comparsa dalla sindrome della sindrome nefrosica. Il decorso della glomerulonefrite con FSGS è persistente, ricorrente e progressivo.

Trattamento. Le informazioni sull'efficacia del trattamento immunosoppressivo della glomerulonefrite con FSGS sono ambigue.

I pazienti con glomerulonefrite con FSGS sono raccomandati per prescrivere una terapia glucocorticoide iniziale di 2,0-0,5 mg / kg per 6 mesi, per ridurre la dose di prednisone a 0,5 mg / kg dopo terapia per 3 mesi. Va notato che la versione periferica di FSGS, spesso diagnosticata nei bambini e negli adolescenti, risponde positivamente al trattamento a lungo termine con glucocorticoidi per 3-6 mesi.

Nella FSGS in bambini e adolescenti vengono utilizzati citostatici: agenti alchilanti (clorbutina, ciclofosfamide), inibitori della trascrizione del DNA (ciclosporina, sandimmun neoral), inibitori della sintesi dei nucleotidi (mizoribina, micofenolato mofetile).

1. Il farmaco di scelta per FSGS è considerato inibitori della trascrizione del DNA (ciclosporina, sandymune neoral). Ciclosporina A, l'immunità di Sandymun è prescritta alla dose di 5-8 mg / kg / die, suddivisa in 2 dosi, della durata di 3-12 mesi con prednisone in regime alternato.

2. Agenti alchilanti (chlorbutin 0,2-0,4 mg / kg / die per un periodo di 8-12 settimane, ciclofosfamide 2,5 mg / kg / die) con un ciclo alternato di terapia con prednisone sono stati ampiamente utilizzati nella FSGS in bambini e adolescenti. I risultati di studi controllati sull'efficacia dei citostatici alchilanti con FSGS sono ambigui.

3. L'inibitore della sintesi nucleotidica mizoribina 3,0-5,0 mg / kg è raccomandato per l'FSGS con una durata di 6-12 mesi. Sono stati avviati studi controllati sull'efficacia del micofenolato mofetile negli FSGS in bambini e adolescenti.

4. Secondo S. Mendoza, E. V. Waldo, le infusioni endovenose di metilprednisolone sono somministrate in dosi pulsate, combinate con la somministrazione orale di prednisolone e un agente citostatico (clorbutina, ciclofosfamide o ciclosporina).

Nella pratica del trattamento delle varianti di FSGS proteinuriche nei bambini e negli adolescenti, vengono utilizzati inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

Con la progressione dell'FSG in CRF, è indicata la dialisi e il trapianto di rene, la ricorrenza dell'FSGS nell'innesto avviene nel 15-55%.

La prognosi per la maggior parte dei pazienti con FSGS è scarsa. La presenza di sindrome nefrosica peggiora la prognosi dell'FSGS. La FSGS periferica è associata a una prognosi più favorevole.

Glomerulosclerosi segmentaria focale

La glomerulosclerosi segmentale focale dei reni (FSGS) è caratterizzata dalla sconfitta di alcuni glomeruli (da cui la focale), mentre nel glomerulo danneggiato solo alcuni anelli capillari sono coinvolti nel processo (da qui il segmento). La glomerulosclerosi segmentale focale (FSGS) è spesso manifestata clinicamente da sindrome nefrosica o grave proteinuria.

a) Classificazione. La glomerulosclerosi segmentale focale (FSGS) può essere:
- primario (FSGS idiopatico);
- combinato con altre condizioni, come l'HIV (nefropatia associata all'HIV), la dipendenza da eroina (nefropatia da eroina), l'anemia falciforme, l'obesità grave;
- processo sclerotico secondario nei risultati della glomerulonefrite focale con necrosi massiva (ad esempio, nefropatia IgA);
- una conseguenza dell'adattamento alla riduzione del tessuto renale in pazienti con malattia renale progressiva (ad esempio reflusso e nefropatia ipertensiva) o svilupparsi con agenesia unilaterale dei reni;
- una rara forma congenita di sindrome nefrosica causata da mutazioni nelle proteine ​​del diaframma a fessura, per esempio, podocina, a-actinina 4 e canale 6 del calcio recettore-dipendente (TRPC6).

La glomerulosclerosi focale segmentale idiopatica (FSGS), secondo molti studi retrospettivi, rappresenta il 10% dei casi di sindrome nefrosica nei bambini e il 35% negli adulti. La frequenza di FSGS (primaria e secondaria) è aumentata, e oggi negli Stati Uniti, la FSGS è la causa più comune di sindrome nefrosica negli adulti, specialmente tra gli ispanici e le persone con pelle scura.

Le manifestazioni cliniche della glomerulosclerosi segmentaria focale dei reni (FSGS) differiscono da quelle con cambiamenti minimi nella malattia. Quando FSGS:
(1) maggiore incidenza di ematuria, ridotta GFR e ipertensione;
(2) la proteinuria è spesso non selettiva;
(3) peggiore risposta alla terapia con corticosteroidi;
(4) progredisce verso la nefropatia cronica (almeno il 50% dei pazienti sviluppa malattia renale cronica allo stadio terminale entro 10 anni).

Glomerulosclerosi segmentaria focale (reazione PAS):
(A) A basso ingrandimento, la sclerosi segmentaria di uno dei tre glomeruli è visibile (a destra).
(B) Ad alto ingrandimento nei fuochi della sclerosi, vengono rilevati depositi di gocce ialine e di grasso (piccoli vacuoli).

b) Patogenesi. Al momento, non esiste un'unica risposta alla domanda: un FSGS idiopatico è un'unità indipendente nosologica o uno stadio di sviluppo della malattia con cambiamenti minimi? La degenerazione caratteristica e le lacrime focali dello strato epiteliale viscerale sono il risultato di cambiamenti diffusi nelle cellule epiteliali, tipici dei cambiamenti minimi nella malattia. Tale danno epiteliale è patognomonico per FSGS e può essere dovuto a una varietà di meccanismi, tra cui citochine circolanti e difetti geneticamente determinati nelle proteine ​​del diaframma a fessura. La sclerosi e la ialinosi sono causate dalla deposizione di proteine ​​plasmatiche nei fuochi di altissima permeabilità del diaframma a fessura e dell'accumulo di ECM. La ricorrenza della proteinuria in alcuni pazienti (a volte 24 ore dopo il trapianto di rene, seguita da una chiara transizione a FSGS) conferma che la causa del danno all'epitelio è un fattore circolante, possibilmente una citochina. Un fattore che causa proteinuria con una massa molecolare di 50 kDa, non appartenente alla classe Ig, è stato isolato dal siero del sangue di questi pazienti, ma non vi sono informazioni più accurate su questo fattore.

c) Morfologia. Quando la microscopia ottica ha rivelato lesioni segmentali focali che colpiscono solo un piccolo numero di glomeruli. Con una biopsia insufficiente, è difficile diagnosticare tali lesioni. All'inizio i glomeruli della zona juxtamedullary sono interessati, quindi i cambiamenti diventano generalizzati. Nei segmenti sclerosati, il collasso capillare collassa, l'accumulo di matrice e la deposizione segmentale di proteine ​​plasmatiche lungo la parete dei capillari. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

La microscopia elettronica rivela un livellamento diffuso di piccoli processi di podociti (nelle regioni sclerotiche e non sclerotiche del glomerulo). Quando ciò accade, si verifica il distacco focale delle cellule epiteliali e l'esposizione della membrana basale. Uno studio immunofluorescente nei foci della sclerosi e / o del mesangio può rivelare l'IgM e un componente del sistema di complemento C3. Oltre alla glomerulosclerosi segmentale focale, sono possibili ialinosi pronunciate e ispessimento delle pareti delle arteriole portatrici. Con il progredire della malattia, il numero di glomeruli sclerotici e l'area del danno aumentano. Nel tempo, questo porta alla sclerosi totale dei glomeruli con grave atrofia tubulare e fibrosi interstiziale.

La glomerulopatia di Collaptoide (una delle varianti morfologiche di FSGS) è caratterizzata da increspature dell'intero glomerulo in combinazione con vari tipi di FSGS o senza di essi. Tipici della glomerulopatia collassoide sono la proliferazione e l'ipertrofia delle cellule epiteliali glomerulari viscerali. Il danno può essere idiopatico, ma è più caratteristico della nefropatia associata all'HIV. In entrambi i casi, la glomerulopatia è accompagnata da un grave danno ai tubuli con formazione di microcisti. La prognosi per questo FSGS è estremamente sfavorevole.

Lo studio delle basi genetiche di alcune varianti di FSGS e altre cause della sindrome nefrosica ci ha permesso di ampliare la nostra comprensione della patogenesi della proteinuria e di sviluppare nuovi metodi per diagnosticare e predire il risultato in pazienti con FSGS. Il gene NPHS1, che si trova sul cromosoma 19q13 e codifica per la proteina della nefrina, è stato identificato per la prima volta. Alcune mutazioni del gene NPHS1 portano allo sviluppo della sindrome nefrosica congenita di tipo finlandese, manifestata dalla glomerulopatia, una malattia di minimo cambiamento, con pronunciato livellamento dei processi dei podociti. L'analisi del gene NPHS1 consente la diagnosi prenatale della sindrome nefrosica congenita.

Come risultato delle mutazioni del gene NPHS2, che si trova sul cromosoma 1q25-q31 e codifica per la sintesi della proteina di focina, localizzata nel diaframma a fessura, si sviluppa un FSGS autosomico recessivo. Mutazioni NPHS2 in

Il 30% dei casi è responsabile dello sviluppo della sindrome nefrosica resistente alla terapia con corticosteroidi nei bambini. I bambini malati di solito mostrano segni di FSGS.

Le mutazioni del gene che codifica per la proteina legante l'actina 4, causano lo sviluppo di un FSGS autosomico dominante, che si verifica inizialmente senza sintomi clinici marcati, ma può portare rapidamente all'insufficienza renale.

Glomerulopatia Collaptoide.
Rughe del glomerulo, restringimento del lume capillare, proliferazione e gonfiore dell'epitelio viscerale.
Modifiche simili si riscontrano nella nefropatia idiopatica e associata all'HIV usando il metodo di impregnazione dell'argento.

Mutazioni nel gene codificante per TRPC6 sono state trovate in alcuni semi-parenti adulti che hanno FSGS. TRPC6 è secreto da molte cellule, incl. podociti. Le mutazioni patogene interrompono la funzione dei podociti a causa di un aumento del calcio in queste cellule.

Tutte queste proteine ​​sono unite dal fatto che sono tutte situate nel diaframma a fessura e nel citoscheletro dei sottociti adiacenti. Le loro funzioni e meccanismi specifici di interazione non sono completamente compresi, ma è chiaro che l'integrità di ciascuno di essi è necessaria per garantire il normale funzionamento della barriera di filtrazione glomerulare.

Studi sul modello murino hanno stabilito il ruolo di un'altra proteina, la proteina associata al CD2 (CD2AP), che è raramente presente nell'uomo e può essere associata allo sviluppo della proteinuria. Fino alla individuazione di malattie genetiche patogenesi di alcuni casi di sindrome nefrosica idiopatica spiegato da altri fattori che portano alla rottura della permeabilità: interazioni tra cellule e tra cellule e matrice, in particolare quelli che sono mediati dalle integrine a3b1- e distroglikanami Limin. La violazione di queste interazioni può portare alla perdita di adesione del podocita al PMC.

Ablazione nefropatia - secondaria FSSS che sviluppa come complicazione e malattie glomerulari neglomerulyarnyh caratterizzati da diminuita massa tissutale funzionamento renale (specialmente a riflusso nefropatia e agenesia renale monolaterale) e può portare ad insufficienza renale e glomerulosclerosi. La patogenesi è stata esaminata in un articolo separato in precedenza.

d) segni clinici. Nell'FSGS idiopatico, la probabilità di regressione spontanea è bassa e la risposta dell'organismo alla terapia con corticosteroidi è variabile. In generale, la prognosi nei bambini è migliore rispetto agli adulti. La progressione dell'insufficienza renale avviene a velocità diverse. Nel 20% dei pazienti si osserva un decorso insolitamente rapido della malattia con proteinuria massiva incontrollata e sviluppo di insufficienza renale entro 2 anni. Dopo trapianto di rene, la recidiva si verifica nel 25-50% dei casi.

Glomerulosclerosi segmentaria focale

DEFINIZIONE, EZIOLOGIA E PATOGENESI

Focale segmentale glomerulosclerosi (FSGS [FSGS]) rappresenta un gruppo nefropatia, una caratteristica comune dei quali è podociti pregiudizio originali (il cosiddetto podotsitopatii) con glomerulosclerosi progressiva e matrice mesangiale accompagnato da un aumento. Le cause degli FSG primari sono sconosciute. FSGS secondaria sviluppa in risposta a fattori dannosi glomeruli come hyperfiltration (nefropatia di riflusso, ipertensione maligna, ridotta quantità di parenchima renale attiva, grave obesità, anemia falciforme), tossine esogene (eroina, pamidronato, meno inibitori IFN calcineurina, sirolimus), o infezione da HIV, meno probabile infezione da parvovirus B19, CMV o EBV.

QUADRO CLINICO E CORSO NATURALE

Più spesso gli uomini sono malati in giovane età. La manifestazione clinica più comune di FSGS è la proteinuria. Nel 75% dei casi, porta allo sviluppo della sindrome nefrosica (è la causa del 20-25% dei casi di sindrome nefrosica negli adulti), in altri casi la proteinuria rimane sub-nefrotica. La microembruria si verifica nel 30-50% e l'ematuria macroscopica nel 5-10% (a volte i primi sintomi della malattia). L'ipertensione si verifica nel 30% dei pazienti al momento della diagnosi. Non ci sono remissioni spontanee, la malattia progredisce con lo sviluppo dell'insufficienza renale.

Basato sul quadro istopatologico della biopsia renale.

Il trattamento dipende dalla durata della malattia e dalla gravità dei sintomi clinici, in particolare dalle dimensioni della perdita giornaliera di proteine ​​nelle urine.

1. Pazienti con proteinuria sub-nefrotica (≤3,5 g / die): utilizzare un ACE-inibitore / ARB; limitare l'assunzione di proteine ​​alimentari a 0,8 g / kg / peso corporeo / giorno. e sodio a 50-100 mmol / die.

2. Pazienti con proteinuria nefrosica (> 3,5 g / die): usare prednisone (prednisone) (dosaggio, come con GN, con modifiche minime). In caso di resistenza agli steroidi, il prednisone (prednisone) viene sospeso, riducendo la dose entro 6 settimane. In alcuni pazienti che hanno raggiunto la remissione spontanea o la remissione dopo il trattamento, la malattia si ripresenta. Le ricadute possono essere trattate con prednisone (prednisone) allo stesso modo della prima esacerbazione della sindrome nefrosica, se è possibile ottenere un'altra remissione completa. Frequenti recidive sono indicazioni per l'uso di farmaci alternativi (→ vedi sotto).

3. Nei pazienti con resistenza agli steroidi:

1) ciclosporina p / o 3-5 mg / kg / die, la remissione di solito avviene entro 2-3 mesi. dopo l'inizio del trattamento, in alcuni casi dopo 4-6 mesi. Dopo aver ottenuto la remissione completa o parziale, si raccomanda di utilizzare i farmaci per 12 mesi, con una riduzione della dose lenta (circa il 25% ogni 2 mesi). Se la remissione non viene osservata, interrompere il farmaco dopo 6 mesi. trattamento. Allo stesso tempo, usano il prednisone (prednisone) (0,15 mg / kg / die) per 4-6 mesi, quindi riducono la dose del farmaco e lo annullano entro 4-8 settimane; la ricorrenza della proteinuria durante la riduzione della dose indica dipendenza da ciclosporina.

2) tacrolimus p / o 0,1-0,2 mg / kg / giorno;

3) MMF p / o 1,0 g 2 volte al giorno. con desametasone 0,9 mg / kg (max 40 mg) per 2 giorni consecutivi a settimana (alternativa in caso di resistenza agli steroidi e incapacità di usare inibitori della calcineurina);

4) pazienti con FSG ricorrente in un rene trapiantato: plasmaferesi nel primo periodo della malattia.

4. Forma secondaria di FSSS: eliminare la causa usando un ACE-inibitore.

Cattivo, perché non si osservano remissioni spontanee. Nel 50% dei pazienti, l'insufficienza renale allo stadio terminale si sviluppa entro 10 anni dalla diagnosi.

Glomerulosclerosi segmentale focale (FSGS);

Sindrome nefrosica resistente agli steroidi

La NA resistente agli steroidi viene stabilita in assenza di remissione della proteinuria al termine del ciclo di induzione della PZ a 6 settimane (massimo 8 settimane) con ulteriori infusioni di metilprednisolone. NA resistente agli steroidi (SRNS) è un'indicazione diretta per la biopsia renale nei bambini (ricorda che negli adulti, una biopsia renale viene eseguita all'inizio della malattia). Le varianti morfologiche possono essere glomerulosclerosi segmentaria focale (FSGS) (più spesso nei bambini), nefropatia membranosa (MN) (più spesso negli adulti). Allo stesso tempo, la membrana proliferante GN (MPGN), la malattia da depositi densi (DUI) e altri GB possono essere la causa di NA.

Negli ultimi decenni c'è stato un aumento della frequenza delle FSGS in tutto il mondo.

Quadro morfologico. Caratterizzato dalla presenza di sclerosi (ialinosi) in alcuni cappi capillari in parti dei glomeruli. La presenza di anche un glomerulo con sclerosi segmentale fornisce una base per diagnosticare l'FSGS. All'inizio del cambiamento compaiono nei glomeruli juxtamedullary, quindi questo processo si diffonde attraverso lo strato corticale. Il glomerulo interessato si confonde spesso con la capsula di Bowman (sinechia). Quando EM vyvlyaetsya gambe focali podocyte fusione nel glomerulo sclerosi colpo, e nelle zone sclerosed podociti in GBM possono essere assenti (distacco dal GBM e podocita desquamazione loro lume tubulare). Il GBM, essendo "appiccicoso", aderisce ai loop capillari adiacenti o alla capsula di Bowman, il che spiega la formazione di sinechie e la solidificazione dei cappi capillari. Quando IHH c'è una deposizione di IgM e C3 nei siti sclerotici.

I cambiamenti nello spazio interstiziale tubulare corrispondono alla gravità delle lesioni glomerulari. Con FSGS prolungata o con le sue varianti gravi, atrofia tubulare, fibrosi interstiziale, infiltrati linfoistiocitici, cellule schiumose nei tubuli e nell'interstizio, riassorbimento delle gocce di proteina (ialina) nell'epitelio tubulare, ialinosi delle arteriole. Ci sono diverse opzioni per FSGS:

1) modulo non specificato (quando FSGS è difficile da attribuire ad una delle seguenti opzioni);

2) variante cellulare: si osserva multicellularità nei lobuli affetti associati alla proliferazione di cellule endoteliali, monociti e presenza di leucociti neutrofili. Inoltre, possono essere presenti ialine e / o fibrina. L'intera immagine è più caratteristica della GN proliferativa focale-segmentale;

3) realizzazione kollabiruyuschy: il crollo del loop glomerulare causa podociti proliferazione incontrollata, argento-metenamina da Jones, x100;

4) la variante apicale: la più favorevole lungo il percorso, la sclerosi segmentaria si trova sul polo tubulare del glomerulo. I singoli anelli del glomerulo prolabut nel tubulo;

5) variante perichilare: sclero- / ialinosi alla confluenza delle arteriole risultanti nel glomerulo con ialinosi parziale delle arteriole stesse. Caratterizzato da FSGS secondaria sullo sfondo di ipertensione arteriosa, obesità e diabete mellito;

6) Nefropatia da Clq: depositi C1q diffusi e globali nel mesangio con FSGS.

Fig. 7. Glomerulosclerosi segmentaria focale

Opzione A. Kollabiruyuschy: il crollo dei loop glomerulare (a destra) causati dalla proliferazione incontrollata di podociti (podociti), argento-metenamina secondo Jones, x100.